肿瘤与静脉血栓栓塞课件

1、肿瘤合并静脉血栓栓塞症深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内部的非正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残；如血栓脱落，易发生肺栓塞。1865年，Trousseau等就观察到肿瘤患者有发生深静脉血栓的倾向， (Trousseaus syndrome (TSx): Deep-vein thrombosis (DVT) in patients with an underlying malignancy.)临床中也发现恶性肿瘤患者发生DVT的机会明显高于非

2、肿瘤患者。病例1摘要张XX，女性，47岁 主因：乳腺癌术后4月余，5周期 化疗后入院。既往：否认高血压、糖尿病、冠心病史。2017.9.13行乳腺癌根治术，术后分期：T2N3aM0 C期。2017.10.14开始行TA方案术后辅助化疗5周期，化疗前行PICC置管。2018.2.2行第6周期化疗前查凝血系统：D-dimer 7.75mg/L（0-0.55）（3周前1.92mg/L）追问病史，近3周偶有胸闷、憋气，间断咳嗽、鼻塞心电监测：SPO2 96%，血压正常，P85次/分CT双侧肺动脉栓塞病例2摘要王x，男性，72岁主因弥漫大B细胞淋巴瘤IIB期 化放疗后3个月，下肢乏力严重查体：左下肢I度

3、水肿，足背屈无明显小腿肌肉疼痛(Homans征-)B超示：左侧髂股静脉血栓形成，血流变慢，血管受压不变形。目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐内科住院患者VTE评估Kahn SR, et al. Chest 2012;141:e195s-e226s恶性肿瘤患者中VTE的发生率高一项回顾性调查研究纳入66,106例癌症患者，发现不同癌症类型患者VTE发病率有差别，发病率介于3%12%另一项基于数据库的分析

4、调查显示，17,284例癌症患者中，化疗后12个月期间VTE发生率为12.6%12.6%发生VTE未发生VTENCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2017.癌症患者VTE的患病情况肿瘤可使患者血栓形成风险升高4.7倍在所有VTE患者中肿瘤患者占20%；而肿瘤可使患者血栓形成风险升高4.7倍1；化疗可使患者血栓形成风险升高6-7倍21.Walker AJ,et al.Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1404-13. 2.Khorana AA, et al.Cancer. 2013 Feb 1;119(3):648-55. 4.7倍患者VTE发病

5、情况1 1000人.年不同肿瘤，VTE发病风险并不相同一项纳入83,203例肿瘤患者以及577,207例对照的队列研究显示，VTE与癌症密切相关，但不同部位的肿瘤其VTE发生率差异巨大Walker AJ,et al.Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1404-13. 肿瘤患者化疗相关VTE评估JCO 2013(31);17: 2189-2204目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐

6、肿瘤患者VTE的主要病因血液高凝状态血液流变学改变血管内皮细胞破坏导管源性血栓形成化疗导致的血栓形成遗传性血栓形成倾向原发肿瘤或淋巴结转移压迫静脉容易导致继发性血栓形成血液高凝状态癌症中的高凝状态涉及几种复杂的相互依赖机制，包括癌细胞，宿主细胞和凝血系统之间的相互作用Elyamany G, et al.Clin Med Insights Oncol. 2014 Dec 4;8_129-37血液高凝状态血液高凝状态的主要原是肿瘤患者体内促凝物质增加，抗凝物质减少；它与许多因素有关组织因子（TF）升高：肿瘤患者高凝状态的主要机制多种途径活化血小板：使患者处于易栓状态抗凝物质减少：体内抗凝血酶III

7、，蛋白C，蛋白S等抗凝物质减少，亦使机体处于高凝状态Caprini JA. Am J Surg, 2010, 199(Suppl 1):S3-10.中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015,42(20):979-991.血液流变学改变纤维蛋白原升高，血液黏度升高，营养消耗，血液浓缩，长期卧床等因素可导致血液流变学改变。增加患者血液循环可以改变上述的不利局面，通过服用药物或者锻炼身体，以降低血液黏度以及外周血管阻力，改善微循环，促进纤维蛋白溶解，改变癌症局部的生长环境，有可能产生抑制肿瘤生长的效果晚期肿瘤患者早期肿瘤患者肿瘤患者血液流变学变化情况血液黏度增高、

8、红细胞积压增高血浆黏度增高、血沉加快血液黏度降低、红细胞积压降低、血浆黏度增高、血沉加快邓媛. 现代中西医结合杂志.2012,21(6):589-595.血管内皮细胞破坏在机体的凝血与抗凝机平衡过程中，血管内皮细胞发挥了重要作用。肿瘤细胞分泌的炎症因子及趋化因子可促进内皮细胞表达组织因子TF。肿瘤所致内环境紊乱可使内皮细胞受损。化疗药物的细胞毒性可直接损内皮细胞。（不同肿瘤的差异性，及治疗状况的影响如肿瘤溶解综合症TLS状态下）导管源性血栓形成导管源性血栓形成：恶性肿瘤患者常常使用中心静脉导管（CVC）输液，静脉造影证实CVC合并血栓占32%66%。机械因素和化疗药物导致的血管内皮损伤是导管源

9、性血栓形成的主要原因，穿刺部位、穿刺技巧和导管材料、涂层也是危险因素。（不同的穿刺类型：外周静脉留置针、PICC、锁骨下静脉留置管、静脉输液岗等发生血栓存在差异性）化疗导致的血栓形成化疗是VTE 的独立危险因素，化疗后VTE风险增加46 倍，化疗中常用药物的不同种类，其VTE发生率不同不同药物对肿瘤患者血栓风险的影响VTE发生率崔向丽,等.中国药物警戒.2017,14(7):430-434.目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE

10、的治疗8.VTE的不同指南推荐出现静脉血栓栓塞对于早期肿瘤患者（肺癌）的预后意义不佳纳入737例肺癌患者，评估早期发生VTE（诊断为肺癌3个月内发生VTE）对肺癌患者预后的影响结果显示，随时间进展，早期发生VTE患者生存率较非早期发生VTE患者显著降低Kourelis TV, et al. Lung Cancer. 2014 Dec;86(3):358-62.目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐早

11、期发现VTE识别早期症状 提高防范意识实验室检测血栓弹力图下肢彩色多普勒超声提高VTE防范意识，重视临床表现：当患者出现下肢肿胀，心率加快，呼吸困难，不明原因发热等可疑症状或体征时，应及时筛查VTED二聚体，纤维蛋白（原）降解产物（FDP），纤维蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等检验有助于早期发现血栓事件可评估患者凝血状态，有利于早期发现并指导血栓诊治可实时动态观察血栓大小，部位。监测有无血栓事件及血栓变化具有无创，可重复性的优势其他检查方式数字减影血管造影（DSA），磁共振血管成像（MRA），CT血管显像（CTA）提高VTE防范意识，重视临床表现当患者出现下肢肿胀，心率加快，呼吸困难

12、，不明原因发热等可疑症状或体征时，应及时筛查VTEDVT症状：典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT，因而提高对DVT 的认识VTE的实验室监测实验室检测：D二聚体，纤维蛋白（原）降解产物（FDP），纤维蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等检验有助于早期发现血栓事件。需要指出的是，D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。这时应考虑应用蛋白C(PC)，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。Segal JB, et al

13、. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2003 Jan;(68):1-6.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）血栓弹力图应用于早期发现VTE血栓弹力图可评估患者凝血状态，有利于早期发现并指导血栓诊治。彩色多普勒超声在VTE早期发现中的价值肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）其他检查方式用于VTE早期发现数字减影

14、血管造影（DSA）CT血管显像（CTA）磁共振血管成像（MRA）如需对每个检查方式与早期发现VTE的相关性做具体说明，需进一步查找上述检查方式与早期VTE发现相关的研究DVT和SVT的诊断流程2014-2015 年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识肺栓塞的诊断流程2014-2015 年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐肿瘤患者VTE的预防

15、预防治疗原发病药物预防物理预防维护中心静脉置管适当运动治疗原发病与VTE癌症NO癌症可能导致患者高凝状态从而致使VTE风险升高，对癌症本身进行治疗可以改变患者高龄状态从而降低VTE风险中心静脉置管与VTE一项病例对照研究纳入625例患者，调查导致VTE发生的风险因素，发现中心静脉置管是VTE发生的独立风险因素加强对中心静脉置管的护理，避免血栓性静脉炎以及导管相关性血栓事件有利于预防VTE发生Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):809-15.适当运动可降低VTE发生率研究显示：下肢活动受限，是术后患者VTE事件的危险因素推荐：功

16、能锻炼、适当运动物理预防可降低VTE发生率Sachdeva et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD001484. 纳入8项RCT研究进行Meta分析，评估GCS用于VTE预防的疗效结果显示GCS用于术后VTE预防具有显著疗效肿瘤患者VTE物理预防对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或DVT 等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。分级加压弹力袜作为一

17、种机械性预防方法，可与VCD联合使用中华老年杂志. 2015;34(4):345-352Ann Intern Med. 2010:153:553-562荟萃分析显示：药物预防大幅降低肿瘤患者VTE风险一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：预防组VTE风险下降44%J Thromb Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241249.华法令、低分子肝素、Xa因子抑制剂如利伐沙班药物预防可降低癌症患者VTE发生率和死亡率Fuentes HE, et al. Thromb Res. 2017 Jun;154:28-34. 一项纳入11项RCT研究（共计5

18、107例患者）的Meta分析发现，低分子肝素(LMWH)可降低癌症患者50%VTE风险且不增加出血风险，VTE预防总体降低癌症患者死亡率LMWH抗凝治疗对VTE复发影响的森林图抗凝治疗对死亡率影响的森林图目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防肿瘤患者发生复发性VTE的相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐肿瘤患者VTE的治疗VTE治疗抗凝治疗溶栓治疗血栓切除术腔静脉滤器肿瘤患者VTE抗凝治疗确诊后应立即开始治疗（疗程57 d） 可以使用LMWH（推荐）、UFH（

19、静脉给药）或F XaIDVT患者应接受36个月以上的治疗 PE患者应接受612个月以上的治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗推荐LMWH单药治疗（不联合华法林）： 近端DVT或PE的长期治疗； 无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗。NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. 抗凝治疗显著改善肿瘤患者死亡率Akl EA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 19;(6):CD006649.导管直接溶栓治疗的标准治疗方案： 尿激酶（1218）万U/h 重组阿替普酶（rtPA）0.51

20、.0 mg/h 重组瑞替普酶0.250.75 U/h或替奈普酶0.250.50 mg/hDVT治疗疗程至少36个月，PE至少612个月 若发生导管相关血栓，则须在导管放置期 内持续抗凝，推荐抗凝期至少3个月溶栓药物血栓导管股动脉肿瘤患者VTE的溶栓治疗NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. 肿瘤患者VTE的腔静脉滤器治疗建议急性近端DVT或PE的抗凝治疗禁忌患者考虑安置IVC，在没有下肢IVC或盆腔DVT的情况下放置IVC的好处尚不清楚在抗凝治疗无效的PE患者中也应考虑使用IVC（2B）抗凝治疗依从性不佳的患者可考虑使用IVC（2B）具有严重具有基线心脏或肺功

21、能障碍，任何新发生或复发性PE足以危及生命的患者可考虑使用IVC（2B）多发性PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可考虑使用IVC（2B）NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. 肿瘤患者血栓切除术治疗当评估了PE高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术（2016ACCP指南）Kearon C,et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52. 目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防 肿瘤患者发生复发性VTE

22、的 相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐恶性肿瘤患者发生复发静脉血栓栓塞（VTE）风险显著高于普通患者纳入477例肿瘤患者和2316例无恶性肿瘤患者进行研究，评估静脉血栓栓塞复发和抗凝相关出血的相关风险结果显示：癌症患者与无癌患者相比静脉血栓栓塞复发更频繁（1年累积复发率，26.7% vs. 10.0%；P0.001）Chee CE, et al. Blood. 2014 Jun 19;123(25):3972-8.静脉血栓栓塞复发的预测因子多变量分析表明，期胰腺癌、脑肿瘤、骨髓或骨髓异常增生性疾病、卵巢癌是静脉血栓栓塞复发的预测因子特征HR95% CIP值期胰腺癌*6.3

23、82.69, 15.13 0.0001脑癌*4.572.07, 10.09 0.0002骨髓增生综合征*3.491.59, 7.68 0.0002卵巢癌*3.221.57, 6.59 0.001期癌症（非胰腺）2.851.74, 4.67 0.0001肺癌*2.731.63, 4.55 0.0001腿部麻痹性神经疾病2.381.14, 4.97 0.02癌症分期进展2.141.30, 3.52 0.003合并多个活动期癌症1.780.87, 3.63 0.12胃肠道癌症*1.940.90, 4.17 0.09III期癌症 ALL或AML*1.470.95, 2.27 0.09华法林治疗0.43

24、0.28, 0.66 0.0001多变量COX分析活动性癌症患者VTE复发的预测因子Chee CE, et al. Blood. 2014 Jun 19;123(25):3972-8.目录1.肿瘤患者VTE的流行病学2.肿瘤患者VTE的病因分析3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义4.早期发现VTE5.肿瘤患者VTE的预防 肿瘤患者发生复发性VTE的 相关研究6.肿瘤患者VTE的治疗8.VTE的不同指南推荐目前全球针对肿瘤患者VTE的指南规范很多加拿大癌症患者静脉血栓栓塞的管理共识建议（2015）中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识（2014）ISTH指南：癌症患者住院

25、治疗静脉血栓栓塞的预防（2014）肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015）ISTH指南：癌症门诊静脉血栓栓塞的预防（2014）ISTH指南：肿瘤患者偶发性静脉血栓栓塞的诊断和治疗（2015）ITAC-CME指南：直接口服抗凝剂治疗和预防癌症患者静脉血栓栓塞（2016）ASCO：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗指南更新（2015）NCCN癌症相关性静脉血栓栓塞指南（2017）ESC共识：急性深静脉血栓形成的诊断和管理（2017）ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9版）ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗（2016）肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南对VTE诊断流

26、程的建议肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南对住院患者VTE预防的建议肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南对住院患者DVT治疗的建议肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南对住院患者PE治疗的建议肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南肿瘤患者VTE预防及治疗方案药物VTE预防VTE治疗普通肝素5000 IU皮下注射，每8 h 1次静脉给药，负荷剂量80 IU/kg，继以每小时18 IU/kg输注。治疗目标为使APTT达到2.02.5倍正常值低分子肝素（LMWH）皮下注射，2 0005 000 IU，每日1次

27、或2 0002 500 IU，每日2次80100 IU/kg，皮下注射，每12 h 1次磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，每日1次50100 kg 7.5 mg，每日1次；100 kg时10 mg，每日1次华法林510 mg 口服每日1 次；调整剂量使INR在23，用于长期治疗预防复发预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证近期中枢神经系统(CNS)出血、颅内或脊髓高危出血病灶活动性出血(大出血)：24 h内输血超过2 U慢性、有临床意义的可测量出血48 h血小板减少症(血小板50109/L)血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血)近期进行出血风险很高的大型手术凝血障碍基础疾病凝血因子异常(如

28、因子缺乏症，严重肝病)PT或APTT升高(狼疮抑制剂除外)腰麻或腰椎穿刺高危跌倒(头部创伤)NCCN指南推荐住院肿瘤患者VTE预防NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. 初使预防检查VTE风险人群预防性抗凝治疗（1级推荐）考虑术前给予普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）联合或不联合间歇气囊压迫（IPC）用于高风险手术（例如腹部/骨盆）患者初始检查身体检查和询问病史全血细胞计数（CBC）和血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）肝肾功能检查成人内科或外科患者诊断为癌症或临床疑似癌症鼓励医疗提供者评估VTE风险因素a以及预防VTE的风险

29、和获益，同时了解患者遵守护理计划的重要性VTE预防至出院无是否具有抗凝禁忌有物理预防IPCNCCN指南推荐出院及门诊癌症患者VTE预防VTE风险人群成人内科或外科患者诊断为癌症患者住院期间接受了VTE预防患者有出院计划出院患者具有VTE风险鼓励医疗提供者评估VTE风险因素*以及预防VTE的风险和获益，同时了解患者遵守护理计划的重要性建议对腹部或盆腔癌手术的高风险患者在出院时进行主要VTE预防并维持预防性VTE治疗至术后4周见住院出院患者预防性抗凝治疗方案b外科癌症患者接受沙利度胺，来那度胺或泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者：高风险：建议VTE预防性抗凝治疗低风险：建议阿司匹林内科癌症患者其他情况

30、出院患者：建议在临床试验环境之外进行常规VTE预防NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. NCCN指南推荐住院/出院患者VTE预防方案药物标准剂量肥胖患者剂量（BMI40kg/m2）达肝素5000单位 SC 每天（对住院患者1级推荐）建议7500单位 SC 每天（有限的数据）依诺肝素40mg SC 每天（对住院患者1级推荐）建议40mg SC 每12h磺达肝葵钠2.5mg SC 每天（对住院患者1级推荐）建议5mg SC每天（有限的数据）UFH5000单位 SC 每8-12h（对住院患者1级推荐）建议7500 单位 SC每8h阿司匹林81-325mg/每天（只

31、针对低风险多发性骨髓瘤出院患者）华法林目标INR 2-3NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. NCCN指南中关于肿瘤患者VTE治疗的建议急性期管理：在诊断或诊断评估阶段：LMWH（首选）依诺肝素（1 mg/kg SC 每12h）达肝素（200U/kg SC 每天）磺达肝葵钠5 mg（100 kg）SC 每天普通肝素 IV（起始80 U/kg， 之后18U/kg/h， 目标控制aPTT在2-2.5 或每医院标准SOPs）普通肝素 SC（起始333 U/kg，之后250U/kg每12h）对于LMWH禁忌患者，建议使用口服抗凝剂（DOAC）作为VTE急性期治疗的替

32、代药物，选择抗凝剂需具体考虑NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. NCCN指南中关于肿瘤患者VTE治疗的建议NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2016. 慢性期管理：在诊断或诊断评估阶段：对近端DVT或PE患者以及晚期或转移性癌症患者预防复发性VTE，首选LMWH（1级推荐）作为前六个月的单用药物治疗方案（无华法林）华法林（起始2.5-5mg每天，后续剂量根据INR值调整；目标INR 2-3）对于LMWH禁忌患者， DOAC可作为二线可接受替代方案用于VTE慢性期药物治疗，选择抗凝剂需具体考虑指南建议的抗凝时长：最短抗凝时长为3个

33、月对非导管相关的DVT或PE，同时伴肿瘤活跃、处于治疗期、或复发风险因素持续存在的患者，建议延长抗凝对导管相关的血栓形成，抗凝直至导管移除。建议整个疗程不少于3个月医疗提供者应与患者持续讨论抗凝方案的风险/收益比以确定合适的治疗时长2017ESC急性深静脉血栓形成的诊断和管理共识关于DVT诊断的建议推荐采用临床预测评分(改良的Wells评分二水平分类法)对疑诊下肢DVT患者进行分层推荐采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定D一二聚体水平以排除DVT静脉超声是一线DVT成像诊断方法静脉计算机断层扫描(CT) 只作为选定患者的保留选项静脉超声可作为诊断肺栓塞(PE)的初始参考，若疑似DVT复发或D

34、VT则应进一步分层静脉超声可用于疑似PE患者进一步分层Lucia Mazzolai, European Heart Journal (2017) 0, 113.2017ESC急性深静脉血栓形成的诊断和管理共识关于DVT治疗的建议通常情况下，近端DVT患者应采用至少3个月的抗凝治疗与近端DVT患者一样，确复发风险的孤立远端DVT患者应采用抗凝治疗；低复发风险的DVT忠者一 f缩短抗凝治疗时问(46周)，甚至采用小剂量扰凝剂，或考虑静脉超声进行临测在无禁忌症情况下，直接口服抗凝剂应优先作为 非肿瘤、近端DVT患者的一线抗凝治疗药物；推荐采用低分子肝索(LMWH)作为伴有肿瘤的DVT患者的初始和长期

35、治疗药物症状出现时 1年的髂股静脉DVT患者可考虑采用辅助导管溶栓治疗不推荐单独使用 直接急性期DVT支架或机械血栓清除术存在抗凝禁忌证者可考虑腔静脉过滤器，不推荐抗凝治疗同时使用腔静脉过滤器可考虑加压疗法配合早期运动及步行训练来缓解DVT患者急性静脉症状Lucia Mazzolai, European Heart Journal (2017) 0, 113.2017ESC急性深静脉血栓形成的诊断和管理共识关于DVT治疗的建议延长期管理停用抗凝或抗凝的决策应单独进行，平衡复发与出血风险，并考虑患者偏好及依从性在无禁忌症情况下，直接口服抗凝剂应优先作为 非肿瘤患者的一线抗凝治疗药物使用VKA时，

36、以目标INR 2-3为标准控制剂量存在抗凝禁忌证者可考虑阿司匹林用于延长治疗慢性静脉闭塞类CEAP 4-6患者可考虑血管内再通应对延长治疗的患者进行定期（至少每年一次）合规和收益/风险平衡评估在停止抗凝治疗前，应进行静脉超声以便在复发的情况下建立基线比较检查特殊情况管理在疑似UEDVT的情况下，静脉超声是首选成像检查方式UEDVT的治疗方法与下肢DVT相似推荐LMWH用于CVT急性期治疗推荐LMWH用于肿瘤患者的初期和长期治疗对于肿瘤患者，治疗6个月后，根据对个体风险/获益比、耐受性、患者偏爱以及癌症活动性的等评估，决定是否需要继续抗凝推荐静脉超声作为妊娠DVT的首选影像学检查方法对于妊娠患者

37、，推荐LMWH作为初始和长期治疗药物分娩后应继续抗凝治疗至少6周， 治疗3个月Lucia Mazzolai, European Heart Journal (2017) 0, 113.2012ACCP血栓管理指南中关于癌症患者VTE预防的建议在不具有VTE额外危险因素的癌症门诊患者，不建议使用LMWH或LDUH进行常规预防（2B级），并建议不要使用维生素K拮抗剂进行预防（1B级）对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）对于癌症和留置中心静脉导管的门诊患者，不建议使用LMWH或LDUH进行常规预防（

38、2B级），并建议不要预防性使用维生素K拮抗剂（2C级）具有VTE额外危险因素且出血风险低的实体瘤门诊患者，建议使用预防剂量LMWH或LDUH进行预防优于不预防（2B级）Kahn SR, et al. Chest.2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-e226S.Gould MK et al. Chest.2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-e277S.2016ACCP血栓管理指南中关于癌症患者VTE治疗的建议对于腿部DVT或PE伴活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风

39、险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐LMWH，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）Kearon C, et al. Chest.2016 Feb;149(2):315-52.2016年ITAC-CME指南关于VTE治疗的主要建议诊断 VTE 后 10 天内的初始治疗推荐使用 LMWH（推荐等级 1B）磺达肝葵钠和UFH也可用于癌症患者初始治疗（2D级）急性期治疗（10天内抗凝治疗）早期治疗（10天至3个月）和长期（超过

40、3个月）LMWH用于治疗癌症患者VTE优于维生素K拮抗剂（VKAs）（1A级）LMWH用于癌症患者VTE治疗应至少使用3个月（1A级）抗凝治疗癌症患者VTE复发的抗凝治疗VTE复发的情况下，可考虑以下三个选项（指导，依据证据质量低）增加20%-25%LMWH剂量由VKA治疗转换至LMWH治疗如无禁忌症，下腔静脉滤器插入 ，同时继续抗凝治疗治疗导管相关血栓形成为治疗癌症患者症状性导管相关血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月; 在这种情况下，建议使用LMWH（指导）如果中心静脉导管的功能，定位良好，并且在严密监视下无感染症状，则可将其置于适当位置，无论中心静脉导管保留或移除，尚未建立抗凝持续时间标准（

41、指导）Farge D, et al. Lancet Oncol.2016 Oct;17(10):e452-e466.2016年ITAC-CME指南关于VTE预防的主要建议推荐LMWH QD或UFH TID用于癌症患者术后VTE预防，药物预防应于术前12h-2h开始，持续至少7-10天（1A级）支持磺达肝葵钠替代LMWH用于预防癌症患者术后VTE的证据不足（2C级）推荐使用最高预防剂量的LMWH用于预防癌症患者术后VTE（1A级）在VTE风险高，出血风险低（1B级）的患者中，可延长LMWH预防（4周）以预防术后VTE对于主要腹部或盆腔镜手术的癌症患者推荐使用LMWH进行预防（4周）（2C级）除非

42、对药物预防禁忌，不推荐物理预防作为单独疗法（2B级）下腔静脉滤器不推荐用于常规预防（1A级）手术癌症患者VTE预防药物治疗癌症患者VTE预防建议接受药物治疗的癌症和移动性降低的患者使用LMWH、UFH或磺达肝葵钠进行预防（指导）在接受全身抗癌治疗的患者中，使用LMWH，维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂进行初步预防是非常规方案（1B级）Farge D, et al. Lancet Oncol.2016 Oct;17(10):e452-e466.2016年ITAC-CME指南关于VTE预防的主要建议药物治疗癌症患者VTE预防接受全身性抗癌治疗的局部晚期或转移性胰腺癌患者，如出血风险低，主要使用LMWH进行药物预防（1B级）接受全身性抗癌治疗的局部晚期或转移性肺癌患者，如出血风险低，可应