血栓与止血一般检验及其临床应用三

1、血栓与止血一般检验及其临床应用三1止血、凝血和纤溶机制2血栓与止血常用试验及临床应用3出血性疾病的筛检概述1.生理性止血机制(包括血管壁、血小板和凝血系统)3.纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）2.抗凝血系统相互制约、动态平衡血管内血流畅通一、正常止血机制 正常止血主要依赖于 完整的血管壁结构和功能 有效的血小板数量和质量 足够的血浆凝血因子活性二、血液抗凝及纤溶系统 血液生理性抗凝物质 纤溶系统 第一节 止血、凝血和纤溶机制正常情况血管内皮细胞具有天然的抗血栓形成性：合成和释放PGI2和NO既是局部血小板激活抑制剂，又是有力的血管扩张剂血流稳定性。内皮细胞间通过紧密连接，可防止血液成分渗出。血小板

2、沿着血管内壁整齐排列，随血流有序循环，维持血管内壁的完整性。正常情况正常情况（一）血管壁的止血功能 1、收缩反应: 血管壁受损或刺激时，通过神经和体液调节，立即收缩，使血流缓慢，断端回缩，利于止血。血小板释放：肾上腺素、5-HT和TXA2等，有强烈的缩血管作用。 2、激活血小板： 血管壁受损，内皮下组织暴露，释放血小板活化因子，使血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成白色的血小板血栓堵塞伤口，利于止血。3、激活凝血： 血管壁受损，内皮细胞合成和表达大量的组织因子（TF），启动外源凝血系统；内皮下胶原暴露，激活因子，启动内源凝血系统。 同时内皮细胞释放多种凝血因子，促进凝血。4、促血栓特性： 血管

3、壁受损，合成和释放PGI2、t-PA、AT-等物质减少，而vWF和纤溶酶原激活抑制物等促血栓物质释放增多，使血管的抗血栓功能减弱，促血栓功能增强，有利止血。 血小板止血功能黏附聚集释放促凝血块收缩维持血管壁完整性（二）血小板止血功能 1、黏附功能：血小板黏附于血管内皮下组分（胶原及弹性蛋白）。是通过血小板膜糖蛋白GPIb-与血管内皮下成分vWF结合，导致血小板黏附到胶原上。参与一期和二期止血。 2、聚集功能：指黏附的血小板互相聚集。黏附的血小板受凝血酶、ADP等诱聚剂的作用发生聚集。主要是通过血小板膜糖蛋白GPb/a与Fg和Ca2+介导形成。参与二期止血，促进血液凝固。 3、释放功能：在诱导剂

4、的作用下，血小板、及溶酶体等贮存颗粒通过OCS释放到血小板外，参与血液凝固、溶栓和组织修复过程。 4、促凝功能： PF3 为凝血因子激活提供磷脂催化表面。释放凝血因子：、Fg，加强局部凝血作用。 5、血块收缩功能：活化血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白细丝的相互作用，伪足向心性收缩，加固血凝块，有利于止血和血栓形成。 6、维持血管壁完整性：血小板填充受伤内皮细胞的空隙，减低血管壁通透性改善出血症状，参与内皮细胞的再生和修复。（三）凝血因子及血液凝固机制1、凝血因子 共14个，即 12个经典的凝血因子IXIII（其中Va=VI，故无VI因子

5、） 激肽释放酶原（PK）+高相对分子量激肽原（HMWK）I：FgII：凝血酶原III：组织因子（TF）外源凝血启动因子：Ca2+：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子：稳定因子，外源因子：血友病甲因子：血友病乙因子（Chrismas 因子）：共同途径凝血因子：血浆凝血活酶前质：接触活化因子，通过接触反应启动内源凝血途径XIII ：纤维蛋白稳定因子，使可溶性纤维蛋白形成稳定的不溶性纤维蛋白。 血小板聚集、收缩、释放。按照凝血因子的特性，可分为：1VitK依赖的凝血因子：即因子、和，在肝脏依赖VitK合成；其中因子生物半寿期最短，但性质最稳定。2接触凝血因子：即因子、 、PK、HMWK，通过液相

6、或固相物质接触激活，启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。3促凝辅因子：即因子、HMWK及Ca2+为凝血辅因子，而且因子、最不稳定。4纤维蛋白凝块形成中的凝血因子：即因子和，在凝血的最后一步参与止血栓的形成。 2、凝血机制 3、有关凝血的几个基本概念： 1）内源性凝血途径： 内源性凝血途径是指从因子激 活，到a-PF3-Ca2+-a复合物形成后，激活因子X 的过程。 2）外源性凝血途径： 是指从因子被激活到形成a或 形成a-Ca2+-TF复合物后，激活因子X的过程。 3）凝血共同途径 从因子X被激活至纤维蛋白形成。是内、外源性凝血的共同凝血途径。 凝血共同途径分三个阶段： 凝血活

7、酶形成： 称凝血酶原激活物，即Xa-PF3-Ca2+-Va复合物形成，也称凝血酶原酶形成。 凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶(即a)。 纤维蛋白形成：在凝血酶的作用下，Fg变成可溶性纤维蛋白单体，后者在XIIIa的作用下交联形成不溶性稳定Fb的过程。 在凝血的过程中，除了存在正反馈作用外，同时也存在负反馈作用的调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）的负调节作用。TFPI可与a（或）和Xa形成无活性的复合物，从而阻断外源凝血，可能这就是外源凝血首先被启动但维持时间较短的一个原因。 二、血液抗凝及纤

8、溶系统 正常生理情况下，即使有少量的凝血因子被激活或促凝物质进入血液循环，血液也不会凝固，主要与血液的抗凝及纤溶系统的作用有关。 1、抗凝血系统对血液凝固系统的调节 细胞抗凝：主要指肝细胞和血管内皮细胞参与合成和释放某些凝血抑制物，以及MPS对活化凝血因子的清除作用。 体液抗凝：主要通过下调和抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用。包括：AT-、蛋白C系统、组织因子途径 抑制物等。 2、纤维蛋白溶解系统： 简称纤溶系统，作用是将沉积在血管和间质内的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。 纤溶系统功能亢进出血；功能减低血栓形成。第二节 血栓与止血常用试验及临床应用一期止血

9、缺陷的筛选试验包括：毛细血管脆性试验（CFT）出血时间测定（BT）血小板计数(PLT)血块收缩时间(CRT)一、毛细血管脆性试验（CFT）束臂试验 在被检者上臂施加固定压力，以增高静脉及毛细血管负荷，观察前臂皮肤规定范围内新出血点的数量。 临床意义：反映毛细血管或血小板质和量有无缺陷。但少数正常女性可阳性。阳性见于：遗传性出血性毛细血管扩张症（较有价值）；维生素C缺乏病、过敏性紫癜、老年性紫癜。特发性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血管性血友病。肝脏疾病、败血症、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜。 二、出血时间测定（BT） 测定人为刺破皮肤后，血液自行流出到自然停止的时间。是筛检试验中唯一的体内

10、试验。方法：1.出血时间测定器法（TBT） 2.Ivy法：不使用测定器，直接用刺血刀作皮肤切口。临床意义：反映毛细血管结构功能或血小板质和量，以及两者之间相互作用。 1.BT延长：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血小板无力症、巨大血小板综合征。 血管性血友病、遗传性毛细血管扩张症、纤溶亢进、严重凝血因子缺乏、DIC等。 2.BT缩短：某些严重的血栓前状态和血栓性疾病。 妊高症、心梗等。 三、血小板计数(PLT) 概述 血小板（platelet）是由骨髓中成熟的巨核细胞的胞质分割而生成。其生成受血小板生成素(thrombopoietin，TPO）的调节。正常静

11、息状态下，血小板为双面微凸的圆盘形，直径为24m、平均体积为7.2fL的非细胞结构成分。 染色后镜下可见血小板的胞质呈淡蓝色，内含较多的紫红色嗜天青颗粒。血涂片上，为红细胞数的 1/301/20，通常每个油镜视野可见725个，分散或35成群分布。 参考值： （100300）109/L血小板计数的适应证为：不明原因的出血。排除出血性疾病。化疗和放疗病人的监测。疑为骨髓造血系统疾病。疑为血小板生成减少、血小板破坏增加、血小板消耗 过多或反应性血小板增多。 方法：1.普通光学显微镜计数法 2.相差显微镜计数法 3.血细胞分析仪法 4.免疫法血小板计数：利用血小板特异性单克隆抗体， 如CD41（GPb

12、）、CD42（GPb）、 CD61（GPa），由流式细胞仪鉴别 血小板。 临床意义：1. 每天可有6%10%的变化生理变化。增多见于：午后、冬季、高原居民、月经后、妊娠中晚 期、运动、饱餐后、静脉血。 减少见于：早晨、春季、平原居民、月经前、分娩后、 休息后、毛细血管血。 2.病理性变化 （1）血小板减少：血小板低于100109/L时为血小板减 少（thrombocytopenia），为临床上出血主要原因 之一。 临床表现：瘀斑、紫癜、黏膜出血、鼻衄和胃肠道、 肺部、泌尿生殖系统出血。典型的表现为躯 干和四肢皮肤瘀斑和紫癜。血小板低于60109/L时，可引起创伤出血或手术后出血。血小板低于10

13、109/L时，可有自发性出血。输注血小板的指征：血小板低于20109/L，有出血难止 症状。血小板减少见于：1）生成障碍：急性白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤 骨髓转移、放射性损伤、巨幼细胞贫血等。2）破坏过多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功 能亢进、系统性红斑狼疮等。3）消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜。4）先天性新生儿血小板减少症、巨大血小板综合征。 （2）血小板增多： 血小板超过400109/L时为血小板增多（thrombocytosis），血小板大于1000109/L常有血栓形成的危险。在原因未明的血小板增多的病人中，约有50%为恶性疾病。 血小板增多，见于： 1）原发

14、性：慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多 症、真性红细胞增多症等。 2）反应性：急性化脓性感染、大出血、急性溶血、 肿瘤等。 3）其他外科手术、脾切除、心脏病、肝硬化等。 巨大的血小板聚集体 药物及有害物质影响： 某些药物和有害物质也可导致血小板增多或减少。长期接触沥青气体等可引起血小板减少；肾上腺素、糖皮质激素和某些口服避孕药等可引起血小板增多。 引起血小板减少的药物较多:（1）抗生素类 ：先锋霉素、氯霉素、青/链霉素和磺胺类药物等。（2）解热镇痛药： 扑热息痛、阿期匹林、保太松等。（3）镇静、安眠药：利眠宁、苯巴比妥等。（4）噻嗪类利尿剂和激素： 双氢克尿噻、乙烯雌酚和抗甲状腺类药。（5）植物碱： 奎宁、奎尼丁等。（6）抗肿瘤药： 阿糖胞苷、环磷酰胺、噻替哌、5-氟脲嘧啶等。（7）其它： 有机砷、乙醇、苯等。 其中最常见的是奎宁、奎尼丁和磺胺类药物。但这些药物并非 对每个人都会引起血小板减少，这主要决定于人体对药物的敏感性。 血小板卫星现象“玫瑰花形血小板” 指在EDTA抗凝血中血小板黏附于白细胞表面，主要是中性粒细胞，其次是单核细胞。见于妊娠。四、血块收缩时间（CRT） CRT是在体外观察血块形成、收缩所需要的时间及收缩后的状况。临床意义：可粗略反映血小板收缩功能，也与凝血酶原、 纤维