上消化道出血的诊断方法和治疗

1、上消化道出血的诊断方法和治疗 消化内科最常见的急症 年发病率约为50-150/105人 在社会经济状况低的地区最高 多数死亡发生在有显著伴发病的 老年患者 一、概念部位 Treitz韧带以上数量 微量大量时间 急性慢性原因消化性溃疡 40-50%门脉高压 静脉曲张 10-20% 门脉高压性胃病 90克/升；中度贫血：Hb60- 90克/升；重度贫血： Hb4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常治疗药物治疗（一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血。 适应症：一切消化道出血 血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力 治疗*血管加

2、压素 降低门脉压力8.5% 用法：，止血 后以维持12小时. ，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。治疗生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。 治疗血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。治疗（二）、药物局部止血 留置鼻胃管：（1）抽取胃内容物观察；（2）提高

3、止血药疗效，减少不适感；（3）补充营养。 治疗 * 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 治疗孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h治疗（三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famo

4、tidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 治疗 胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解治疗（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物： Vitk1、 6-氨基已酸治疗（五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放

5、松1次。 治疗（六）内镜下止血注射治疗：硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜内注射。纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。1:10000肾上腺素注射治疗 ：机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变性坏死，内皮细胞破坏，血栓形成。注射治疗内镜下治疗电极止血内镜下治疗热电极（140-150）使组织脱水，蛋白凝固，血管萎缩。杜氏病钛夹止血治疗内镜下治疗消化性溃疡并出血钛夹止血治疗内镜下治疗贲门撕裂钛夹止血治疗内镜下治疗食管、胃底静脉曲张静脉硬化疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织

6、坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇内镜下治疗内镜下曲张静脉结扎法机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡疤痕愈合，血管闭塞。内镜下治疗内镜下治疗图一 食管静脉套扎术内镜下治疗图二 食管曲张静脉套扎术内镜下治疗图三 食管曲张静脉套扎（多环）内镜下治疗图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成内镜下治疗图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成内镜下治疗杜氏病病出血套扎治疗内镜下治疗（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水TiPS 禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全TIPS疗效评价 止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。存在问题分流道狭窄、闭塞肝性脑病技术、经济八、外科手术手术治疗： 1、上消化道大量出血经内科药物及内镜下治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。2、大出血