诊断和治疗学之诊断和治疗方式和病历书写

1、诊断和治疗学之诊断和治疗方式和病历书写诊断方法诊断步骤诊断的原则和基础诊断的方法和内容诊断步骤三步曲第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查收集资料举例病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影诊断步骤三步曲第二步 分析综合 提出诊断 用所学知识临床经验推理判断第三步 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断进行三步曲时应注意的问题收集资料时注意的问题分析判断时注意的问题确立诊断时应注意的问题收集资料时注意的问题 真实性

2、造成资料不真实的常见原因有:有意的,无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法) 系统性 对资料进行整理使之系统化 全面性 按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环节的遗漏分析判断时注意的问题（1）抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点 分析判断时注意的问题（2）透过现象看本质 疾病症状体征化验检查改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程 注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的基础诊断的过程诊断的方法诊断的内容诊断

3、的原则“一元论”原则发病率高的疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则诊断的基础善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点不断积累经验 培养形成职业习惯诊断的过程因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充检查的结果最后确立诊断诊断的方法排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除追踪法 抓住重要线索 深入查证落实诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包

4、括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)有的疾病还应进一步写出分型和分期诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病 伴发疾病 诊断举例（1）（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能III级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病 诊断举例（2）（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4） 5 龋齿 为什么要验证诊断？1. 搜集的资料不可能完美无缺；2. 主、次要矛盾相互转化；3. 初诊后的试验治疗；4. 分析判断的错误。病历书写 病历的种类和格式 住院病历内容 书写注意事项病历的种类和格式 病历的种类

5、门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 病历的格式 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室 住院病历内容住院病历病程记录 首次病程记录 日常病程记录 特殊记录医嘱单化验检查报告单体温单 住院病历病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统实验室及器械检查 仅写检查结果初步诊断 医师签名首次病程记录病历摘要 主诉及最主要的症状 体征和实验室检查结果诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析 写出可能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点诊断计划和治疗措施日常病

6、程记录病人病情的变化(包括症状体征及检查结果)上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断治疗的变更情况及其理由特殊记录(1)交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 ( 或抢救经过和死亡诊断)特殊记录(2) 疑难病例讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称主持人发言者及具体内容记录者。 死亡病例讨论记录内容包括: 时间地点参加者及其职称主持人发言者及具体内容记录者。 特殊记录(3)术前讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称主持人术前准备情况手术指征手术方式手术步骤术中

7、注意事项 预后估计记录者。手术记录 内容包括: 时间术前诊断术中诊断手术名称参加手术的所有医师及分工麻醉方法麻醉医师手术中各步骤的具体情况手术医师签名。体温单 医嘱单 化验报告单体温单医嘱单化验检查报告单 体温单体温脉搏 呼吸 血压 大小便出入水量 医嘱单长期医嘱 临时医嘱 检查报告单小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）病历书写的重要性和注意事项病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写( P 511513 ) 要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整