质控工作制度

1、云岩区人民医院质控工作制度一、质控人员职责一）按月参加医院的质控会议及质控培训 内容：病历书写规范、处方书写规范、合理用药、核心制度解读、患者安全、病历首页填写规范、医保政策、院感控制二）负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果 内容：病历质量问题、核心制度落实问题、患者安全制度落实问题、重点病例的分析、会诊落实情况、参加外出会诊情况、目标化管理指标情况、医保管理制度落实、服务半径和疾病顺位、医疗（安全）不良事件三）参与医院的质控交叉检查工作内容：病历书写质量、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况、医保

2、政策落实、其他四）接受质量反馈信息，协助组长组织科室人员进行分析、整改工作 五）每月抽查本科室运行病历至少10份，针对问题指导主管医师完善病历相关内容六）每月按时填写科室医疗质量控制工作记录表，并以书面形式向质管办汇报整体工作情况，如：病历质量、核心制度落实检查情况，科室医疗质量管理小组的活动情况，对发现问题的总结、分析、处理情况，整改措施有哪些，效果如何等等七）每月按时填写医疗安全（不良）事件报告记录单，以书面形式上报质控科，以促进医院改进整体工作二、质控工作重点一）病历书写：1、病历书写的及时性入院记录：24小时内首次病程记录：8小时内病程记录：1次/天，1次/2天， 1次/3天，随时上级

3、医师查房：主治首次24小时内， 主任首次48小时内交班记录：交班前接班记录：接班后24小时内转出记录：转出前转入记录：转入后24小时内阶段小结：每月一次术后首次病程记录：术后即刻完成手术记录：术后24小时内手术安全核查记录：麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前手术清点记录：手术结束后即刻完成 麻醉术后访视记录：患者手术实施后完成出院记录：患者出院后24小时内 死亡记录：患者死亡后24小时内 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内各种沟通记录单：按照不同类型，在入院时、住院期间病情或诊疗方案变化时、手术后、出院前等及时进行沟通入院须知：患者入院时病案首页：入院时及时填写相关内容2、药物的合理使用重

4、点是抗菌药物的合理使用。按照国家抗菌药物临床应用管理规定、医院的抗菌药物分级管理规定执行。重点在药物种类的选择依据、剂量、使用时间、给药途径等。检查病程记录中标本的细菌学检查情况、对药物使用的记录，使用的理由、疗效、不良反应等。3、各种检查的合理应用1）诊断、鉴别诊断需要进行的检查是否全面2）对患者病情评估、全身评估需要的检查是否全面3）对结果异常的检查是否定期进行复查4）是否存在明显的过度检查4、各种沟通和病情告知情况是否客观、全面、充分、科学5、医嘱、病程、检查结果及收费是否前后一致6、术前安全核查及风险评估情况如何7、病危（病重）通知书的下达是否及时、准确8、病历各部分的内容是否按照病历

5、书写基本规范来书写，内容是否完善： 1）入院病历中，主诉、现病史与第一诊断是否一致2）现病史中的内容，是否包含了5部分内容： 发病情况 、主要症状特点及其发展变化情况 、伴随症状 、发病以来诊治经过及结果 、发病以来一般情况3）初步诊断为多项时，是否主次分明；对待查病例是否列出可能性较大的诊断4）首次病程记录中 病例特点是否重点突出、准确，对阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征记录是否全面 拟诊讨论诊断依据是否充分，鉴别诊断及下一步诊治措施的分析是否全面、科学、合理 诊疗计划有无提出具体的检查及治疗措施安排，有无“请上级医师查看病人”的内容 5）会诊记录中申请会诊的理由、目的是否明确会诊

6、意见是否客观、具体，有较强的针对性和可操作性（坚决杜绝仅写一句“转科治疗”等类似的会诊意见） 6）术前小结中有无记录手术者术前查看患者相关情况7）手术知情同意书有无手术者的亲笔签名8）病危（重）通知书有无明确患者家属的意见并签名，上级医师是否签名9）授权委托书在患者关系人签署知情同意书的病历中，有无患者的授权委托书 二）核心制度1、三级医师查房制度 1）是否按时进行了查房并作了记录 2）查房病程记录中，是否体现了各级医师查房的必须内容 3）医嘱中是否体现了上级医师查房内容的执行情况 4）随后的病程记录中是否详细地记录了上级医师诊疗方案的疗效及相关问题 2、会诊制度 1）是否及时确定了需要会诊的

7、病例 2）会诊的结果及建议是否及时向上级医师进行了汇报，执行情况如何 3）来会诊的医师资格是否符合医院的规定 4）会诊医师的会诊意见是否具体，尤其对病情的分析是否到位，对患者的诊疗是否有建设性的建议3、各种讨论制度 尤其是疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、出院病例讨论等4、医患沟通制度5、围手术期的处理情况三）患者安全制度1、手术前患者身份识别、安全核查等2、“危急值”的管理 1）登记本是否记录完整 2）医师是否及时进行了处理和记录 3）处理后，医师观察患者情况是否到位 3、医疗（安全）不良事件的发现及上报情况 1）医疗（安全）不良事件的发现是否及时 2）上报相关职能部门是否及时 3）相关职能部门处理是否及时、到位 4）整改后效果如何三、质控方法措施1、各科室要根据医院的总体制度，结合本科室的特点，制定本科室的考核标准。2、每个月选择当前比较严重的一两个问题进行重点检查和考核，争取在短时间内取得良好的效果。3、在每个月的科室质量管理与控制记录表中详细记录，并上交质控科。4、要求质控员工作必须有原则性，对于触碰最基本底线的行为（比如病历书写的问题、合理用药的问题等），一定要严肃处理，并提出批评和处罚措施。5、更重要的是要在全科范围内进行分析、评价、总结，制定整改措施，取得良