PiCCO2在EICU中的应用课件

1、PiCCO2在EICU中的应用急诊医学部 EICU 裴辉内 容原理背景1PiCCO2数据观测临床意义23PiCCO2操作及护理注意事项4郑州大学第一附属医院EICUPiCCO2临床应用操作步骤什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺郑州大学第一附属医院EICU心率前负荷 收缩力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素郑

2、州大学第一附属医院EICUStarling曲线与血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV血流动力学检测的意义定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗必须综合评价郑州大学第一附属医院EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU血流动力学检测的分类体循环监测参数 HR,BP,CVP,CO,SVR肺循环监测参数 PAP,PAWP,PVR氧动力监测参数 DO2,VO2氧代谢监测参数 Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2郑州大学第

3、一附属医院EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU血流动力学检测的分类反映全身灌注的指标 DO2,VO2 ,Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2反映器官灌注的指标 意识状态，末梢温度，尿量，心肌酶，转氨酶，胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等； 消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压郑州大学第一附属医院EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU背景 血流动力学监测:有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准)微创- PiCCO (现阶段经典)无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒) 郑州大学第一附属医院EICU PAC热稀释Stewart-Hami

4、lton PiCCO2技术 FloTrac脉搏轮廓分析不经肺热稀释监测：心排量 压力相关参数导管放置：过右心风险性：高影响因素：呼吸周期 动脉顺应性 腹腔内高压经肺热稀释监测：心排量 容量相关参数导管放置：股动脉，腋动脉风险性：较小影响因素：不受外界影响脉搏轮廓分析经肺热稀释方法所得CO校准无需其他来源CO对脉搏轮廓进行校准导管放置：连接桡动脉导管受外界影响大，精准度不高郑州大学第一附属医院EICU背景 Left heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATH arterial thermo-diluti

5、on cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD (PiCCO2)Pulmonary Artery TD (PAC)这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！经肺VS.肺动脉热稀释郑州大学第一附属医院EICUTb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction co

6、nstant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得Tb x dt(Tb - Ti) x Vi x K TbInjectiontD=COTD a热稀释方法所得心输出量的计算郑州大学第一附属医院EICUPiCCO2PAC监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无郑州大学第一附属

7、医院EICUSwan-Ganz导管PiCCOpulse indicator continous cardiac output16PICCO原理PiCCO其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO, 通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量 ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指数 ( PVPI )、全心舒张末期容积( GEDV )、每搏量变异( SVV )、脉压变异( PPV )、全心射血分数( GEF )、心脏功能指数( CI )、外周血管阻力( SVR)等。郑州大学第一附属医院EICU右

8、心中心静脉注射肺PiCCO导管如插在股动脉内左心经肺热稀释技术郑州大学第一附属医院EICU经肺热稀释在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好 s010203040500,00,20,40,6C-DT注射热稀释测量曲线Tb = 血流温度Ti = 注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数郑州大学第一附属医院EICU动脉脉搏轮廓分析压力曲线下面积压力曲线型状PiCCO = cal HR

9、SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt动脉顺应性参数心率与病人有关的校正因子 t sP mm Hg郑州大学第一附属医院EICUPiCCO原理热稀释导管测量心输出量的异同静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz热稀释 测量位置 PiCCO动脉热稀释测量位置郑州大学第一附属医院EICUPiCCO原理只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量郑州大学第一附属医院EICU内 容原理背景1PiCCO2数据观测临床意义23PiCCO2

10、操作及护理注意事项4郑州大学第一附属医院EICU临床应用可操作性PiCCO参数分析及应用 容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI后负荷 外周血管阻力 SVR郑州大学第一附属医院EICU一、前负荷参数灌注压中心静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWP容量的前负荷参数全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume胸腔内血容量

11、 ITBV = Intrathoracic Blood Volume容量反映值每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variation郑州大学第一附属医院EICU 裴 辉1、Global Enddiastolic Volume （全心舒张末期容积，GEDV）GEDI = GEDV / M，是非连续指标不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响正常值：680800 mL/m2郑州大学第一附属医院EICU全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量郑州大学第一附属医院EICU2、Intrathoracic

12、 Blood Volume（胸腔内血容量，ITBV ）ITBV =GEDV + PBV，是非连续指标通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量ITBV 和 GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响郑州大学第一附属医院EICU3、Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：10%郑州大学第一附属医院

13、EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU4、 Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin郑州大学第一附属医院EICUSVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，郑州大学第一附属医院EICU二、心肌收缩力参数心输出量（CO）连续心输出量（CCO）心指数（CI）连续心指数（CCI）每搏量（

14、SV）每搏量指数（SVI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）左心室收缩力指数（dPmax）郑州大学第一附属医院EICU1、Cardiac output（心输出量，CO）和Cardiac output index（心指数，CI）CO： SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标CCO：持续心输出量CI： CO / M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标， 正常值3.05.0 L/min/m2PCCI：脉搏持续心指数郑州大学第一附属医院EICU2、Cardiac function index（心功能指数，CFI）和Global ejection fraction（全心射血分数，GE

15、F）CFI = CI / GEDVI评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效正常值：4.5-6.5/minGEF也是评估全心收缩 功能的指标正常值：25-35%郑州大学第一附属医院EICU三、肺循环参数血管外肺水 EVLW = Extravascular Lung Water肺毛细血管通透性指数 PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index 郑州大学第一附属医院EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU郑州大学第一附属医院EICUExtravascular Lung Water (EVLW) is the amount of

16、water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.* not available in USA1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）正常值： 3-7 ml/KgExtravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW = Extravascular Lung

17、WaterBody circulation分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能提示注意液体分子量和输液量郑州大学第一附属医院EICU2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）PVPI= EVLW / PBV用于鉴别肺水肿的种类正常值：1.0-3.0郑州大学第一附属医院EICUPBV肺血容量PBVEVLW*EVLW血管外肺水PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVEVL

18、W*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类郑州大学第一附属医院EICUEVLWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?郑州大学第一附属医院EICU四、后负荷参数系统血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance反映后负荷的连续性指标正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2郑州大学第一附属医院EICU郑州大学第一附属医院EICU急性循环衰竭 低血压低心排VasoplegiaInade

19、quatepreloadDepressedcontractility补液GEDV SVV 强心药物CFI 血管加压素SVRI 血管麻痹前负荷不足心肌收缩力降低休 克PiCCO血流动力/容量管理决策树郑州大学第一附属医院EICU 裴 辉郑州大学第一附属医院EICU内 容原理背景1PiCCO2数据观测临床意义23PiCCO2操作及护理注意事项4郑州大学第一附属医院EICU临床应用操作性步骤放置PiCCO步骤插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法C

20、O测定PiCCO2 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（PiCCO导管） 注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器 PV8115连接床旁监护仪CO (温度)AP (压力)CVP (压力)郑州大学第一附属医院EICU实施方法经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。郑州大学第一附属医院EICUPiCCO2后面观ScvO2 (光学模块) CO (温度)AP (压力)CVP (压力)电源接口电源开关接地CVP

21、 输出AP 输出郑州大学第一附属医院EICU连接示意图郑州大学第一附属医院EICU实施方法测量开始，从中心静脉注入一定量温度(2-8)指示剂(冰盐水) 10ml/次,匀速,4秒内注射完毕。 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做三次温度稀释心排血量测定。郑州大学第一附属医院EICU单次测量CO步骤1. 测定CVP,并输入PiCCO2中2. AP调 “0”3. 注射3次冰盐水（8 15ml）4. 保存数据,进行计算郑州大学第一附属医院EICU热稀释曲线郑州大学第一附属医院EICU正常心排 高心排 低心排 不合适的注射技巧 因

22、为噪音干涉所致PiCCO的主要测量参数热稀释参数（单次测量） 心输出量CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压 MAP APsys/APdia 全身血管阻力 SVR 每搏量变异 SVV重要监测参数郑州大学第一附属医院EICU适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人

23、,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。郑州大学第一附属医院EICU禁忌症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。郑州大学第一附属医院EICU禁忌症出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间郑州大学第一附属医院EICU禁忌症体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流郑州大学第一附属医院EICU内 容原理背景1PiCCO2数据观测临

24、床意义23PiCCO2操作及护理注意事项4郑州大学第一附属医院EICUPiCCO2临床应用操作步骤PiCCO的监测与护理换能器调零: 置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP) 和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8h 调零。郑州大学第一附属医院EICUPiCCO的监测与护理调零方法: 将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。 郑州大学第一附属医院EICU静脉静力点PiCCO的监测与护理 PiCCO定标：为了保持脉波

25、轮廓分析对病人状况有更准确的监测, 推荐病情稳定后每8h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入35 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30s 以上,经中心静脉内快速注射8 盐水1015 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton 公式计算得出CO。 郑州大学第一附属医院EICUPiCCO的监测与护理PiCCO 定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO2定标每8h 1次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导

26、管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。 PiCCO的监测与护理 保证测量值的准确性： PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。郑州大学第一附属医院EICUPICCO导管护理郑州大学第一附属医院EICU保证监测的准确性 PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8h 1次。应注意： 每次PICCO定标至少3次以上； 定标的液体一般为冰盐水（要求与血液温度相差12 ） 10 mL15 mL；

27、推注冰水时应在4s内匀速注入； 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上 连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常 呼吸和肢体活动可使CO基线波动。 另外，心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。影响CO测定的因素影响因素CO可能误差冰指示剂误差1度2.7%室温指示剂误差1度7.7%指示剂从冰水中拿出30秒温度增加0.560.16度 5ml指示剂误差0.5ml10%10ml指示剂误差0.5ml5%注射指示剂同时快速输液CO降低30-80%不正确的计算常数1-100%CPB（体外循环）后30分9%郑州大学第一附属

28、医院EICU保持导管通畅 保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以上，动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入，并予肝素盐水（乳酸格林钠500 mL+肝素液0.5 mL）,30min60 min冲洗1次, 以防血液凝固堵管。 如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通。 冲洗管道时严防空气进入，使PICCO监测曲线出现阻尼，动脉栓塞。PiCCO的监测与护理 郑州大学第一附属医院EICU防止感染 严格遵守无菌操作，病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒，更换敷

29、贴，三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好，8h更换1次。观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱予抗生素抗感染。一般PICCO导管留置时间可达10d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留导管尖端做细菌培养。PiCCO的监测与护理 PiCCO的监测与护理 穿刺肢体的护理： 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。 郑州大学第一附属医院EICU郑州大学第一附属医院EICU并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉

30、回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，可立即采取保温、被动活动肢体等措施。PiCCO的监测与护理 病情观察 郑州大学第一附属医院EICU 密切观察病人的生命体征、意识变化，补液过程中严密观察中心静脉压（CVP）和PICCO的测量结果，以便及时调整补液速度、量和性质。 严格记录24h出入量，随时掌握病情变化。 根据观察和检测结果指导进出量，调整血管活性药物的使用，予病人最佳治疗方案。操作指南 PiCCO2 硬件 连接示意图 用户界面 调零 & 测量 参数现实界面 雷达图, 树状图, 趋势 个性化设定 附件主机郑州大学第一附属医院EICU

31、前面板ON/OFF帮助打印静音首页上页导航键Light Sensor全触屏或者导航键(Touch it Get it“) 铝制外壳 清洁方便 防水郑州大学第一附属医院EICU用户界面快捷键参数归纳栏实时压力曲线信息栏参数区域郑州大学第一附属医院EICU病人信息输入郑州大学第一附属医院EICU压力调零郑州大学第一附属医院EICUScvO2 校准郑州大学第一附属医院EICU热稀释 动脉压力轮廓校准郑州大学第一附属医院EICU信息栏病人信息最近一次TD测量信息信息 (errors, advices, help)电池状态 (displayed only while using battery or c

32、harging)郑州大学第一附属医院EICU实时压力显示动脉压 (AP)中心静脉压 (CVP)郑州大学第一附属医院EICUParameter Display用户设定参数显示参数根据功能分类显示: 流量, 容量, 器官功能, 氧合实心显示代表连续参数，空心显示代表非连续性参数光学模块连接后才会显示ScvO2ScvO2 具备信号质量提示PCCI 或者 ScvO2 参数报警时，参数会以闪烁状态显示郑州大学第一附属医院EICU树状参数归纳郑州大学第一附属医院EICUSpiderVision 只显示连续参数指数值Green绿色 所有参数都在正常值范围内Yellow黄色 一个参数不在正常值范围内Red红色

33、 超过一个参数不在正常值范围内郑州大学第一附属医院EICU趋势归纳最多记录8个参数趋势 (每屏最多显示4个参数趋势; 用箭头键上下滚动)趋势时间范围从10分钟到12天正常值范围用灰色显示非连续参数用十字交叉点显示自动调整参数显示区间可以使用导航键移动竖线确定某一特点时间点参数具体数值郑州大学第一附属医院EICU时间点参数具体数值设定 主机Service leads to AdvancedSettings, like:defined profileparameter selection (GEDI/ITBI, GEF/CFI)郑州大学第一附属医院EICU设定 参数Parameters will be displayed indexed or absolute郑州大学第一附属医院EICU设定 雷达图Individual parameter assignment to spider armsChoice between 3 and 7 parameters