第四十一章造口旁疝(人卫编辑审后样稿)(共13页)

1、 第四十一章 造口旁疝Erin M. Garvey, Kristi L. Harold 著简介(jin ji) 肠造口用于急症和择期手术治疗的胃肠道疾病，包括结直肠癌、大便失禁、便秘、憩室炎、肠梗阻、肠缺血、炎症性肠病及肛瘘。本章对造口旁疝这一临床(ln chun)困境予以简介并探讨其诊断、处置和预防的策略。缩写(suxi)PH Parastomal hernia（造口旁疝）cm Centimeter（厘米）CT Computed tomography（电子计算机断层摄影法）BMI Body mass index（体质指数）APR Abdominoperineal resection（经腹会阴

2、直肠切除术）RCT Randomized control trial（随机对照试验）CI Confidence interval（置信区间）mm Millimeter（毫米）ePTFE Expanded polytetrafluoroethylene（膨体聚四氟乙烯）K. L. Harold (通讯作者)Division of General Surgery, Department of GeneralSurgery, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ, USAe-mail: HE. M. GarveyDepartment

3、 of General Surgery, Mayo Clinic Arizona,Phoenix, AZ, USAe-mail: T. M. Pawlik et al. (eds.), Gastrointestinal Surgery, DOI 10.1007/978-1-4939-2223-9_41, Springer Science+Business Media New York 20151. 定义(dngy)及分类 PH可定义为造口附近突出或腹腔(fqing)内脏器通过结肠造口、回肠造口或回肠(huchng)代膀胱术而导致的腹壁缺损区向外突出而形成的

4、腹壁异常隆起1, 2。本章仅讨论与结肠造口和回肠造口相关的PH。基于临床、放射或术中所见，有多种分类方法，但没有一种被广泛采用（表41-1）3-6。这些分类方法备受争议，其原因在于不完全符合疝的定义及未能包括同时存在的切口疝。最近，欧洲疝学会（European Hernia Society）综合各种分类方法，在Gil及Szczepkowski报道的分类方法之上，发展一种新的分类系统，该系统以5cm作为PH分类的临界值，但这种新的分类方法的有效性有待进一步临床验证2。表41-1 造口旁疝分类系统作者分类依据分型临床验证Rubin 3术中所见: 真性PH否a: 腹壁间层疝b: 皮下疝: 造口内疝（

5、译者注：疝囊在突出和翻转的肠壁之间）: 皮下脱垂:假性疝Devlin 4术中所见: 腹壁间层疝是: 皮下疝: 造口内疝: 造口周围疝 (造口脱垂)Moreno-Matias 5CT 所见0: 腹膜与造口肠管壁连续，未见疝囊是a: 造口结肠伴 5 cm的疝囊b: 造口结肠伴 5 cm的疝囊: 疝囊内含大网膜: 腹壁间肠襻（除外造口结肠）Gil及Szczepkowski 6体格检查: 小的单一PH是: 小PH 伴cIH (腹壁外形无明显改变): 大的单一PH (腹壁外形明显改变): 大的PH伴cIH (腹壁外形明显改变)Smietanski 2术中所见: PH 5 cm 不伴cIH否: PH 5

6、cm 伴 cIH: PH 5 cm 不伴 cIH: PH 5 cm 伴 cIHP: 原发性 PHR: 复发性PHPH：造口旁疝；cIH： concomitant incisional hernia（同时存在的切口疝）2. 发病率基于定义、诊断方法和造口方式不同，文献报道PH发病率范围为08%7-9。Cingi等的数据显示体检发现PH发病率为52%，当联合应用CT检查时，可增至78%10。结肠端式造口和襻式造口的PH发生率分别为4%48.1% 及 038%,而回肠造口则为1.8%28.3%及06.2 %11。腹腔镜造口随访不足一年时PH发生率为06.7%, Trephine造口（译者注：经皮内镜

7、辅助乙状结肠造口）随访一年时PH发生率为6.7%12%12。回顾性研究可能仅包括有症状的PH，因此实际发病率可能更高5。大多数PH在造口2年内发病，也有系列报道显示术后8个月即可出现5,13。3. 病理(bngl)生理学关于疝形成的真正(zhnzhng)病因尚未明确，推测和切口胶原合成改变导致的抗张力下降(xijing)有关。Junge等研究腹股沟疝无张力修补术后需取出补片患者的型 与 型胶原比例，发现因疼痛或感染原因取出者其数值较复发者显著降低14。和对照组相比，疝患者的皮肤成纤维细胞型 与 型胶原 mRNA比例也明显下降15。I型胶原特征性地见于成熟疤痕或筋膜，型胶原机械稳定性较差，见于伤

8、口愈合的早期阶段16。据推测，调节因素突变导致胶原合成异常是“疝临床表现”的基本原因17。4. 危险因素如果上述胶原合成异常理论正确，其他疝的危险因素也适用于PH18,19。年龄增加，如60岁，也是一个危险因素18-23。女性患者PH发病率增加22,23。可以推测造口通路过大者易于出现PH20,23。并存病如肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血压及腹水是独立的PH危险因素12,22。一项队列研究显示BMI30的患者PH的发病率是BMI30患者的2倍多，另一项研究也证实腰围100cm的患者发病率增加24,25。然而，亦有研究显示PH与肥胖或腰围无关23。炎症性肠病患者时常需要行肠造口，克罗恩病患者PH发

9、病率要高于溃疡性结肠炎患者26。手术部位感染，存在切口裂开的危险因素如吸烟、糖尿病、心血管或肺部疾病，出血量及手术类型均与PH发生有关，结直肠手术PH发病风险较高27。造口类型也与PH有关，结肠造口最为常见，而回肠襻式造口发生率最低11,28。5.并发症PH相关并发症可轻可重，自腹部不适到需要急症手术的肠穿孔10。大约30%的患者因出血、造口用具佩戴困难、排泄物渗漏、梗阻和（或）绞窄坏死而行二次手术29,30。相应的手术适应证包括肠梗阻、造口嵌顿和（或）佩戴造口用具困难31。文献也报道PH可并发罕见的胃及胆囊嵌顿32-35。6. 预防6.1 术前考量为减少(jinsho)PH而行术前危险因素的

10、调整颇为(p wi)困难。与PH高风险相关的主要因素如性别、年龄(ninlng)、共存其他疝或某种共存病等均是难以调整因素。术前鼓励禁烟、降低体重或糖尿病最优化处理，然而在可能行造口的急症手术患者，上述策略难以实施。6.2 术中考量在一个早期研究中，经腹直肌造口较经侧方造口PH发病率明显降低36，然而最近的研究显示造口位置、筋膜固定或侧方间隙的关闭对PH形成并无影响10,12,18,19，37。一项包含1071例结肠造口的Meta分析显示腹膜外结肠造口与经腹腔造口相比，PH发生率明显降低38。合成网片在预防切口疝中的效果为目前研究热点，最早于1986年由Bayer等报道，43例结肠造口患者预防

11、性使用Marlex网片(Phillips Petroleum Company, Bartlesville, OK)，随访4年，未发生PH39。随后大量研究探讨预防性使用补片的有效性和安全性。Figel报道16例放置生物合成补片患者，随访38个月，无补片并发症，PH复发率为040。Gogenur用聚丙烯补片行Onlay修补术，25例患者随访12个月，无感染并发症，轻微并发症发生率为8%，PH复发率为8%41。一项小样本腹腔镜经腹会阴直肠切除术研究，采用腹腔内Onlay聚偏乙烯网片修补术，随访6个月，未发现补片相关并发症、感染或PH复发42。Nagy等对14例经腹会阴直肠切除乙状结肠造口患者同时行

12、聚丙烯网片修补，术后第一年未见PH复发43。Marimuthu将聚丙烯单股补片中间剪一圆形通道以供造口结肠通过，将此补片放置在腹膜之前，无需缝合固定，18例患者随访1617个月，一例患者术后第一天因造口坏死而行造口再造术，后续并发切口感染，未见其他并发症44。一项前瞻性研究探讨腹膜前放置聚丙烯网片的临床效果，42例患者随访31个月，PH发生率为9.52%(4/42)45。Lee分析探讨预防性使用补片的经济效益， 对60岁的期直肠癌患者予以经腹会阴切除并结肠端式造口，使用补片组花费更少，疗效更为确切46。Hauters报道一项多中心随机对照实验（RCT）以探讨腹腔镜和开放APR手术同时行腹腔内O

13、nlay网片修补术的临床疗效，结果显示1例患者出现轻度的造口狭窄，1例患者造口处膨出经CT证实为PH47。另一项RCT研究证实使用腹腔内/Onlay轻质网片行腹腔镜APR手术较不使用网片的影像学诊断PH发病率明显降低(50% vs 93.8%,P=0.008) 48。Hammond、Janes和Serra-Aracil完成的3项RCT结果为有关预防PH研究引用最多。2008年，Hammond等发布一项包含20例患者的RCT研究结果，对10例失功能造口患者使用猪源性胶原移植物行Sublay修补术，对照组为不使用补片的10例患者，随访6.5个月，使用补片组无PH发生，对照组高达30%，无其他并发症

14、49。Janes将54例行永久性结肠造口患者随机分为常规造口组和使用大孔轻质聚丙烯和羟乙酸乳酸聚酯网片行Sublay修补组，随访12个月，实验组PH发病率明显降低（4.8% vs 50%）；无感染并发症50。一项随访5年的研究显示PH发生率补片组为13.3%，对照组为81%( P0.001)9。Serra-Aracil将54例远端直肠癌患者分为两组，实验组27例患者使用轻质网片行Sublay修补术，中位随访29个月，实验组PH发病率明显降低（14.8% vs 40.7%, P=0.03)，两组其他并发症发生率类似51。2012年，Sajid团队和Shabbir团队分别(fnbi)报道RCT系统

15、分析结果。Sajid等研究(ynji)包括分别有Janes、Hammond和Serra-Aracil报道(bodo)的三项RCT结果，共计128例行结直肠切除造口患者，其中64例接受补片修补，结果显示补片组术后并发症发生的OR值为0.11 (95 % CI 0.050.27, P0.00001)，对照组为1.0(95 % CI 0.363.2, P=1.0) 52。 Shabbir等将除外上述三项研究的27项RCT研究予以系统分析，结果显示补片组PH发生率为12.5%(8/64)，对照组为53% (34/64)( P0.0001)，补片相关并发症发生率两组间无差别53。另一个类似的系统分析不但

16、包括上述项RCT研究，还包括三项前瞻性观测研究和一项回顾性分析，归纳结果显示，随访118个月，补片组PH发生率为7.82%(14/179)，非补片组为55%(32/58)，两组间其他并发症发生率无区别54。所有上述三项系统分析均证实在创建造口时使用补片修补可降低PH发病率。荷兰正在开展一项名为PREVENT的多中心RCT研究，将轻质的单股聚丙烯网片经开放手术预防性置于腹膜与肌肉层之间，随访术后3周、3个月、1年、2年及5年的PH发生率，以判断补片修补能否降低PH发生率55。7. 诊断7.1病史与体格检查Moreno-Matias报道85%（27/33）的临床可见PH的者出现相关症状，包括用力时

17、疼痛、灌洗装置使用困难或造口用具分离与移位5。法国造口患者联盟研究发现76%的患者出现PH相关症状：疼痛、造口用具使用困难或渗漏21。体格检查可见Valsalva屏气实验时局部隆起或触及筋膜缺损10，但一项研究发现不同研究者之间仅凭病史和体格检查诊断PH的可信度较低56。一项研究报道自造口至诊断PH的中位时间为44个月（0331个月）57。7.2 影像学检查影像学检查(jinch)作为PH诊断的辅助手段，如前所述可提高PH确诊率5,10,23。然而(rn r)某些PH即使(jsh)T检查也难以发现5,56。Janes等推荐行俯卧位CT检查，其结果和临床诊断密切相关58。可经造口灌入造影剂以显示

18、肠管解剖和开放状态。使用9 MHz直肠腔内超声探头行造口内超声检查并予以表面容积重建成像，可实时显示筋膜、肠管、腹直肌和补片状态，并提供患者站立位与平卧位时更为有用的诊断信息59。像其他超声检查一样，造口腔内超声检查的诊断效能依赖于设备利用率、操作者经验及设备质量。PH很少需要MRI检查，但可适用于不能确诊或电离辐射禁忌的患者，检查时应包括扩散加权成像序列60。8. 处理8.1 非手术处理 非手术处理措施取决于PH并发症导致患者不适的严重程度。如果可能应咨询专业造口师。使用柔软的造口用具以纠正皮肤高低不平状态，中间孔径大小要求距离造口边缘不超过23mm61,62。防护用的皮肤密封层和造口带可增

19、加造口用具的粘附性和安全性63。使用腹带可缓解PH导致的不适症状63。8.2 手术处理8.2.1 开放手术 开放PH修补术包括原位筋膜修补、造口关闭、造口移位或补片修补。造口关闭在任何情况下均不可实施。在疝囊回纳后行原位筋膜修补的PH复发率为46%100%3,6467。因不需要剖腹术，原位筋膜修补理论上并发症较少，然而有研究显示其并发症发生率亦高达50%3。2012年，Hansson等的系统分析认为筋膜修补已经过时，其原因为总的并发症发生率高达22.6%，手术部位感染率为11.8%，PH复发率为69.4%68。造口移位的PH复发率为076.2%3, 6466, 6971，该手术增加剖腹术相关并

20、发症，存在3处易于形成疝的部位，然而亦有术者在不行剖腹情况下同样完成造口移位术，其成功率高达76%64。原造口部位形成切口疝的几率为50%60。造口移位术总的并发症发生率高达88%3。基于上述手术如此高的复发率和并发症发生率，补片修补术日益增多。补片位置包括Onlay、Inlay、Sublay及腹腔内。Onlay修补术补片位于肌筋膜表面，近期的系统分析显示该术式总的并发症发生率为12.7%，手术部位感染率为1.9%，补片感染率为2.6%，其他并发症发生率为8.2%，PH复发率为18.6%68。Inlay修补术将补片置于筋膜缺损处并与筋膜边缘缝合固定，目前该术式已被摈弃。Sublay修补术是将补

21、片置于腹膜和肌层之间，可行环绕造口的圆形切口并游离至造口周围，也可行纵切口以便使补片覆盖前腹壁正中线，该术式切口感染率为4.8%，无补片感染或其他并发症，PH复发率为6.9%68。1985年，Sugarbaker首次报道腹腔内网片修补术，将圆形补片固定于全部筋膜缺损处，仅在侧方留置侧翼，以供造口肠管通过，随访47年，7例PH患者均获得治愈72。一项回顾性分析20例PH患者行开放Sugarbaker修补术，切口感染率为5%，复发率为15%73。van Sprundel报道另外一种腹腔内补片修补术，根据造口肠管直径大小在补片剪裁一圆孔以供造口通过，网片依然需要覆盖整个筋膜缺损74。一项包括该研究及

22、其他三项报道的综述显示总的并发症发生率为22%，切口感染率为2.2%，PH复发率为9.4%68。有许多研究以评价上述术式的临床效果，但大部分研究病例数较少。表41-2列出病例数10的研究结果。研究病例数修补术类型及所用网片复发率 (%)除外复发的并发症发生率 (%)感染率 (%)平均随访时间(范围)OnlaySteele et al.7958“圆柱形礼帽状” 聚丙烯2620.6350.6Geisler et al.8016不吸收631339de Ruiter and Bijnen8146中间环状强化的聚丙烯补片15.9早期 4.3晚期 2.360 (12156)Luning and Spill

23、enaar-Bilgen8216钥匙孔状-聚乙烯-聚丙烯-Vicryl（薇乔）中间环状强化的聚丙烯补片1912.56.233 (6110)Heo et al.8317Prolene11.817.6029.6Smart et al.8427脱细胞猪真皮胶原补片16.6a (0.239.3)SublayEgun et al.8510钥匙孔状，聚丙烯0702054 (2269)Longman and Thompson8610钥匙孔状，聚丙烯010030a (240)Guzman et al.8725钥匙孔状，聚丙烯816812 (824)Liu et al.8834聚丙烯6.32

24、6.5332 (675)Fei8911改良Sublay术，钥匙孔状，聚丙烯927023.5 (1139)IntraperitonealHofstetter et al.9013钥匙孔状，PTFE000Stelzner et al.7320钥匙孔状，PTFE1520542 (384)van Sprundel and van der Hoop7415钥匙孔状，ePTFE6.7026.729a (552)表41-2 开放PH修补术临床(ln chun)结果（病例数10）ePTFE: expanded polytetrafluoroethylene（膨体聚四氟乙烯）；a 中位随访(su fn)时间8.

25、2.2 腹腔镜手术(shush)腹腔镜手术可以避免(bmin)可能出现的新发切口疝。与开放腹腔内修补术类似，多采用改良的Sugarbaker修补术和钥匙孔状网片修补术，也可采用将二者结合的夹心(jixn)技术，后者使用两张网片，第一张采用钥匙孔状网片修补术，第二张网片覆盖第一张网片及剩余腹壁75。2012年，Hansson综述11项腹腔镜PH修补术的临床结果，中转开腹率为3.6%，医源性肠管损伤率为4.1%，总的并发症发生率为17.2%，切口感染率为3.3%，补片感染率为2.7%，PH复发率Sugarbaker修补术为11.6%，钥匙孔状网片修补术为34.6%，夹心技术为2.1%，后者来源于病

26、例数为47的单一文献报道68。与钥匙孔状网片修补术相比，Sugarbaker修补术PH复发风险明显降低(OR 2.3, 95 % CI 1.24.6, P=0.016)68。表41-3列出病例数10的腹腔镜PH修补术的临床结果。对于初发及复发性PH,我们热衷于行腹腔镜改良Sugarbaker修补术。皮肤切开前1h内给予第一代头孢菌素。腹腔镜监视器置于患者两侧。全麻生效后，患者取平卧位，双臂布巾包裹固定于手术床，留置Foley导尿管，如有必要可将另一根Foley导尿管置入造口，便于辨别正确的肠襻，在粘连严重时利于分离解剖。腹部、造口及早口内Foley导尿管消毒处理后用Ioban 薄膜(3M Co

27、mpany, St. Paul, MN)覆盖。于左侧肋缘下锁骨中线刺入气腹针，建立合适的气腹（二氧化碳压力为15mmHg），在造口对侧腹壁放置5mm腹腔镜Trocar，另外两个5mm Trocar位于腹腔镜Trocar两侧。在外部操作造口内Foley导尿管便于鉴别造口肠襻，利于粘连松解（图41-1）。图41- 1，原书第436页图41-1 造口内Foley导尿管（白色箭头）便于鉴别造口肠襻，利于粘连松解粘连一旦松解，除外造口肠管，其他疝内容物即可回纳入腹腔。现在可检查并测量全部腹壁以及疝缺损部位，包括同时存在的腹壁或切口疝缺损。脊髓穿刺针标记缺损上、下、左、右的最大范围。腹腔镜用的测量尺测量缺

28、损上下长度及左右宽度。在腹部皮肤标记并测量缺损，以便于协助后续手术中将补片置于缺损中心（图41-2）。补片大小取决于缺损测量数据，要求超过缺损边缘5cm。修剪网片至合适大小。与表41-3所示主要研究相同，我们使用ePTFE补片（Gore DUALMESH; W.L. Gore, Flagstaff, AZ)。编织(binzh)的网片表面(biomin)予以标记(bioj)以区别补片的上、下边缘。Gore-Tex全层缝线(CV-0)缝于网片的除造口肠管通过处的其他三个边缘。两针Gore-Tex全层缝线缝于造口肠管两侧补片边缘，形成一个网片隧道，以供造口肠管通过。在造口侧方操作区放置5mm Tro

29、car,在疝缺损区放置12mm Trocar，此处在后续补片修补时为补片覆盖，从而避免戳孔疝。自标记的网片一边向另一边将补片紧紧地卷起。通过造口旁操作区Trocar置入抓钳，再将后者经12mm Trocar伸出，夹持补片卷，将其拖入腹腔（图41-3）。用两把抓钳将补片卷打开，根据先前标记予以展开定位。打开无损伤肠管抓钳钳口，定位距离缺损边缘5cm腹壁，脊髓穿刺针再次标记定位。缝线导引器将全层缝线穿出脊髓穿刺针标记处，避免损伤横跨补片的造口肠管（图41-4）。设计网片隧道以便造口肠管自其侧方或下方通过。全层缝线暂用血管钳固定，在最理想的网片覆盖和放置之前切勿打结。腹腔镜钉枪固定除外造口肠管周围的

30、网片边缘（图41-4）。再经缝线导引器用Gore-Tex全层缝线间隔5cm缝合固定网片四周，于皮下组织内打结。戳孔处予以4-0单股锋线缝合，穿刺针孔用皮肤粘贴封闭。最后修补效果图如图41-5所示。图41-2 ，原书第436页图41-2 腹腔镜测量尺测量缺损大小（左），体外用脊髓穿刺针予以标记(右)图41-3 ，原书第 436页图41-3 经造口旁操作区Trocar置入抓钳（左），经12mm Trocar将补片拖入腹腔（右）图41-4 ，原书第437 页图41-4 距离筋膜缺损边缘5cm将全层缝线拉出体外（左），腹腔镜钉枪固定补片边缘（右）图41-5 ，原书第 437页图41-5 Sugarba

31、ker修补术内面观(左)及外面观( 右)表41-3 腹腔镜PH修补术临床结果(ji gu)（病例数10）研究修补术类型及补片病例数中转开腹率(%)复发率 (%)除外复发的并发症发生率 (%)感染率 (%)平均随访时间(范围)LeBlanc et al.91Sugarbaker/ 钥匙孔状 ePTFE1208333020a (339)Berger and Bientzle75Sugarbaker/ 夹心ePTFE和聚偏二氟乙烯661.51210.64.524 (372)Mancini et al.77Sugarbaker /ePTFE250412819 (238)McLemore et al.9

32、2Sugarbaker/钥匙孔状ePTFE1910.5631120aCraft et al.93Sugarbaker/ 钥匙孔状ePTFE21 (incl. 9 IC)04.8481414 (136)Berger and Bientzle94夹心聚偏二氟乙烯47 (+ 297 IH)021.2 (总病例数 为344)20Hansson et al.95,96钥匙孔状ePTFE5414.53714.43.636 (1272)Pastor et al.97Sugarbaker/ 钥匙孔状 PTFE128.333.333.32513.9Liu et al.98CK造口旁补片24254.233027a (639)Wara and Andersen78钥匙孔状聚丙烯和PTFE7243224.236 (6132)Mizrahi et al.76钥匙孔状Bard CK造口旁补片聚丙烯与ePTFE 29 (incl. 1 IC)6.946.417.23.430 (1253)ePTFE：expanded polytetrafluoroethyle