大段骨异位血管化预构骨皮瓣修复骨、皮肤软组织缺损4

1、大段骨异位血管化预构骨皮瓣修复(xif)骨、皮肤软组织缺损 李士民(sh mn) 周明武 幸超峰 解放军第153中心医院共六十七页Company Logo12大段感染骨异位再血管化的实验(shyn)研究病例(bngl)展示共六十七页 各种致伤因素导致(dozh)的开放性骨折临床较为常见，尤其是合并有皮肤软组织及血管神经损伤者，术后易发生感染。据统计Gustilo分型BC型者，骨感染的发生率可高达1050%。一旦发生感染，较难控制，久之，演变成慢性骨感染，经久不愈。共六十七页 骨感染的治疗原则：抗生素的合理应用；手术清创；局部损伤组织的修复。清创是否彻底是影响治疗效果的关键因素，然而，去除大块（

2、段）感染坏死骨，将会形成(xngchng)较大骨缺损，给治疗带来新的难题。共六十七页 骨缺损的治疗方法：肌瓣填塞；非血管(xugun)化自体骨移植；带血管(xugun)的自体骨移植；同种异体骨移植；组织工程骨；骨延长技术等。共六十七页Company Logo受伤(shu shng)后创面 清创后创面(chungmin) 患者，女，14岁，车祸致左胫骨下端开放性骨缺损，并大面积皮肤软组织缺损，胫骨段完全脱出。查体时：足底感觉无损，足背脉搏动不明显但可以被多普勒检测，胫后动脉搏动明显，足趾末梢毛细血管反应迅速。例1共六十七页Company LogoX线显示(xinsh)胫骨骨干15厘米骨质缺损共六

3、十七页Company Logo游离(yul)污染骨段清创后的游离(yul)骨段 洗必泰擦洗和咬骨钳清除污染胫骨段上的碎石和及污物，再1%的多聚乙烯吡咯酮碘稀释生理盐水予以冲洗。共六十七页Company Logo 游离(yul)骨段回植和内、外固定器固定后x线片 伤后静脉注射抗生素抗感染治疗3天，同时伤口予以灌溉冲洗(chngx)。伤后一周行右背阔肌游离组织瓣转移。但患者伤口在背阔肌游离组织瓣移植术后18天，有脓性分泌物渗出。微生物培检测出抗环丙沙星的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。共六十七页Company Logo患者，女，23岁，车祸致右胫骨(jngg)远端开放性骨折，游离骨段完全脱出。例2共六

4、十七页Company Logo游离(yul)骨段长约12厘米，在100生理盐水中煮沸20分钟创面(chungmin)清创后直接原位回植灭菌骨段原位回植术后X线共六十七页 术后3个月随访，伤口重新开放，且有深部感染的表现。经过取出感染的游离胫骨段和带血管的腓骨(fig)移植修复骨缺损。腓骨(fig)移植术后6个月，患者负重行走功能恢复。共六十七页Company Logo大段感染骨异位再血管化的实验研究共六十七页 以感染骨段为研究对象，探索感染骨段灭菌(mi jn)后异位预构血管化骨皮瓣的可行性，为保留病骨二期回植创造条件，尤其是为合并皮肤软组织缺损及血管损伤的骨感染治疗，探索出新的治疗方法。共六

5、十七页Company Logo研究(ynji)目的： 以感染骨段为研究对象，探索感染骨段灭菌后异位再血管化的可行性，为保留病骨二期回植创造条件，尤其是为合并皮肤软组织缺损及血管损伤(snshng)的骨感染治疗，探索出新的治疗方法。共六十七页Company Logo技术路线感染骨段灭菌(mi jn)后异位再血管化制备(zhbi)兔胫骨骨感染模型共六十七页中国白兔20只实验组10只对照组10只检测注入0.3ml金黄色葡萄球菌(3108cfu/ml)左侧胫骨粗隆下1.5cm钻孔并植入纱布条注入等量生理盐水解剖学观察微生物学培养组织病理切片制备兔胫骨骨感染(gnrn)模型:共六十七页左胫骨(jngg)

6、粗隆下1.5cm钻孔植入纱布条注入菌液或生理盐水后骨蜡封闭钻孔共六十七页解剖学观察(gunch)实验组2周：切口愈合(yh)差，可见脓性分泌物组织间可见脓性分泌物。对照组2周：切口愈合，未见分泌物共六十七页实验组4周：骨质硬化，骨膜反应(fnyng)明显组织(zzh)间可见脓性分泌物。对照组4周：钻孔处可见骨痂出现，未见脓性分泌物共六十七页微生物学(wi shn w xu)培养：实验组： 对照组：共六十七页组织(zzh)病理学切片：实验组：2周：大量中性粒细胞浸润4周：大量淋巴细胞浸润共六十七页对照组：2周：少量(sholing)炎性细胞浸润4周：同正常(zhngchng)骨切片,未见炎性细胞

7、共六十七页中国白兔60只实验组30只对照组30只制备左胫骨感染模型截取1.5cm感染胫骨截取1.5cm正常胫骨正常饲养，不作处理碘伏浸泡置于同侧股内侧肌与股直肌肌间隔检测解剖学观察墨汁灌注观察组织病理切片镜下血管计数感染(gnrn)骨段灭菌后再血管化实验流程：共六十七页截取(jiq)1.5cm长胫骨段碘伏浸泡后置于同侧隐动脉滋养的股内侧肌与股直肌肌(j j)间隔处隐动脉股内侧肌股直肌异位胫骨段共六十七页解剖学观察(gunch)术后4周：实验组： 对照组： 骨表面形成结缔组织膜，肉眼观察两组间无明显(mngxin)差别共六十七页术后6周：实验组： 对照组：骨表面结缔组织膜增厚，肉眼(ruyn)观

8、对照组较实验组明显。共六十七页术后8周：实验组： 对照组：骨表面可见明显的厚结缔组织膜，与周围软组织连接紧密。肉眼观两组间无明显差别。共六十七页墨汁灌注观察骨组织表面(biomin)墨染情况：术后4周：实验组： 对照组：两组可见散在点片状墨染，墨染范围小。肉眼观两组无明显差异共六十七页术后6周：实验组： 对照组：骨表面墨染范围增大，分布不均。肉眼(ruyn)观对照组较实验组分布广泛共六十七页术后8周：实验组： 对照组：骨表面墨染扩散(kusn)至全皮质。肉眼观两组间无明显差别共六十七页组织(zzh)病理学切片正常(zhngchng)骨（100X）：可见含有明显墨汁团和红细胞团的血管管腔。黏合线

9、存在，骨小梁结构致密。骨陷窝内可见骨细胞。含有墨汁团的血 管管腔含有红细胞团的 血管管腔骨细胞共六十七页再血管(xugun)化骨4周(100X):可见含有(hn yu)明显墨汁团和红细胞团的血管管腔，部分管腔空虚，管腔分布较稀疏。骨小梁结构完整。部分骨陷窝空虚含有墨汁团的 血管管腔含有红细胞团 的血管管腔骨细胞空虚的骨陷窝共六十七页再血管(xugun)化骨6周(100X)：可见大量含有明显墨汁团或红细胞团的血管管腔。管腔分布较密集(mj)。骨小梁结构完整。部分骨陷窝空虚。含有墨汁团的血管管腔含有红细胞团的血管管腔骨细胞空虚的骨陷窝共六十七页再血管(xugun)化骨8周(100X)：含有墨汁(m

10、zh)团和血细胞团的血管管腔密集分布。骨小梁结构完整，部分骨陷窝空虚。 含有墨汁团的血管管腔 含有红细胞团的血管管腔骨细胞 空虚的骨陷窝共六十七页镜下血管(xugun)管腔计数.纳入标准：含有明显红细胞团或明显墨汁团的血管管腔。.计数方法：在100X镜下，选取骨密质区域。以拍照显微镜镜头(jngtu)下方形视野为观察单位，自切片一侧开始统计，取相邻5个视野统计血管管腔数量，计算每视野下的血管数平均值。由两人采用盲法观察, 求得平均值。.统计学处理：使用spss13.0软件，采用单因素方差分析进行数据处理，组间两两比较应用LSD-t检验。共六十七页组别 4周 6周 8周对照组实验组10.202.

11、1010.011.9121.701.7717.602.72 26.401.9624.602.91表1 两组血管管腔计数（单位：个/视野 ） s =0.05注：正常骨内血管管腔计数：11.102.26个/视野共六十七页38组别 n s F P4周 10 10.011.916周 10 17.602.728周 10 24.602.91 80.805 0.01 时间 P 4周 6周 0.01 8周 0.01 6周 8周 0.01表2 实验组各观察点血管管腔计数(j sh)比较（=0.05）表3 实验组各观察点两两比较(bjio)（=0.05）LSD-t检验共六十七页组别 n s F P4周 10 10

12、.202.106周 10 21.701.778周 10 26.401.96 183.693 0.01 时间 P 4周 6周 0.01 8周 0.01 6周 8周 0.01表4 对照组各观察点血管管腔计数(j sh)比较(=0.05)表5 对照组各观察点两两比较(bjio)（=0.05）LSD-t检验x共六十七页组别 n s F P正常骨 20 11.102.26对照组 10 10.202.10实验组 10 10.011.91 0.986 0.383 表6 4周时，各组血管管腔计数(j sh)比较（=0.05）共六十七页组别 n s F P正常骨 20 11.102.26对照组 10 21.70

13、1.77实验组 10 17.602.72 78.413 0.01表7 6周时，各组血管(xugun)管腔计数比较（=0.05） 组别 P 正常骨 对照组 0.01 实验组 0.01 实验组 对照组 0.01表8 组间两两比较(bjio)（=0.05）LSD-t检验x共六十七页组别 n s F P 正常骨 20 11.102.26对照组 10 26.401.96实验组 10 24.602.91 185.337 0.01 组别 P 正常骨 对照组 0.01 实验组 0.01 实验组 对照组 0.098表9 8周时，各组血管(xugun)管腔计数比较（=0.05）表10 组间两两比较(bjio)（=

14、0.05）LSD-t检验共六十七页 .0.3ml浓度为3108cfu/ml金黄色葡萄球菌悬液(ATCC25923)联合异物（纱布条）植入兔胫骨中段可形成有效的骨感染模型。 .兔感染骨段经碘伏浸泡处理，能够达到理想的灭菌效果。灭菌后的感染骨段移植(yzh)至同侧隐动脉滋养的股内侧肌与股直肌肌间隔处，68周可见大量的新生血管长入骨段，建立血液循环，完成再血管化过程。结 论共六十七页Company Logo病例展示共六十七页Company Logo患肢创面清创，取出感染游离骨段或截取感染病骨段，取出严重污染的骨段或骨块，体外将其对合复位并行灭菌处理。造成(zo chn)的骨缺损，先行外固定框置固定骨

15、骼，缺损创面行VSD覆盖或行皮瓣或桥式供血游离皮瓣修复患侧创面。将灭菌处理后的游离骨段（块）置于异位血供丰富的知名血管处并固定，使其异位血管化。待患处创面感染得到彻底控制、皮肤软组织愈合后3-6个月，切取携带知名血管为蒂异位血管化骨皮瓣，二期原位回植修复骨缺损。手术大致(dzh)步骤：共六十七页Company Logo病例(bngl)1患者，男，45岁，2012-2-17因车祸导致右胫腓骨开放性粉碎性骨折急送入当地医院，入院后急诊行“右胫腓骨骨折清创+VSD覆盖+跟骨牵引术”，术后于2012-2-20行“右小腿清创+VSD覆盖+置管引流术”，于2012-2-29行“右小腿创面清创+VSD覆盖+

16、胫骨粉碎性骨折外固定架固定”，于2012-3-6行“右小腿清创+左大腿游离股前外侧皮瓣修复右小腿创面术”，术后2天出现血管危象，经扩血管、抗凝及对症处理无改善。于2012-3-13转入我院。入院诊断(zhndun)：1. 右胫腓骨粉碎性骨折术后；2.右小腿皮瓣移植术后坏死；3.右下肢感染并大面积皮肤软组织缺损。共六十七页Company Logo清创后感染(gnrn)创面约28cm13cm，游离感染(gnrn)骨段长约17cm共六十七页Company Logo灭菌后的感染(gnrn)骨段异位于股直肌与股外侧肌间隙近旋股外侧动脉降支处共六十七页Company Logo健侧胫后动脉皮瓣桥式转移携带(

17、xidi)背阔肌皮瓣修复感染创面共六十七页Company Logo 感染骨异位再血管化术后一年DSA示：异位血管化骨周围(zhuwi)可见大量血管生长共六十七页Company Logo以旋股外侧动脉降支为蒂的再血管化胫骨段皮瓣共六十七页Company Logo异位血管化胫骨皮瓣回植原位胫健侧后动脉皮瓣桥式转移携带异位血管化胫骨皮瓣，将胫后动静脉与旋股外侧动静脉降支吻合共六十七页Company Logo回植术后二月(r yu)余行核素骨扫描及PET-CT显示：移植骨代谢活跃回植术后1月DSA显示：回植骨周围(zhuwi)血管通畅良好且有新生血管共六十七页Company Logo回植术后3月DSA

18、示：回植骨周围较前有更多的新生血管(xugun)出现共六十七页Company Logo再血管化骨段回植术后6个月X线示：骨折线模糊，骨折端大量骨痂形成(xngchng)；回植术后8个月：患肢开始负重行走功能锻炼共六十七页Company Logo病例(bngl)2患者，男，25岁，2013-5-3因车祸导致左胫腓骨开放性粉碎性骨折急送入我医院，入院后查体：左小腿畸形，左小腿中段前外侧可见一面积约15cm10cm开放性伤口，创缘创面不齐，伤口出血活跃，轻度污染，肌肉、骨质外露，碎骨块游离(yul)，胫骨中段一长约8cm骨块完全游离(yul)脱落。入院诊断：1.左胫腓骨粉碎性骨折并皮肤缺损；2.左小腿开放性外伤累及血管神经肌腱。共六十七页Company Logo受伤(shu shng)创面约为15cm10cm共六十七页Company Logo骨缺损处采用外固定架旷置，游离胫骨段长约8cm共六十七页Company Logo游离骨段异位再血管化术后1月核素骨扫描示：骨代谢(dixi)活跃