肠外营养配方

1、肠外营养配方： 热量计算、制剂与配制福建医科大学附属第一医院消化科庄则豪 副教授发热, 应激, 放化疗吐、泻、瘘、 引流食欲不振, 恶心, 呕吐需要增加丢失增加进食吸收消化不良、胃肠道损伤营养不良的危险因素营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症常用营养状况评定方法体重体重指数(BMI)Detsky主观全面营养评定 (SGA)三头肌皮褶厚度、上臂肌围、内脏蛋白测定、免疫功能测定Detsky主观全面营养评定 (SGA)指标A级B级C级近2周体重不变/增加减少5%饮食量不变/增加减少无/低热量流质近2周食欲同常恶心/呕吐(轻)恶心/呕吐(重)活动能力正常能下床走动卧床应激无

2、中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度B或C级超过5项分别为中度或重度营养不良体重营养不良轻中重理想体重80-90%70-79%69%日常体重85-95%75-84%74% The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005营养不良BMI无18.5-23.0轻 17-18.4 中 16-16.9 重 37,每112%严重感染/败血症10%30%近期大手术10%30%烧伤50%150%ARDS20%营养需求的简易估计：总热量一般： 2025kcal/kg/d应激：3035kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中

3、华外科杂志, 2006, :1167.1g氮6.25g蛋白质基础需要：0.1-0.2g/kg/d应激需要：0.3-0.4g/kg/d 氮需求的估计热量(kcal/kg.d)氮量(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比基础需要20250.10-150190:1中等应激25300.16-0.241.0 1.5150:1重度应激30350.24-0.321.52.0120150:1营养需求的简易估计肠外营养配方简则总能量2035kcal/kg/d蛋白质11.5g/kg/d热氮比100150:1糖脂比2:11:1总热量蛋白质热量(kcal)=氮量g25非蛋白质热量(糖脂各半)氮

4、量=总热量kcal/100-150(热氮比)脂肪(g)=脂类热量kcal/9kcal糖(g)=糖类热量kcal/4kcal肠外营养的热氮量分配总能量2035kcal/kg/d蛋白质11.5g/kg/d热氮比100150:1糖脂比2:11:1http:/http:/tpn.cgihttp:/tpn.cgi营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症肠外营养七种武器水氨基酸 碳水化合物脂肪维生素：水溶性、脂溶性6种电解质：钾、钠、氯、钙、镁和磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬和锰等 非蛋白质热量氨基酸的选择配方价格杂质AA中的抗氧化剂：利与弊抗氧化剂（亚硫酸盐）患者在几分钟内即

5、可发生过敏反应，引发支气管痉挛、哮喘、胸闷、呼吸困难、荨麻疹、过敏性休克等影响加入氨基酸中的维生素：VitB1, VitC, VitB12, VitK, 叶酸影响肝功能，升高转氨酶，严重的可致肝细胞坏死谷氨酰胺与肠屏障维持应激状态下肠粘膜Gln含量：降低肠道通透性和预防细菌移位Gln不稳定，不适合用于TPN，丙氨酰-Gln比单体稳定联用VM及IL促胆囊收缩、单用GNS致胆汁潴留季峰, 等. 肠内与肠外营养. 2010, 8:199.分组FCV(cm3)PCV(cm3)MGER(%)CNS27.346.6324.597.829.046.82VM26.204.8714.213.1742.028.5

6、8IL30.805.7321.834.8715.766.18VM+IL28.805.3112.953.9850.854.57FCV:空腹胆囊体积; PCV:用药后最小胆囊体积; MGER:最大胆囊排空率CNS:葡萄糖; VM:凡命; IL:脂肪乳剂同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留肠外营养的脂质要求基本要求提供替代糖的能量提供组织修复原料补充必需脂肪酸较高要求最少的代谢负担至少不加重炎症反应最好能改善预后脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C长链脂肪酸 (LCFA) 16 C双键数量饱和脂肪酸 不含双

7、键 椰子油单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油多不饱和脂肪酸 含有2 个以上双键 鱼油不饱和AA第一个双键位置-9脂肪酸( n-9) 油酸; 存在于植物或动物脂肪-6脂肪酸, ( n-6) 亚油酸（AA）； 主要存在于植物脂肪-3脂肪酸, ( n-3) -亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA); 主要存在于深海鱼油MCT/LCT更适合重症、肝功受损患者MCT/LCT与机体免疫功能与LCT相比，使用MCT/LCT时CD4+/CD8 +不下降NK细胞活性更高对胃肠术后淋巴细胞增殖和IL-2产生无差别Gogos CA, et al. Am J Clin Nutr, 1990,51:11

8、9.Sedman PC, et al. Br J Surg, 1991,78:1396.结构性脂乳：新型中长链普通MCT/LCT物理混合，MCT在脂肪表面供能过快结构性脂乳MCT/LCT在体外共同水解后再酯化中长链重组于同一甘油分子血浆清除快，不易蓄积脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C长链脂肪酸 (LCFA) 16 C双键数量饱和脂肪酸 不含双键 椰子油单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油多不饱和脂肪酸 含有2 个以上双键 鱼油不饱和AA第一个双键位置-9脂肪酸( n-9) 油酸; 存在于植物或动物脂肪-6脂肪酸, ( n-6)

9、 亚油酸（AA）； 主要存在于植物脂肪-3脂肪酸, ( n-3) -亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA); 主要存在于深海鱼油脂肪乳剂：大豆油与鱼油大豆油为基础的脂肪乳剂：富含亚油酸(w-6)：花生四烯酸前体产生PGE、TXA和LT：促凝、产生炎症因子鱼油(w-3)鱼油成分二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)和二十二碳六烯酸(docosahenxamoic acid，DHA)深海鱼(鲑鱼、金枪鱼)和海藻中含量丰富w-3脂肪酸与AA：下游代谢产物不同EPA与AA竞争：参与二十烷类合成的AA减少AA：PGE2和LTB4，炎性介质w-3脂肪酸:PGE3和

10、LTB5，无促炎作用参与细胞膜组成调节前列腺素、白三烯等的代谢鱼油脂乳：富含-3 脂肪酸鱼油的神话爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率防前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌？超过50%的临床流行病学研究不支持Augustsson K，et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2003, 12: 64Maillard V，et a1. Int J Cancer，2002, 98:78 83Terry P，et a1Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2002,11:143Larsson SC, et a1. Am J Clin

11、 Nutr，2004, 79: 935口服鱼油与UC维持缓解Turner D, et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,3: CD006443.矛盾的结论摄入量未标化：太低无保护作用w-3脂肪酸主要只在深海鱼其他致癌因素的影响w-6是否同时增加：w-3 /w-6比例改变了吗？K. Vieira de Barros et al. Nutrition (2009), doi:10.1016/j.nut.2009.11.014易氧化的鱼油也不是越多越好食物分组正常脂肪组高大豆油组高鱼油组大豆/鱼油组n-6/n-312：111：11：42：

12、1单纯高鱼油： 并不防止DNA损伤高脂饮食：可致细胞因子不平衡释放单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症，可能与皮质醇水平改变有关促炎和抗炎因子的平衡更为重要Ma X, et al. Clinical and Experimental Immunology 2007;151:130.-3 脂肪酸:肠内还是肠外？TPN：迅速发挥生物学效应肠内营养：受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能影响来自德国的前瞻性多中心开放研究 (n=661)SAPS II评分：32.2 13.6，预期死亡率 18.9%Heller AR, et al. Crit Care Med 2006,34:972腹腔源性脓毒血症276腹部大手

13、术255多发伤59其他37重度颅脑外伤18非腹腔源性脓毒血症16-3脂肪酸改善临床预后平均年龄(y)63BMI25住院时间(d)29ICU时间(d)12.5肠外营养时间(d)8.77.5静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间Heller AR, et al. Crit Care Med 2006,34:972择期手术：术前给予-3 脂肪酸效果更佳危重病：在SIRS的过度和复杂炎症反应、脓毒症发生前用-3 脂肪酸:预防还是治疗？替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略使用中链或中长链脂肪乳部分使用有抗炎作用的鱼油Furst P et al. Clin Nutr 2000:19, 7.脂质过氧化对脂肪

14、乳治疗的影响维他利匹特-脂肪乳剂保护剂补充抗氧化维生素抑制脂质过氧化物全面补充脂溶维生素A、D、E、K 应激状态下水乐维他应用每天24支水乐维他，使用7天(加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液)7天安达美代谢调节剂，促进三大营养底物代谢效能满足成人对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日基本需要量白蛋白有什么用？ALB构成总胶体渗透压的85%，保持微循环完整性临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等合成蛋白质慢：半衰期15d以上，较慢分解为游离AA合成蛋白质质量差：缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后的再利用率低医源性感染：虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋病等感染的可能白蛋白不适合

15、用于营养营养不良的评价肠外营养配方肠外营养制品及选择肠外营养配制与并发症脂乳的稳定性：破乳半透明乳化层：表层卵磷脂未融合，摇匀后用油水分层：不可逆葡萄糖液pH3.25.5，终浓度应23%，与脂乳直接混合可破乳电解质：高价阳离子破乳作用大磷酸氢钙沉淀引起间质性肺炎、肺栓塞配制程序、浓度、pH值和温度有关尽量用有机磷制剂格利福斯与含钙的(T)PN混合液相容性好肾功能障碍病人应慎用肠外营养配制的其他沉淀碳酸钙沉淀：与校正pH值的碳酸氢盐有关，可用醋酸钾/钠替代草酸钙沉淀：大剂量VitC勿加入配方肠外营养配制顺序1、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸3、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳4、1+25、4+3并发症：再喂养综合征长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸和酮体供能大量输入碳水化合物将出现低磷、低钾、低镁血症并发症：高糖血症渗透性利尿高渗性非酮症昏迷易发生感染其他并发症低血糖：突停PN易发生反跳性低血糖高甘油三酯血症：可致胰腺炎CO2产生过多：见于葡萄糖供能比例过高时，可影响呼吸功能其他并发症胆汁郁积性肝病：见于长期PN者代谢性骨病：维生素D、钙、磷摄入不足导管性脓毒症：无其他原因的寒战高热、血白细胞升高和高糖血症并发症：过度喂养肠外营养不是补药高糖、高脂及高