血液管理工作制度

1、医院血液管理工作制度 (一)组织与人员管理 医院应建立一种组织结构，以文件形式明确相关职能部门职责和各级人员执行重要质量职能的相互关系，规范涉及血液、血液制品和服务的各项活动。 1、医院输血管理委员会(详见第三部分:制度篇，第一章医院管理委员会制度，五、输血管理委员会)2、质量管理体系 (1)必须明确、建立、实施和保持文件化的质量管理体系。(2)必须指定一名质量代表，监督质量管理体系的运行，并向医院输血管理委员会报告。(3)必须参加北京市输血室间质控评价，医院输血管理委员会通过定期的管埋评价，评价质量管理体系的适宜性和有效性。3、方案、流程和程序 必须建立和实施相关质量管理的方针和操作方案、流

2、程和程序，确保相关活动符合标准的要求。所有的方案、流程和程序必须形成文件，并必须确保得到有效的遵守。4、人员管理 医院必须建立流程，确保所需的合格员工(教育、培训、技能和经验)。必须保持现行的工作岗位职责，并明确每个岗位的任职要求。 (1)培训 必须建立流程，明确培训需求，并向任何影响质量活动的员工提供培训。输血科工作人员必须持有北京市输血专业上岗合格证。 (2)能力 必须对员工进行定期和持续的能力评价。(二)血液出入库与储存 医院必须建立血液入库、储存与发放的方针，确认流程和程序，保证血液、血液成分及制品和相关服务的质量。必须确保在受控状态下实施这些方针、流程和程序。 1、血液的入库 必须制

3、定血液入库的流程和核查标准，确保血液质量的安全。 (1)临床用血必须由卫生行政部门指定的血站供给。医院开展的患者自体输血除外。 (2)必须指定医务人员负责血液的收领和发放工作，认真核查血袋包装，禁止接受不合格血液入库。核查内容包括: 血站名称及许可证号 血袋条码及血型 血液品种 采血日期及时间 有效期及时间 储存条件 (3)对验收合格的血液，必须做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期，分别放于专用冰箱内储存。经办人签署姓名及入库时间。 2、血液的储存 必须保证血袋完好，血液各品种必须严格按照血液储存标准执行。必须做好专用储血设备的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。 3、血液

4、的发放 必须制定血液发放的流程及核查标准，确保血液发放的准确性和安全性。(三)质量控制与医疗安全 临床用血的全过程都应制定质量控制方案及流程，包括血液的出入库、储存、血样和用血申请、血型的确认、输血前检测、交叉配血、血液成分的应用，应严格执行临床输血技术规范，确保输血质量及医疗安全。 1、用血申请 输血申请单必须包含充分和唯一的受血者识别信息，输血科必须只接受完整、准确和清晰的用血申请。2、受血者血样 必须制定流程及程序，确保受血者血样在采集及送检过程中得到准确识别，并与输血申请单信息一致。必须抽取病人计划输血3天内的血样。受血者血样必须在完成输血后至少冷藏保留7天。3、血型的确认必须制定血型

5、鉴定(ABO及RhD)的流程和操作规程，确认献血者血型正确性及受血者血型准确性，必须在血液交付临床输注前解决任何血型不相符的情况。4、输血前受血者血液的检测输血前患者血液必须进行输血前相关传染病九项检测，结果填入输血知情同意书入病历。必须制定流程及操作规程，确保输血前相关实验 (血型鉴定、抗体筛查)的准确性，所涉及的实验必须进行室内及室间质控。 5、交叉配血在有关红细胞成分输血前，必须进行受血者与献血者的交叉配血，制定流程及操作程序以确保ABO血型配合和发现具有临床意义的抗体。建立审核方法，以验证配血试验的正确性。 6、血液成分的应用 (1)受血者必须接受ABO血型确定的及血型配合的红细胞成分

6、。 (2)Rh阴性的受血者必须接受Rh阴性的全血或红细胞成分。 (3)发现具有临床意义的不规则红细胞抗体的，用于输注的红细胞成分不得含有相应的抗原，且交叉配血是配合的。 (4)当已确定病人有特殊输血需求时，必须建立一种方法以确保所用血液或血液成分满足特殊临床输血的需求。 (5)血液成分应用的适应证参照临床输血技术规范。 7、输血文件 必须建立相应的方针、流程和程序，以确保输血文件的识别、评审、批准和保存，以及按记录管理的规定确保记录的完整、保存和归档。相关输血文案必须保存10年。防止未经授权的记录查询及更改。 8、安全 必须建立相应的方针、流程和程序，以确保在工作现场提供安全和适宜的环境和设备

7、条件。相关项目必须符合临床输血技术规范及医疗机构输血科基本标准，保障输血安全。 (四)输血不良事件回报 必须确定相应的方针、流程和程序，确保记录、评价和监控来自失效的偏差，以满足规定的要求。必须对不合格的血液、血液成分、血液衍生制品、关键原材料和服务的评审职责和处置权限加以规定。对所发现的偏差必须根据规定的要求进行报告。 1、不合格的血液、血液成分、关键原材料和服务一旦被发现，必须得到评估和处理。不合格血液必须被隔离封存，防止非预期使用。保存原样本及采取措施的记录。 2、建立相应的流程，以发现、报告和评估疑似输血反应。凡发生与病人输血相关的不良事件，必须被视为疑似输血反应。 (1)当出现疑似输血反应时，护埋人员必须立即通知输血科和负责医生。必须在病人病史中保存不良反应的相关记录。 (2)所有疑似输血反应必须立即获得评估。必要时通知采血机构，并递交书面报告。 (3)确定相应的流程，调查各种不良反应、输血传染病和其它相关不良事件，并将相关调查及时报告上级主管部门和供应机构。 (4)建立相应的方针、流程和程序，对即发性输血反应暂停输血进行评估，并立即采取相应措施: 必须检查血袋标签和所有其它记录，以检查是否发生识别差错。 必须采集一份新的病人血样，贴正确标签，连同反应血袋、输血器材和静脉输液一起送至输血科。 必须检查病人反应后的血液是否溶