妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的管理(共7页)

1、 妊娠(rnshn)糖尿病与糖尿病合并妊娠的管理北京大学第一医院 沈犁写在课前的话(dehu)妊娠期糖尿病属于高危妊娠疾病，是妇女妊娠期较为常见的并发症之一，发病率约为。妊娠期糖尿病对胎儿的影响主要是引起巨大儿，增加分娩难度，可诱发早产等。对孕妇的影响主要是诱发酮症酸中毒。所以，患有妊娠期糖尿病的产妇，无论(wln)是否出现了糖尿病的症状都应控制血糖，保证母婴安全。一、基本概念妊娠糖尿病简称GDM，和糖尿病合并妊娠，是妊娠期常见的合并症之一。有国外的报导，将孕期血糖控制到正常范围，围产儿死亡率能够降低到同期糖代谢正常孕妇水平。许多研究也表明了，如果妊娠合并糖尿病者孕期能够得到较好的管理，母、儿

2、的预后能够得到明显改善，而且严重合并症也会明显降低。 在我国许多地区还没有进行GDM的筛查，以至于GDM仍然能够导致严重的母、儿并发症的发生。GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患的妇女远期发生2型糖尿病的机率会明显增高。 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括无论需用胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后糖耐量异常是否继续存在，在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。 糖尿病合并妊娠是指妊娠前已经诊断为糖尿病的患者，可以是1型糖尿病，也可以是2型糖尿病，也就是糖尿病在先，而后要进行妊娠的这种情况，属于糖尿病合并妊娠。 发生GDM的高危因素有以下几个方面：第一，具有糖

3、尿病的家族史；第二，以前有妊娠糖尿病的病史；第三，高龄妊娠；第四，肥胖(fipng)，体重指数超过了27，或者是中心性肥胖者危险性更高；第五，有产科的因素，比如说多产史、巨大儿史、死产史；第六，有不孕史，婴儿先天畸形、羊水过多史等；第七，是出生时低体重者。 妊娠对血糖的影响一方面是对空腹血糖有影响，另一方面是对糖尿病有影响。正常孕妇早、中、晚孕期空腹血糖均明显低于正常者。另外中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖糖耐量。孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃(huyu)。血糖峰值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，也就是妊娠时胰岛素敏感性低于非孕期。 妊娠对糖尿病的影响有：一个是胰岛素需要

4、量在孕的早、中、晚期以及产后均不同。还容易发生低血糖和酮症酸中毒。此外肾糖阈值(y zh)降低。 高血糖或者糖尿病对胎儿和母亲的影响，在母亲方面，可以导致自然流产、羊水过多、妊高征、感染以及酮症酸中毒。而对于胎儿和婴儿的影响是在围产期胎儿的死亡率增高、胎儿畸形、胎儿巨大、智力低下、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症、新生儿低钙血症与低镁血、新生儿高胆红素血症等。 二、GDM的筛查和诊断 GDM的孕妇通常没有明显的自觉症状，空腹血糖也正常，因此妊娠期仅靠测空腹血糖来检查容易导致GDM的漏诊。临床上最广泛应用的筛查方法是用 50g 的葡萄糖负荷试验，简称叫GCT。 美国糖尿病学会建议要根据孕妇有

5、没有糖尿病高危因素的存在来采取个体化的筛查方案。对于有高危的人来讲，在首次孕期要进行GCT的检查，就要进行GCT的检查，如果结果正常，在妊娠期的24 28周仍然需要重复筛查一次。对于年龄比较轻，25岁以下没有高危的因素的人，可以不进行孕期的糖尿病筛查。其他那些没有高危因素的人，妊娠的24 28周要常规进行GCT的检查。如果在妊娠期GCT异常，要立即进行 75g 葡萄糖的OGTT的检查，也就是糖耐量试验。 已经有糖尿病的患者要准备妊娠，我们应该怎么样管理呢？三、妊娠(rnshn)合并糖尿病的管理 要参考国际通用的White妊娠糖尿病分级(fn j)，进行不同的管理。另外主要涉及分娩前的管理，包括

6、健康教育、定期的产前检查、心理、饮食、运动的指导、自我监护、预防感染以及用药、治疗、防止并发症等。另外在分娩后的管理，应该是加强血糖检测，合理使用胰岛素，加强新生儿的护理。 糖尿病的患者分娩前管理(gunl)首先明确管理的目标，是要通过加强孕前糖尿病教育与管理，至孕前血糖接近正常后再妊娠，维持孕前及整个孕期至正常水平，减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内以及新生儿并发症的发生。 在孕前或早孕期要进行肾功能检查和眼底检查，并且在整个孕期严密监测其发展变化。怀孕前应停止用降糖药物，改用胰岛素控制血糖。妊娠前3个月以及妊娠早期，每日服用含有小剂量叶酸的多种维生素，这样来防止先天性畸形的发生。 在

7、妊娠期血糖的控制，妊娠期糖代谢会发生一定的变化，妊娠期血糖控制方法以及标准都跟非孕期糖尿病是不完全相同的。孕妇患糖尿病的严重程度是不同的，对它的分级可以来方便估计妊娠风险以及预后。刚才提到的常用的国际的White分级法是这样的：A级是指的妊娠期糖尿病，A1级是单纯膳食治疗就可以控制治疗；A2级需要胰岛素控制血糖。B级是20岁以后发病，病程小于10年。C级10 19岁发病，或病程长达10 19年。D级10岁以前发病或病程大于20年，或眼底单纯性视网膜病变。F级是具有糖尿病肾病。R级是眼底有增殖性视网膜病变或玻璃体积血。H级是冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级是有肾移植史。 在妊娠期血糖(xutng)

8、控制的标准是空腹血糖要在3.3 5.6mmol/L，空腹是指的从夜间(y jin)到清晨这之间空腹8 10个小时，测早晨的血糖。再有就是三餐前30分钟的血糖，主要指的是午餐前30分钟和晚餐前30分钟，这个时候不属于空腹，因为未进食的时间不到(b do)8个小时，这个餐前30分钟的血糖应该控制在3.3 5.8mmol/L。餐后1个小时从第一口饭算起的餐后1个小时血糖，应该控制在5.6 7.8之间，而第一口饭算起的餐后2个小时的血糖应该控制在4.4 6.7之间。睡前血糖一般都是指晚上10点钟左右，这个时候的血糖应该是在4.4 6.7mmol/L。夜间血糖是指的凌晨2点 4点，血糖控制在4.4 5.

9、6期间。 血糖控制的方法有饮食疗法，妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全是靠孕妇来提供的，糖尿病孕妇的饮食控制不能过于严格，既使是肥胖的孕妇也不应该过分的限制饮食，否则容易产生饥饿性酮症。具体来讲，每日总热量应该按照每公斤体重30 35千卡，碳水化合物占了总热量的50% 55%，蛋白质占20%，脂肪占20 30%。要注意多摄入富含纤维素和维生素的食物。为了避免夜间低血糖的发生，可以在睡前加餐。 合理安排餐次以及每餐能量的构成，具体情况是这样的。一般推荐每天有三次的正餐和三次加餐。早餐占总热能的10 15%，午餐和晚餐各占20% 30%，3次加餐各占5% 10%。早、中、晚三次正餐当中碳水化合物含

10、量应该是分别控制在33%、45%和40%。 再有一个控制血糖的方法就是胰岛素的应用。在饮食调整3 5天以后，孕妇不感觉饥饿的情况下，应该测七个点的血糖，也有的地方管它叫做大轮廓，血糖大轮廓的检查，是指的夜间0点和三餐前以及三餐后两个小时的血糖。对于血糖控制不理想的，尤其是伴有胎儿大于孕周的应该及时加用胰岛素治疗。血糖控制正常以后仍然应该动态监测血糖。根据血糖监测的结果，及时调整胰岛素的用量，避免低血糖的发生。 再有就是运动疗法，也是控制血糖(xutng)很有效的一个方法。2型糖尿病孕妇以及GDM者应该进行适当的运动来增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，这样可以有效的控制血糖。 对于

11、胰岛素治疗的不敏感的肥胖孕妇(ynf)更应该在餐后进行一定的锻炼。运动的持续时间不宜过长，一般20 30分钟就可以(ky)了，每周运动3 5次。要选择那些比较缓和的运动项目，比如说散步，避免剧烈的运动，而且在运动过程当中要注意观察有没有宫缩，如果一旦出现宫缩要马上停止运动。有先兆早产或者合并其它严重并发症的人是不适合进行运动的。 妊娠期糖尿病的特殊检查主要是指的血糖监测、体重的监测、肾功能的监测以及胎儿监测。 加强孕妇及胎儿的监测，主要是有以下几点：在妊娠20 22周应该做B超检查胎儿的心血管和神经管系统，除外胎儿严重的畸形。在妊娠28周以后，每4 6周复查一次B超，主要用于监测胎儿发育和羊水

12、的情况。糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，因此有条件的情况下可以进行胎儿超声心动检查。 妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。另外测定胎儿肺的成熟度，同时在羊膜腔内注入地塞米松10mg，这样促进胎儿肺的成熟。 妊娠期血糖控制不理想者，尤其(yuq)因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前（ ）行羊膜腔穿刺。窗体顶端(dngdun)A. 半小时 B. 12小时(xiosh)C. 48小时D. 一周窗体底端A. 半小时 B. 12小时C. 48小时D. 一

13、周正确答案：C解析：妊娠期血糖控制不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿发生呼吸窘迫综合征，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。对于GDM血糖控制满意，没有母、儿合并症者，一般应该等到近预产期终止妊娠。妊娠期血糖控制不满意，或者合并先兆子痫、胎儿缺氧等应该及时终止妊娠。 我国人群中2型糖尿病发病率在不断增加，如何开展对具有GDM史人群糖尿病的教育和指导？四、GDM产后随访与管理 有研究发现，产后6周 28年，大约有2.6% 70%的GDM将发展为2型糖尿病。我国人群中2型糖尿病发病率在不断增加，为了减少女性中2型糖尿病的发生率，提倡产科医生和内分泌科医生联合加强GDM者

14、产后规范化管理和追访。 通过对具有GDM史人群及时开展糖尿病的教育和指导，比如说产后注意饮食、锻炼、保持体重在正常范围等等，这样来减少或推迟2型糖尿病的发生。 产后的随访(su fn)应该在产后6 12周复查OGTT，就是糖耐量试验，对于OGTT异常(ychng)的人就要诊断糖尿病，如果是OGTT正常，还要每2 3年再查血糖(xutng)。 GDM者可以通过产后注意饮食结构、合理饮食，注意每日总热量的摄入，增加锻炼和防止肥胖。这些方法都可以减少和推迟人群当中女性2型糖尿病的发生。 在孕期仅仅需要单纯饮食控制而血糖保持正常的人，这个在White分级当中是属于A1级，产后6 12周的时候OGTT基本上都能恢复正常。而部分的GDMA2型的这个人群，产后6 12周OGTT的异常会持续存在。 具有高危因素的GDM妇女产后应该增加复查的次数或者是频次。有研究表明，运动结合低热量饮食可以降低50%以上IGT或者是IFG者，成为糖尿病。 胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病。提倡在全国范围内积极开