心律失常和认知功能指南课件

1、心律失常和认知功能专家共识概述欧洲心律协会（EHRA）于3.18发布由欧洲心律协会、美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉美心律学会（LAHRS）联合制定第一份关于心律失常和认知功能的专家共识声明主要关注房颤患者的认知障碍评估和预防，也对室上速等其他心律失常、心脏骤停、导管消融、电生理检查和心脏植入式电子设备对认知功能的影响进行了论述。目前证据的排序及推荐水平正越来越复杂实用性变弱与传统相反，本共识选择更简单、实用的方式进行排序彩色心脏内容认知功能下降：术语和流行病学认知功能的评价方法影像的作用房颤和认知功能 房颤伴卒中，认知功能 房颤伴无症状卒中，认知功能 房颤不伴卒中，认知

2、功能 房颤患者认知功能评估 房颤患者认知障碍预防其他心律失常和认知功能（室上速、心脏骤停、心脏植入式电子设备、导管消融、电生理检查）一、认知功能下降：术语和流行病学术语认知下降：标准化认知测试分数（词语延迟回忆、数字符号替代测试、词语流畅性）随时间变化程度超过正常衰老水平MCI：正常衰老和痴呆之间的一种中间状态（客观认知功能障碍，不影响日常生活能力）痴呆：至少2个认知领域的下降，严重影响日常生活分型：MCI遗忘型/非遗忘型，单领域/多领域 痴呆AD、VD、DLB、FTD、其他痴呆流行病学60岁老年人痴呆患病率5%-7%2010年3560万痴呆患者，每20年翻一番，2030年6570万，2050

3、年1.114亿大部分痴呆患者在低收入或中等收入国家（2010-58%，2030-63%，2050-71%）痴呆是一个迅速发展的全球公共健康问题，老龄化进一步加重社会负担二、认知功能的评价微小的认知功能下降很难被发现压力、年龄高级皮层功能：注意、定向、记忆、语言、执行病人、家属、临床检查、认知测试该共识对测评工具的选择没有推荐首选工具，建议根据不同需求、熟悉程度、可行性等因素选取合适工具标准化测评工具不能作为诊断工具，应结合病史、影像等其他信息综合分析做出诊断。三、影像的作用脑成像技术痴呆类型，特别是VD判断一项痴呆患者的尸检研究发现，25%患者存在血管疾病，其中接近一半患者为纯血管病血管认知障

4、碍的三个主要原因：大血管卒中，小血管病，微出血？MRI具有较高特异性、敏感性磁共振作为潜在预测认知功能受损的指标： 大血管疾病大的或双侧梗死关键部位梗死如海马、丘脑、内侧颞叶、额叶小血管疾病腔梗、白质高信号（白质疏松）、出血淀粉样血管病脑叶微出血全脑萎缩/内侧颞叶萎缩AD，但是皮层下梗死可以导致与其连接的额叶、颞叶灰质萎缩，皮层厚度变薄四、房颤和认知功能 房颤伴卒中伴/不伴卒中，房颤是认知障碍和痴呆的危险因素横断面-前瞻性研究证实伴有卒中的AF受试者患有痴呆或认知障碍的相对危险度为2.43/2.7阵发AF/持续AF对认知功能影响的差异样本量小、效力差、存在偏倚（节律控制、医生对病人管理）结果不

5、一致：持续AF认知功能更差？两者无差异？尚需大样本、纵向研究房颤管理对痴呆的预防作用目前没有个体化房颤管理对预防痴呆的随机化研究弗雷明汉心脏研究发现近30年房颤患者的痴呆风险逐年下降 1.新型抗凝药物、危险因素的控制 2.预防卒中全身抗凝-预防卒中的基石新型口服抗凝剂 vs 华法林有卒中病史的AF患者再发卒中风险显著增加，如无禁忌，应抗凝治疗最新研究发现，与华法林相比，有卒中或TIA病史的AF患者接受新型口服抗凝药，显著降低卒中、全身栓塞、出血性卒中、颅内出血风险四、房颤和认知功能 房颤伴无症状卒中房颤患者发生认知障碍和痴呆的风险较高，即使是在没有卒中的情况下。此外，房颤患者发生无症状脑卒中的

6、风险是无房颤人群的2倍，这也会导致脑损伤和认知损伤。AF患者无症状脑卒中微栓子小的界限清楚病灶，成簇，多发生于额叶VD多表现为执行功能障碍，与额叶环路受损相关：额叶皮层、基底节、丘脑“无症状” ：无语言、运动障碍，不引起急性局灶神经缺损 认知障碍无卒中AF患者进行12年MRI检查发现，出现认知障碍AF患者大多存在无症状脑卒中目前缺乏无症状脑卒中抗凝治疗与认知障碍风险的证据一项研究发现华法林治疗与痴呆风险的相关性呈U型，即过高或过低华法林均增加痴呆风险微出血，无症状脑卒中对低或高风险卒中AF患者延缓华法林应用也会增加痴呆风险较华法林，NOACs更低脑内出血、微出血风险、更低的脑出血死亡率，相似的

7、预防栓塞作用，更低的变异性更有益于对认知障碍的防护四、房颤和认知功能 房颤不伴卒中纵向研究发现AF不伴卒中患者，也较正常人更易患痴呆一项meta分析纳入8个前瞻性研究、77668受试者，随访8年，6.5%受试者发展为痴呆，AF较非AF受试者痴呆风险高1.42倍一项纵向研究纳入5150无脑卒中受试者，AF发生率11%，较正常节律受试者，表现为认知功能下降更显著较70岁以上受试者，年轻AF痴呆的风险更高AF与认知障碍相关的机制鉴于房颤和卒中的关系，血管性痴呆是认知障碍的常见原因，包括多发梗死AD，房颤是AD的危险因素错误折叠的心房利钠肽可导致老年AF患者心房中发生淀粉样物质沉积AF患者氧化应激、炎

8、症、内皮功能障碍的标志物升高因此，AF可能为痴呆/认知障碍提供了一个特定环境，比如，海马是脑灌注最敏感的结构之一，由于不规则的R-R间期，异常或快速的心率以及房颤导致的血压下降，AF患者表现为海马萎缩AF表现脑总体体积缩小，脑血流减少，脑灌注差四、房颤和认知功能 房颤患者认知评估虽然逐渐意识到AF与认知障碍的关系，但AF临床指南没有认知功能评估的内容MMSE、MOCA最常用GPCOG、IQCODE提供额外信息，评估随时间变化病人的表现变化（照料者评价）四、房颤和认知功能 房颤患者认知障碍预防AF导致认知障碍的具体机制尚不明确AF与认知障碍具有共同的危险因素（年龄、吸烟、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、体育活动、血管病，炎症，心衰），控制危险因素房颤患者可以通过口服抗凝药物来降低痴呆风险。有充分的证据表明，抗凝治疗