危重病人CRRT治疗方案详解

1、危重病人CRRT治疗方案详解血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。 基本概念定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了

2、的肾功能,并以24小时为目标. CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT技术的优势血流动力血稳定 -CRRT连

3、续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性CRRT技术的优势溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高CRRT技术的优势营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能

4、摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.CRRT技术的优势清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后CRRT应用前景精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的

5、改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善CRRT应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.CRRT实施建立血管通路- 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件- 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉CRRT治疗实施 确认治疗指针CRRT准备一般物品准备CRRT机滤器液体准备（备预冲液、透析液、置换液）病人准备CRRT床旁机组合功能全自动控制单元设置个功

6、能泵压力监测系统报警及安全系统CRRT上机操作程序开机选则病人选择治疗模式按装管道准备溶液预冲管道设置流速调整抗凝剂病人上机CRRT治疗中的监测CRRT监测记录治疗中的典型压力动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg治疗中的典型压力滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg治疗中的典型压力静脉压Return

7、Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg治疗中的典型压力废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg治疗中的典型压力跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的

8、阻塞情况常见报警处理ACCESSReturnTMPP气泡置换液袋空漏血治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完毕卸下管道仪器维护CRRT治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度（Prisma配备恒温的加热器）超滤的监护CRRT治疗注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液基础护理血管通路的维护CRRT治疗中血管通路 切勿将导管移进移出敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针

9、筒，或以新的肝素帽将导管封闭清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂肝素锁注入肝素前不能吸引快速注入肝素，立即夹好导管注入肝素前用20ml快速冲洗导管接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞Thanks CRRT 在临床中的应用CRRT 的概述定义： CRRT 全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。发展： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原理清除中

10、小分子溶质，具有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。CRRT 的概述CRRT 在中国在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学习班2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一

11、样应用于每个医院和 ICUCRRT 与 IHD 的区别IHD 需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动IHD 为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并 ARF的治疗和康复IHD 使用的透析器膜相容性差IHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主CRRT 是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及 ARF 患者的愈后CRRT 治疗原理弥散 -

12、根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运 -与溶质大小成反比关系对流 -在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动 -超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率 -与容质大小成正比关系吸附 -炎症介质,内毒素等一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在 CRRT 模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主 CRRT治疗优点营养支持和药物的有效治疗免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建）使患者内环境重建（解除高热，水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和

13、毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能）设备要求和具体操作1.设备要求 现主要应用CRRT机器将容量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基础,精确调控血流量及超滤量.新一代机器可以很方便的在床边进行治疗,有完善的安全报警和液体平衡控制系统,操作方便,节省人力,使患者在治疗中更平稳,更安全2.具体操作 CRRT操作与血液透析有相同之处,也有其独特性(1)血管通路 根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,其方法与HD血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管,应用血泵驱动血液体外循环,既保证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺并发症的危险.设备要求

14、和具体操作(2)滤器 CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。(3)置换液 根据CRRT治疗模式的不同，除SCUR外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似，在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对MODS败血症伴乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐，否则会导致或加重乳酸酸中毒。此外过量应用醋酸盐会导致血流动力学不稳定性。现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。置换液可根据病情需要调整钠 钾 钙和碱基的浓度。设备要求和具体操作乳酸盐置换液是目前国内

15、商品化置换液，进入人体后，在肝脏转化成等分子的碳酸盐。大部分患者可耐受乳酸盐持续输入，包括肝功能损害的患者。但在乳酸缺乏的氧化还原配体 丙酮酸的情况，大量输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升的心脏抑制，在某些严重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情况，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在此种情况下了解患者蛋白分解率，血气，动脉血乳酸的水平及心脏功能。决定是否应用。碳酸盐置换液：碳酸氢根是最符合生理情况的碱基，但目前国内无产品。可临时配制。设备要求和具体操作置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法，后稀释法可以节省置换液用量。但易发生滤器凝血，而且使用时间长。置换液可加热，保持36-37摄

16、氏度为好。以免治疗中发冷。（4）透析液 通过透析液 的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。目前常用的透析液 为腹膜透析液 ，标准流速为1L/h。但要注意腹透液为无钾溶液，必要时适当加入10%KCL溶液。标准腹透液含有大量葡萄糖，有时导致严重高血糖要注意。（5）抗凝 常用肝素抗凝 ，对无活动性出血及凝血功能障碍者，先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道，保持15-30分钟后弃去预充液。首剂20Iu/Kg,维持量每小时10Iu/Kg,由体外循环动脉端注入,监测凝血酶原时间或试管凝血时间正常的2倍左右即可.对明显出血倾向患者,可用低分子肝素抗凝 ,前列腺素设备要求和具体操作抗凝或局

17、部肝素化.对有活动性出血倾向的患者,可采用无肝素法或体外枸橼酸抗凝等.(6)血流量与超滤量 在CAVH中,血流量取决于病人平均动脉压,穿刺部位,穿刺针内径等.在CVVH时,应用血泵驱动体外血液循环，血流量可根据血泵调节。若患者血压正常，属高分解代谢者可加大血流量；反之可减少血流量，影响超滤量的因素有跨膜压（血流侧正压+滤液侧负压-血浆胶渗压），体外循环交换血量，血液粘稠度，滤过膜面积等。滤液侧负压是影响超滤量 的主要因素，它可以通过滤液收集袋与血滤器之间垂直高度或滤液侧负压泵来调节。对明显水肿，钠潴留，高分解代谢或需要静脉营养者等，可适当增加超滤量 。（7）治疗模式 根据患者病情选择连续性肾替

18、代疗法的分类（1）连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH） 特点：动静脉循环高通透性膜 超滤率6ml/min(9-12L /d) 要求平均动脉压差（mmHg)=50-90ml /min置换液连续性肾替代疗法的分类（2）连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 特点：静静脉循环 高通透性膜 超滤率6ml/min(9-12L /d) 要求平均动脉压差（mmHg)=50-90ml /min 置换液 适应症：用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病人水过多 和尿毒症，利尿不适当的高血容量，或急，慢性肾功能衰竭并发的容量过多。CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对小分子溶质的连续性清除并提供营

19、养支持。连续性肾替代疗法的分类（3）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） 特点：静静脉循环 高通透透析膜 超滤率为0 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵 （10-30ml/min) 无置换液 适应症：具有下列标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。 a 心输出量低的患者 b 高分解代谢的患者 c 做过血管重建手术的患者连续性肾替代疗法的分类（4）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 特点：静静脉循环 高通透性透析膜 超滤率10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量=50-150ml /min） 需要置换液泵（1

20、0-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要超滤泵连续性肾替代疗法的分类高容量血液滤过(HVHF)：当实施CRRH时，每天的置换液大于75升，即置换液量大于3升每小时可称为高容量血液滤过。高容量血液滤过有助于更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，能够清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNFa,IL-1等炎症介质。高容量血液滤过能有效地矫正SIRS, MODS, ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善血液动力学的稳定性和机体器官功能。方法：1 连续24小时实施CVVH,保持置换液速率为3-4升每小时，保持在24小时内的置换液量达到80升，甚至100-120升

21、；2 夜间标准CVVH,在开始治疗的几小时内或在日间时，将置换液速率提高8升/每小时，保持24小时内的置换液量达80升，甚至100-120升。设备要求：1 置换液和超滤液速度必须大于3L/hr,甚至达到8L/hr2 血泵速度能达到500ml /min3 使用简便，操作容易掌握4 各疗法之间转换简便注意事项：1 使用高通量管道2 尽量降低净脱水量3 使用适当的抗凝剂4 使用大面积的滤器5 滤器应有较大的超滤系数和筛系数6 及时更换滤器：长时间（超过24小时）7 使用碳酸盐置换液8 加热置换液9 推荐使用前稀释法或前稀释1/3，后稀释2/3。在溶质清除及滤器凝血倾向之间平衡。CRRT的作用方式的比

22、较 装置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 半透膜 低通量 高通量 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量 血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100 （ml/min) 超滤率 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8-12 8-15 （ml/min) 置换液 10-20 10-30 10-20 20-30 （ml/min)CRRT的优缺点优点：1 方法和设备简单，操作方便；2 准备时间短，用于不适宜做血透或腹透治疗的替代方法；3 滤过膜生物相容性好，通透性高，不易刺激机体激活补体或释放介质，有利于肾功能恢复；4 缓慢连续性治疗，可较稳定维持体液容量和成分，使机体内环境处于相对稳定状态，不易发生失衡综合症；5 血液动力学稳定，适用于心血管功能不稳定的病人；6 稳定纠正酸中毒和电解质紊乱，维持电解质和酸碱平衡；7 持续性的治疗使代谢产物清除量明显增加；CRRT的优缺点8 清除炎症介质效果明显，可延缓终止或逆转MODS病情的进展；9 提供充分的营养支持，有利于全静脉营养治疗。缺点：1 长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；2 操作过程无菌观念不强可增加感染机会；3 管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。CRRT适应症容量负荷