寄生性子宫肌瘤临床分析

1、PAGE PAGE 5寄生性子宫肌瘤临床分析庞淑芹 武警北京消防局医院 北京 100035摘 要 目的：探讨寄生性子宫肌瘤的病因、临床表现和治疗。方法：结合我院2例寄生性子宫肌瘤，回顾分析国内外报道寄生性子宫肌瘤的临床表现、病理、诊断、治疗和预后。结果：寄生性子宫肌瘤是一种特殊生长方式的肌瘤，其生物学行为与子宫肌瘤相似，但其特殊生长位置和缺乏特异性检查手段，术前误诊率100%。手术治疗效果好，预后好。结论：寄生性子宫肌瘤是一种罕见的良性平滑肌瘤，术前诊断困难，手术是最佳治疗方法。关键词 寄生性子宫肌瘤 诊断 治疗寄生性子宫肌瘤于1953年由Brody首次报道命名，迄今文献报道不足50例。寄生性

2、子宫肌瘤是子宫肌瘤的一种罕见生长方式，因其特殊的生长位置和多变的生长方式，临床诊断困难。因为病例少见，目前缺乏系统的论述。本文报道我院诊治的2例患者，并复习国内外报道病例，探讨出诊疗经验。1 临床资料病历1：患者53岁，已婚，孕4产1，因“间断腹痛4年，加重伴月伴腹长胀、尿频”，于2007年11月5 日入院。平素月经规律、无通经，月经量中，绝经一年无阴道流血，既往无特殊。4年前患者突发下腹痛，外院就疹B超提示因子子宫肌瘤，最大者直径2.4cm，未予治疗腹痛自行缓解，此后间断腹痛。月经正常，1年前自然绝经，无异常出血。近一个月来腹痛加重伴腹胀，尿频8-10次/d，无尿痛，无发炎，大便正常。B超提

3、示子宫右上方囊实性包块。入院查体：一般情况好，生命体征正常，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。妇检：子宫饱满，质中，无压痛，活动欠佳；子宫右上方可触及直径10cm囊实性包块，表面光滑，活动可，有压痛。辅助检查：血常规、尿常规结果正常，血清CEA、AFP、CA199正常，CA125 39.16U/ml；B超提示子宫增大，多发性肌瘤，最大1.6cm1.3cm，右附件区边界清不均匀等回声团，8.4cm6.5cm，血流信号丰富，RI=0.35；CT结果提示子宫稍大，右前方见不规则囊实性包块，右卵巢囊腺瘤可能，增强后实性部分显强化，与子宫界限不清，膀胱后壁受压，考虑

4、卵巢恶性肿瘤可能性极大。胸部平片、胃镜检查正常。病历2：患者40岁，已婚，孕2产1，因“腹围渐增大1年”于2006年11月入院。平素月经规则、无通经，月经量中，既往无特殊。近1年来自觉腹围渐增大，偶有下腹隐痛，月经正常，门诊B超提示盆腹腔巨大实性包块。食欲二便正常。入院查体：一般情况好，生命体征正常，心肺无异常，腹部可触及巨大实性包块，上界达脐上两指，左界达腋前线，右界达腹正中线旁2cm，无压痛、反跳痛，表面光滑，活动欠佳。妇检：子宫常大，质中，无压痛，活动欠佳；子宫左前方可触及直径20cm实性包块，表面光滑，不活动、无压痛；右附件区未触及明显异常。辅助检查：术前常规检查结果正常，血清CEA、

5、AFP、CA199、CA125正常；B超提示子宫正常大小，子宫左前方有边界清、不均匀等回声团，25cm20cm15cm血流信号丰富；CT结果提示子宫正常，左前方见不规则囊实性包块，增强后实性部分明显强化，与子宫界限不清，考虑卵巢恶性肿瘤可能性大。胸部平片、胃镜检查正常。2 诊疗经过2例患者术前均诊断为盆腔包块性质待查，卵巢癌可能。拟行剖腹探查术，根据术中所见和冰冻结果，若为卵巢癌则行肿瘤细胞减灭术。病历1：术中见双侧附件无异常，子宫稍大，多个浆膜下小肌瘤，子宫前方直径10cm实性包块，表面光滑，有0.5cm蒂与子宫前壁相连，1cm蒂与腹前壁相连，切除包块剖视子宫肌瘤，两个蒂内均有血管，术中送冰

6、冻提示：平滑肌瘤，行全子宫加双附件切除术。术后病历诊断：（1）切除包块为平滑肌瘤伴水肿；（2）宫体多发性平滑肌瘤，附件未见异常。术后7d痊愈出院，出院诊断：（1）多发性子宫平滑肌瘤；（2）寄生性子宫平滑肌瘤。定期随访至今无异常。病历2：术中见子宫双附件正常，子宫左前方有一直径0.5cm蒂与巨大包块相连，包块25cm20cm15cm大小，表面光滑，标本剖视似子宫肌瘤，由3个粗细不等的蒂与大网膜相连，蒂内均见血管。切除包块送冰冻提示：平滑肌瘤。探查盆腹腔未见其它异常。向家属交待病情，要求保留子宫附件，行单纯包块切除术。术后病理：平滑肌瘤，生长活跃，核分裂01个/10HP，部分区域出血囊性变；免疫组

7、化：SMA(+)，NF(-)，S-100(局灶+)，Vim(弱+)，CD117(-)，CD34(-)。出院诊断：寄生性子宫平滑肌瘤。定期随访无异常。3 讨论3.1定义和病因子宫平滑肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，多见于3050岁女性，绝经期前妇女的发病率为20%60%。子宫平滑肌瘤是雌激素依赖型肿瘤，怀孕期间可增大，绝经后可变小、发生钙化。典型子宫平滑肌瘤根据发生部位分为黏膜下、肌壁间和浆膜下肿瘤，也可发生在宫颈部位，其它生长方式少见，如寄生性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病、播散性腹膜平滑肌瘤病和良性转移性平滑肌瘤等，这些肿瘤在病理组织学上类似子宫平滑肌瘤，呈良性；但其不典型位置和侵袭性生长方式常导致

8、诊断困难1。寄生性子宫肌瘤由Brody2于1953年首先报道，指少见的带翟浆膜下子宫肌瘤，由于某些原因部分或完全脱离于子宫并获得其它来源血供（如大网膜，肠系膜等）的肌瘤。寄生性子宫肌瘤多发生在绝经期前，也可发生在绝经后；行为学类似子宫平滑肌瘤，切除后可复发；药物性停经治疗可使瘤体缩小3。 近年来由于腹腔镜手术的迅速发展，关于腔镜子宫肌瘤剔除或子宫全切术后继发的寄生性平滑肌瘤时有报道，可称为医源性寄生性子宫肌瘤。这类患者在前次手术中使用了组织粉碎机，未取出的肌瘤碎片可能种植于腹膜、大网膜、肠系膜等，并从这些器官获得血供继续生长。3.2临床表现大多数此类患者早期无明显症状，于查体触及腹腔实性包块时

9、发现，部分有压迫症状，如压迫输卵管、膀胱等引起输尿管肾盂积水、尿频，压迫肠管引起不全肠梗阻等；生长迅速或变性可有腹痛，个别坏死严重可出现急腹症症状，罕见者有CA125异常增高和假梅格征。医源性寄生性子宫肌瘤临床表现与此相似，文献报道发生在术后8个月-6年不等。寄生性子宫肌瘤患者CA125一般正常或轻度增高，Ghamande5曾报道1例寄生性子宫肌瘤（孕18周大）CA125高达1539U/ml，切除肌瘤术后1个月CA125降至正常。Kebapci报道1例 38岁患者出现假梅格征，大量胸腹水，术中证实为寄生性子宫肌瘤，血供来源于子宫和大网膜，切除子宫和肌瘤后6个月症状消失。迄今国内外文献报道寄生性

10、子宫肌瘤病例总数不足50例（国内更少一些），多为单纯外源血供，生长速度缓慢；少数肿瘤有子宫和其它脏器的双重供血，生长速度快。本文报到2例均为双重血供，生长速度快、病程较短，瘤体较大并伴有不同程度的变性。影像血检查中超声和CT检查检出率很低，误诊为恶性肿瘤；阴式超声对断包块与宫卵巢的关系优于腹部超声。本文2例均误诊为卵巢恶性肿瘤。Fasih认为MRI优于超声和CT检查，典型平滑肌瘤T1呈低到中信号，T2呈低信号；变性和坏死时T2为高信号，玻璃样变时呈特异得鹅卵石征，生长迅速导致梗死时呈高信号。3.3 诊断由于寄生性子宫肌瘤位置特殊，影像学上很难与卵巢间质瘤，消化道间质瘤、平衡机肉瘤、其它肿瘤的转

11、异灶、淋巴结病等区别，因术前诊断极为困难，误诊率几乎100%4-7。B超引导下组织活检有助与术前诊断，为手术方式的确定提供依据。对于有过腹腔镜手术史者，尤其是使用组织粉碎应提高警惕医源性寄生性子宫肌瘤可能。同时要与腹腔播散性平衡机瘤病相鉴别。3.4 治疗、预后和预防寄生性子宫肌瘤是良性平滑肌瘤，生物学行为与子宫肌瘤相似，治疗的目的是缓解症状，解除相关器官的压迫症状。手术是首选方式，手术的方式的选择取决与患者的年龄、生育的要求、术中冰冻、盆腔其它脏器情况、肌瘤与其他脏器的关系。有生育要求，子宫附件未见明显者可单纯切除肌瘤。寄生性子宫肌瘤预后良好；但术后有可能复发，因此要定期随访，随访期限同子宫肌

12、瘤。对于腹腔镜下子宫肌瘤手术的患者手术过程中仔细操作，防止组织碎片散落于腹腔，术后用大量生理盐水冲洗并吸尽，防止医源性寄生性子宫肌瘤发生，术后应常规随访至绝经，以利于早期发现。参考文献：1 Cohen DT,Oliva E ,Hahn PF,et al.Uterine smooth-muscle tumors with unusual growth patterns: imaging with pathologic correlation J Roentgenol,2007,188(1):246-255.2 Brody S.Parasitic fibroid J.AM J Obstet Gyn

13、ecol,1953,65(6):1354-1356.3 Wilkinson N Rollason TP,Recent advances in the pathology of smooth muscle tumors of the uterus J.Histopathology,2001,39(4):331-341.4 Takeda A Mori M, Sakai K ,et al.Parasitic peritoneal leiomyomatosis diagnosed 6 years after laparoscopic myomectomy with electric tissue morcellation:Report of a case and review of the literature J.Minim Invasive Gynecol,2007,14(6):770-775.5 朱盈，王丽芝，邵敬於.寄生于大网膜的游离性子宫肌瘤蒂扭转1例保管J.新医学，2005，36（6）：538.6 张宗斌，梁杜富，林国成