子宫颈腺癌的诊断误区与对策课件

1、子宫颈腺癌的诊断误区与对策倪观太皖南医学院第一附属医院弋矶山医院病史、体征及B超 41岁女性，因“白带增多8+月”于2017年2月入院。2016年6月开始出现白带多，粘液样，无异味、不痒，偶有同房出血。月经正常。 2-0-2-2，2001年、2009年先后2次剖宫产 妇检：宫颈呈桶装增粗，前壁明显，颈管口开向后穹窿，表面中度糜烂，触血+；宫体常大；三合诊双侧主骶韧带弹性好 B超（2017.1）：宫颈管内6328mm团块状强回声，宫腔少许积液，宫颈实质性占位（肌瘤可能）辅助检查（入院前） 宫颈癌筛查（2016.11） TCT- HPV- 肿瘤标记物（2017.2） 阴道镜（2017.2）辅助检查

2、（入院后） 盆腔MRI 阴道镜检查术前确诊的病理 第一次阴道镜下宫颈及宫颈管活检 颈管搔刮 第二次阴道镜下Leep锥切诊断、手术及术后病理 诊断宫颈腺癌B期 手术（2017.2.18） 广泛性全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 术后病理误区1：宫颈腺癌的流行病学 发病率迅速上升腺癌腺鳞癌鳞癌United States Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) 9-registries public use data误区1：宫颈腺癌的流行病学 发病率迅速上升WHO/ICO information on centre on human pa

3、pillomavirus virus and cervical cancer;2010宫颈腺癌/宫颈癌（%）欧洲5.530.0美洲7.523.9大洋洲8.323.2亚洲2.822.6非洲1.814.0误区1：宫颈腺癌的流行病学 94%宫颈腺癌与hr-HPV感染有关，主要HPV16、18和45型，18最多HPV16，18，45其他高危型HPV31，32发病中位年龄42，43，445664，59 发病率上升的原因 筛查漏诊 不易获取材料（3/4） 诊断标准不明（1/4） HPV DNA拷贝数低 性生活方式的转变，HPV感染率整体增高 口服避孕药、促生殖药物、无孕激素拮抗的雌激素等使用误区2：宫颈腺

4、癌的筛查细胞学检查宫颈癌筛查首要手段目标筛查人群：35-64岁；3年1次单独细胞学筛查； 5年1次结合HPV的联合筛查宫颈腺癌及癌前病变中细胞学异常比例仅30%不典型腺细胞（AGC）-转诊阴道镜宫颈管取材，必要时子宫内膜活检无具体指定（AGC-NOS）、来源于内膜（AGC-EM）、来源于颈管内膜（AGC-EC）、倾向于瘤变（AGC-N） 9%-38%明确癌前病变及癌 3%-17%浸润癌 原位腺癌（AIS） 腺癌 误区2：宫颈腺癌的筛查- HPV检查 宫颈腺癌中HPV18+达50%，HPV16+占30% HPV16、18阳性直接转阴道镜其他hr-HPV阳性细胞学检查转诊阴道镜或1年后复查（201

5、5年美国ASC-CP/美国妇科肿瘤协会宫颈癌筛查过渡期指南） HPV阴性预测值的价值高于细胞学阴性预测值误区2：宫颈腺癌的筛查- HPV检查 宫颈腺癌中HPV18+达50%，HPV16+占30%对AGC女性，不推荐反馈性HPV监测，不提倡依据HPV改变转诊阴道镜的策略 如转诊阴道镜检查未检出HSIL，则HPV检查协助分流：阴性则子宫内膜病变风险高。 阳性：6个月重复细胞学和HPV监测 阴性：12个月重复细胞学 复查后HPV阳性或细胞学异常转阴道镜 如HPV状态不详，则6个月重复细胞学连续4次阴性方可转常规筛查 误区3：宫颈原位腺癌 发病率逐渐增高：美国白人，1970-1990，发病率增长6倍

6、患者年轻：峰龄为35-39ys 危险性大：超过50%患者同时伴有HSIL或浸润性癌 检出率低：大多无症状，偶有不正常阴道流血，筛检率仅1/10 HSIL : 鳞癌 = 5：1 AIS : 腺癌 = 1：3 鳞癌：腺癌 = 5：1 HISL : AIS = 20：1误区4：宫颈腺癌的诊断 阴道镜检查： 不能作为宫颈腺癌的初筛方法，只是初筛异常的进一步检查手段 明确腺上皮异常来源于子宫内膜先排除子宫内膜病变，其他均转诊阴道镜 对腺上皮异常病灶诊断敏感度差，点活检帮助较小误区4：宫颈腺癌的诊断 宫颈管搔刮：对腺上皮异常的检出率贡献有争议 ASCCP：提高检出率，对40岁以上女性更有价值。 BSCCP

7、：盲目搔刮对诊断帮助有限 国内多家中心：对于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的处理流程来说是必要的误区4：宫颈腺癌的诊断 宫颈锥切术： 早期宫颈腺癌及癌前病变缺乏特异性临床表现，病灶小且隐匿于颈管，如初始处理即阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据的AGC-N及AIS者，推荐锥切 诊断性锥切 反复细胞学检查腺细胞异常或HSIL，以及有明显阴道排液、桶装宫颈，如阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据，诊断性锥切不失为一个补充误区5：病理 宫颈原位腺癌假阴性判读结果的研究17 美国赵澄泉教授领导CAP细胞病理委员会的一个14人研究小组，对2011年至2015年间CAP宫颈细胞学教育项目（PAP-E

8、du）中11337例最终为AIS的宫颈细胞学判读结果进行了回顾，分析了AIS的假阴性判读结果及相关因素，研究文章“False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program” 在Arch Pathol Lab Med于2017年3月16号提前线上发表Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, F

9、an F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists. Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 16 宫颈原位腺癌假阴性判读结果的研究18Zhao C, Crothers BA, Tabatabai ZL, Li

10、Z, Ghofrani M, Souers RJ, Husain M, Fan F, Shen R, Ocal IT, Booth CN, Goodrich K, Russell D, Davey DD, Committee CO.False-Negative Interpretation of Adenocarcinoma In Situ in the College of American Pathologists Gynecologic PAP Education Program. Arch Pathol Lab Med. 2017 Mar 1619宫颈原位腺癌假阴性判读结果的研究误区5

11、：病理 一张切片，三个结果：20高分化腺癌？微偏腺癌？避孕药反应？误区5：病理偏微腺癌的陷阱212012.3.26 TCT成片柱状上皮细胞，未见异形，炎症2012.10.11 活检残端慢性炎2012.12.26 TCT大量炎性细胞2012.12.31 活检慢性宫颈炎、慢性平滑肌炎2015.3.20 死 亡误区5：病理偏微腺癌的陷阱22宫颈腺癌的病理类型普通型宫颈内膜腺癌90%hr-HPV相关宫颈内膜腺癌，普通型粘液腺癌，非特指型粘液腺癌，肠型绒毛状管状腺和神经内分泌混合性癌部分hr-HPV相关子宫内膜样透明细胞癌浆液性癌非hr-HPV相关粘液腺癌，胃型（微偏）中肾管癌浸润性宫颈腺癌2014WH

12、O浸润性宫颈腺癌-2014WHO分类WHO分类病因预后普通型宫颈内膜腺癌hr-HPV粘液腺癌 非特指型和伴印戒细胞者，hr-HPV 肠型和伴印戒细胞者，hr-HPV 胃型P-J综合症（分化极好者=原“微偏”）差（1/2普通型OS）绒毛状管状hr-HPV非常好内膜样绝大部分hr-HPV，个别内膜异位透明细胞癌绝大部分hr-HPV，个别DES（平均19ys）浆液性癌年轻患者hr-HPV，老年患者p53突变中肾管癌中神官残件腺癌及神经内分泌癌混合瘤hr-HPV极高度恶性对策1：阴道镜检查指征 细胞学：HSIL、ASC-H、AGC 细胞学ASCUS/LSIL伴HPV+ 持续HPV阳性1年 HPV16/18+ 治疗后细胞学异常/HPV+ 病史或临床体征可疑对策2：临床医师-提高认识 病史-阴道排液 体检-宫颈形态、转化区对策2：临床医师-报告准确度判断TC