皮肤性病学梅毒

1、皮肤性病学梅毒教学目的：1.掌握：获得性梅毒各期临床特点、诊断标准2.熟悉：病因、传播途径、分期及治疗原则3.了解：先天性梅毒和潜伏梅毒各期临床特点教学重点：获得性梅毒各期临床特点、诊断标准教学难点：各期梅毒的临床表现定义 梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的主要通过性接触或血液传播，侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染性疾病。 病因梅毒螺旋体(TP)属厌氧微生物，离开人体不易生存煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭耐寒力强，4可存活3天，78可保存数年仍具有传染性传播途径性接触传染：未经治疗的患者在感染后12年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上基本

2、无传染性垂直传播：妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，其传染性随病期延长而逐渐减弱其他途径：血源传染、非性接触传染、间接接触传染等梅毒分期获得性梅毒(后天梅毒)胎传性梅毒(先天梅毒)早期梅毒(病程2年)晚期梅毒(病程2年)早期先天梅毒(年龄2岁)晚期先天梅毒(年龄2岁)一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒一期梅毒潜伏期 24周， 平均3周硬下疳 形状：直径12cm大小，圆形或椭类圆形溃疡，境界边缘清楚，触之有软骨样硬度，表面呈肉红色，基底清洁，有少量浆液性分泌物数目：常为单个，偶可有23

3、个临床表现自觉症状：无疼痛及触痛部位：损害绝大多数发生于生殖器 病程：未经治疗，约26周可自行痊愈内含大量梅毒螺旋体12周后腹股沟淋巴结非炎性肿大，称梅毒性横痃血清学试验：硬下疳发生23周开始阳性，78周全部阳性二期梅毒一期梅毒未治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤粘膜及系统性损害感染后24月，平均3月皮肤粘膜损害为二期梅毒的主要损害梅毒血清反应阳性二期梅毒的皮肤损害的共同特征： 皮疹泛发对称 皮损中含有大量螺旋体，传染性强 不经治疗一般持续数周可自行消退 皮损多形性，但单个患者在一定时期常以一种 类型皮损为主 主观症状轻，客观症状重斑疹性梅毒疹（玫瑰疹） 最早出

4、现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径12cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不融合，皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端掌跖部位梅毒疹 绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定的特征性丘疹性梅毒疹 针帽至核桃大小、肉红色或铜红色、坚实的丘疹或结节，表面光滑或被覆有粘连性鳞屑，皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧脓疱性梅毒疹 罕见，多见于身体衰弱者，脓疱基底潮红浸润，表面有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕扁平湿疣 好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位，初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害，直径13cm，基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润，表面

5、糜烂，渗液，内含大量螺旋体，传染性强梅毒性脱发 好发于后枕部、侧头部，表现为局限性或弥漫性脱发，脱发区边界不清，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛，脱发为非永久性，及时治疗后毛发可以再生黏膜损害 多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆灰白色膜状物骨关节损害 骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎眼损害 虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎神经损害 无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒多发性硬化性淋巴结炎 全身淋巴结无痛性肿大，50%80%内脏梅毒 肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变三期梅

6、毒早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为24年，最长可达20年，有1/3患者发生三期梅毒，除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命结节性梅毒疹 感染后34年，好发于头面部、肩胛部及四肢伸侧，直径约为，簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮，有的顶端坏死、软化形成糜烂或溃疡，愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑，此起彼伏，迁延数年，常无自觉症状三期梅毒的共同点： 损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留 有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容 客观症状严重而自觉症状很轻 损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性 梅

7、毒血清阳性率低梅毒性树胶肿 三期梅毒的标志，感染后35年，初起为皮下深在结节，表面呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径210cm，损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉症状骨梅毒 最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，形成死骨及皮肤溃疡心血管梅毒 发生在感染后1020年，甚至30年，临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型神经梅毒 在感染后320年发病，主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电

8、击样疼痛，深部感觉障碍，膝、跟腱反射消失，记忆障碍，情绪失常，癫痫，震颤，共济失调，麻痹性痴呆，阿-罗瞳孔等症状早期先天梅毒 2岁以内发病者为早期先天梅毒，婴儿通常早产，有营养障碍、消瘦、烦躁等症状，皮肤干皱脱水呈老人貌，哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热皮肤黏膜损害 皮损多在出生后3周3月出现，但部分出生时即有，与后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及水疱等，斑疹多见于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常形成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕具有特征性，还可见到大疱型梅毒性天疱疮，环状梅毒疹和外阴肛门周围皱褶部位的扁平湿疣梅毒性鼻炎 多在出生后12月内发生，为先天

9、梅毒特殊症状，初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困难，溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍鼻早期先天骨梅毒 骨软骨炎：常发生在出生后6个月内，严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫 骨膜炎：发生在四肢长骨、骨膜增厚，皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块 梅毒性指炎：为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形，有时伴有溃疡早期先天内脏梅毒 常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等症状早期先天神经梅毒 在出生后36月出现明显的临床症状，以脑膜炎多见，1/3患者可有不同程度脑水肿，症状与二期获得性梅毒相似晚期先天梅毒 多在2岁以后发病，到131

10、4岁才有多种症状相继出现，晚发症状可于20岁左右出现，损害大致与晚期后天梅毒相似，绝大部分为无症状感染，其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见皮肤粘膜梅毒 发病率低，其症状与后天梅毒相似，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，破溃后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻眼梅毒 约90%为间质性角膜炎，发病年龄525岁，初起有明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作导致永久性病变，引起失明骨梅毒 多见骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫，其次为长骨或颅骨可发生树胶肿，罕见的一种骨损害称Clutton关节，其特点为双侧渗出性、无痛性关节炎，膝关节肿胀，轻度强

11、直神经梅毒 1/31/2患者发生无症状神经梅毒，常常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见，早期常有智力发育不全，少数可出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩标志性损害 哈钦森齿：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐 桑椹齿：第一臼齿较小，牙尖较低，向中偏斜，形如桑椹 胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处骨疣 角膜基质炎 神经性耳聋：先有眩晕，随之丧失听力先天潜伏梅毒 没有症状出现的先天性梅毒，或早期症状出现之后，未经治疗而消退者，但梅毒血清学试验阳性潜伏梅毒凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征，并且脑脊

12、液检查正常者感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒感染时间在2年以上者称为晚期潜伏梅毒感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒病原学检测原理：一期、二期梅毒，取硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑等皮损部位组织液或淋巴结穿刺术得到的组织液，在暗视野显微镜下，光线从聚光器的边缘斜射到涂片上的梅毒螺旋体而发出亮光，从而可根据其特殊形态和运动方式进行检测方法：暗视显微镜检查、镀银染色法和直接免疫荧光实验室检测临床意义：病原学方法直接镜检到梅毒螺旋体，在临床可确诊梅毒，且具有快速、方便、易操作的特点螺旋体检查是诊断早期现症梅毒的最佳方法，对于患者的早期诊断、及时治疗、预后和尽早切断传染源都有十分重要的意义如未见到梅毒

13、螺旋体，并不能排除患梅毒的可能性血清学检测非梅毒螺旋体抗原血清试验-非特异性原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗类脂抗原的抗体，可检测梅毒患者血中的抗类脂抗原的抗体 方法：快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)性病研究实验室试验(VDRL)临床意义：非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好适用于大量人群的筛查和疗效判定经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征梅毒螺旋体抗原血清试验-特异性原理：用梅毒螺旋体特异蛋白为抗原，检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体 方法：梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)梅

14、毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒酶联免疫吸附试验(TP-Ab ELISA)荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)梅毒IgM抗体检测(IgM)梅毒螺旋体蛋白印迹试验(WB)临床意义：作为非梅毒螺旋体抗原血清试验初筛阳性标本的确证试验梅毒患者经过抗梅治疗后，梅毒螺旋体抗体试验仍可阳性，故阳性不能作为疗效观察的指标梅毒螺旋体抗体试验阳性不能区分既往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断一期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史（2）临床表现：具有符合相应特征的硬下疳、腹股沟淋巴结肿大（3）实验室检查：硬下疳组织液或淋巴结穿刺液TP暗视野检查阳性；或TRUST阳性和TPPA阳

15、性符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例诊断标准二期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史或输血史（2）临床表现：病期2年内，多为无症状性、暗红色、符合相应特征的多形性皮损，尤其掌跖部位的暗红斑或鳞屑性丘疹，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等)（3）实验室检查：皮损如扁平湿疣、湿丘疹、粘膜斑等TP暗视野检查阳性；或TRUST阳性和TPPA阳性符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例三期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史或输血史或一、二期梅毒史（2）临床表现：病期2年以上。符合相应特征的表现，包括皮肤粘膜损害如结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害；神经梅毒；心

16、血管梅毒（3）实验室检查： TRUST阳性和TPPA阳性；或脑脊液检查：WBC10106/L，蛋白500mg/L，并排除其它引起这些异常的原因；或三期梅毒组织病理变化 符合（1）+（2）中的任1项+（3）者为确诊病例隐性梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史（2）临床表现：无任何梅毒症状与体征，有明确的2年内梅毒接触史或梅毒发病史为早期，病期超过2年或无法判断病期者均为晚期（3）实验室检查： TRUST阳性（无梅毒史者阳性，滴度1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升高4倍），同时TPPA阳性，且脑脊液检查(白细胞、蛋白量)无异常符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例胎传梅毒（1）病史：生母为梅毒

17、患者或感染者（2）临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于获得性二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于获得性三期梅毒的表现，尤其注意标记性损害。胎传隐性梅毒，无症状，2岁以内为早期胎传隐性梅毒，2岁以后为晚期胎传隐性梅毒（3）实验室检查 皮损或胎盘检查TP暗视野检查阳性，或TRUST阳性【抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)】，同时TPPA阳性符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例治疗原则 梅毒诊断正确，治疗及时，剂量足够，疗程规则，治疗后要追踪观察，对性接触者应同时进行检查和治疗治疗早期梅毒（一期、二期及早期潜伏） 苄星青霉素G240万U/周，肌注，23次 普鲁卡因青霉素8

18、0万U/日，肌注，1015日 青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，15日 红霉素500mg，4次/日，15日晚期梅毒（三期、晚期潜伏及二期复发） 苄星青霉素G，240万U/周，肌注，34次 普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，20日 青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，30日 红霉素500mg，4次/日，30日心血管梅毒 水剂青霉素G首日10万U，1次/日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次/日，肌注；自第四日起普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，15日为1疗程，共两个疗程，两疗程间休息2周青霉素过敏者：四环素500mg，4次/日，30日；或红霉素500mg，4次/日，30日神经梅毒 水剂青霉素G，1200万2400万U/d，分46次静滴，连续1014日；或普鲁卡因青霉素240万U/日，肌注，并服丙