急诊心律失常处理省年会文稿演示课件

1、郑艳杰急诊心律失常处理省年会文稿演示心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。 心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同

2、。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中取决当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面， 即当前对患者危害较大的方面心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险对危及生命的心律失常：多考虑对

3、患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理终止心律失常 恶性室性心律失常，室上性心律失常，有明显症状可终止的心律失常改善症状 心

4、房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心功能不全的症状，但并非一定要转复心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。有关急诊室性心律失常处理的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗

5、和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南2011AHA房颤指南更新2008胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长QT间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识急性心动过速分类规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速规整窄QRS心动过速窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速： AVNRT AVRT心房

6、颤动心房扑动伴不规整传导房性心动过速伴不规整传导不规整窄QRS心动过速宽QRS心动过速规整： 1、 室性心动过速 2、 室上性心动过速伴差传或束支传导 阻滞或旁路前传不规整： 1、多行室速（包括扭转性室速） 2、 房颤伴差传，预激，束支传导阻滞急性心动过速的诊断处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速窦性心动过速概述任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的

7、P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率强行减低窦性心动过速到所谓“正常范围”或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。室上性心动过速的处理迷走神经刺激：

8、发作早期第一治疗措施，使用越早效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药阵发性室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5

9、mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速快速型心房颤动心电图特征： P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340600次/min； 心室律绝对不规则，快慢不一。P波消失、心室律绝对不规则，快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。心房颤动的分类初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysma

10、l）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以转回窦律，准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤心房颤动急性发作期的治疗目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状急性心房颤

11、动的血栓栓塞预防心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次： 0.1ml/10kg体重 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml除发作小于48小时，CHARD2评分2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg地尔硫卓

12、：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心房颤动急性复律的指征伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血

13、压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重0.12S；心室频率为140200次min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。室性心动过速(PVT)诊断在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑.通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动

14、过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。血流动力学稳定的宽QRS心动过速心电图和食管心电图室房分离宽QRS心动过速诊断的常见误区 医师在对宽QRS心动过速诊断VT的仅为32 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上 心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速 根据血流动力学情况做出臆测诊断 血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 室速经过药物处理的血流动力学可以变为稳定非持续性室性心动过速定义：室速持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。伴器质性心脏病的持续性

15、单形性室性心动过速的治疗1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素2、有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律，使用镇静剂,电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）3、血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速多形性室性心动过速常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别

16、有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 心电图特点： 室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室早诱发。若伴有QT间期延长的多形性室速特称尖端扭转型室速(TdP)， TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。临床特点： 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，可反复发作，易致昏厥，猝死。多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)QTc=0.74Tdp持续发作 特征 心室率

17、200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、短长短特点；诊断：扭转性室速。间歇依赖现象（短-长-短周期）长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发TdpT波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。QT延长的原因先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种

18、以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 Tdp危险因素：疾病1、心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰2、心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇3、代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），4、其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，感染性疾病和肿瘤等可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星

19、奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔l Israpidine 尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ激素善得定 Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌

20、利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛扭转性室速的处理停用以一切可引起QT延长药物：病史，医嘱穷追不舍血钾维持到4.5-5.0。静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）。等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌。多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT=400ms多形

21、性室速不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天。 先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性

22、室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂多形性室性心动过速处理流程急性心动过速的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心

23、律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。预激伴房颤无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时： 心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快异位心动过速处理流程图异位心动过速电复律不稳定稳定是（宽）否（窄）是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行

24、性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？心脏骤停包括以下四种心律失常： 无脉搏室速 心室扑动、颤动 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。心室扑动(VF)心电图特点：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别室速QRS与T波分开，波间有等电位线。是临床上

25、最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时、可使患者在短时间内死亡。无QRS-T波群、频率多在250次/分大振幅波动。诊断：心室扑动心电图特征QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动（Vf)无QRST波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动心脏骤停的抢救启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的

26、影响2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为QT延长扭转性室速，考虑使用镁剂。胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要

27、目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果室性心动过速/心室颤动风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 。室性心动过速/心室颤动风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。电风暴时静脉胺碘酮