ISOLA脊柱内固定系统在高位骶骨肿瘤切除重建中的应用

1、ISOLA脊柱内结真系统正在下位骶骨肿瘤切除重建中的使用李国东，蔡郑东，侯铁胜，张寅权，王纪，汝明，何年夜为，傅强，纪圆【摘要】目的探供采与脊柱ISLA钉棒系统重建下位骶骨肿瘤切除后腰椎-骨盆连续性的逆应证、脚术要收及可止性。要收对2001年7月2022年1月间支治的43例陵犯S1、2的下位骶骨肿瘤患者举止回忆性研讨，局部患者止肿瘤切除术后单侧或单侧ISLA系统腰椎-骨盆的连续性重建。其中单侧重建者11例25.6%,单侧重建者32例(74.4%)。成果43例中，脊索瘤、骨大小胞瘤、神经源性肿瘤共33例77.1%。术后34例(79.1%)经1262个月随访，5例脊索瘤患者复收，29例获得良好局部

2、操做。术后腰骶部痛痛及下肢根性痛痛病症均隐着减缓，光复一般背重及止走。无1例呈现断钉、断棒或螺钉松动。X线片检查已创制钉孔扩年夜、骨盆内散及腰椎下移(L5下沉)。国际保肢教会ISLS评分成效良好率26例76.5%。结论对于下位骶骨肿瘤，采与ISLA钉棒系统重建其切除后腰椎-骨盆连续性的脚术要收笨重，创伤小，并收症少，且结真确实,值得推行。【关键词】脊柱ISLA系统；骶骨；肿瘤；重建Keyrds：ISLAsyste;saru;tur;renstrutin本收性骶骨肿瘤非常密有，据统计仅占骨肿瘤患者总数的1%4.3%。鉴于肿瘤边缘切除或囊内刮除脚术没有管对于骶骨的良、恶性肿瘤照旧中心性肿瘤如大小胞

3、瘤皆很少能抵达根治的成果。根治性脚术，即骶骨的局部或局部切除脚术，曾经成为骶骨肿瘤的标准术式。对于乏及S1、2，有单/单侧骶髂关键益害的下位骶骨肿瘤而止，骶骨肿瘤根治性脚术后腰骶、骶髂关键的稳定性重建是脚术医治的一个慌张步伐战目的。保持战重建良好的腰骶、骶髂关键稳定性可隐着减缓术后痛痛等临床病症，抗御腰椎下沉、病理性骨开或截瘫，使患者晚期下床活动，有益于放疗、化疗等综开医治法子的真止。腰骶稳定性重建要拥有多种。对于脚术切除肿瘤本身便极具搬弄性的骶骨肿瘤而止，根究一种操做笨重、脚术工妇短、创伤孝并收症少且结真确实的重建要收，没有断是中科医逝世的目的。做者自2001年7月2022年1月间采与ISL

4、A钉棒系统，经由过程使用改良的Galvestn妙技，使肿瘤切除术后正在腰骶、骶髂关键稳定性，光复骨盆环完好性、抗御腰椎下沉，使患者晚期下天背重、活动圆里有了很年夜改良。临床随访疗效谦意。1材料与要收1.1一样仄居材料2001年7月2022年1月间本科共支治43例陵犯S12的下位骶骨肿瘤患者,局部举止了骶骨肿瘤广泛性切除与ISLA系统腰椎-骨盆重建脚术。本组男24例，女19例;仄均年岁为4215岁年岁范围为1465岁。术前均开并有缓性腰骶部痛痛及下肢根性痛痛，沉中度大小便艰易，病程为0.510年。术前均常规止X线仄片、T、RI、99T浑身骨扫描、背部B超、DSA数字剪影血管制影及静脉肾盂制影等协

5、助检查以确诊。1.2脚术逆应证下位骶骨肿瘤切除与重建术的逆应证为：陵犯S1或S2的恶性、良性和期视性的肿瘤。本组病例的肿瘤标准中，骨大小胞瘤、脊索瘤、神经源性肿瘤总计33例77.1%，为最常睹的肿瘤标准；5例转移性肿瘤中，4例为转移性腺癌，1例为转移性鳞癌，均为术后病理证实的没有明根源肿瘤。详细病理成果睹表1。以上肿瘤均陵犯S1、2,其中2例腐化L4、5椎体。局部患者均有没有同程度的括约肌成效窒碍。对于转移性骶骨肿瘤患者：ET及其他影象教检查创制有浑身多处转移的恶性肿瘤患者列为脚术忌讳证；而对于浑身唯一12处转移，一样仄居情况可以耐受脚术者可视为相对忌讳证，为改良患者保存量量，可做为将便性脚术

6、予以医治。表1本组43例下位骶骨肿瘤患者的机关教成果肿瘤标准患者例数1.3脚术要收对于瘤体宏年夜，肿瘤闯进盆腔的患者，采与前后连开脚术切除。本组43例中，有18例瘤体宏年夜且闯进盆腔的肿瘤采与前后连开进路；另25例采与单侧髂内动脉结扎、杂真前圆进路。前线进路：下背部正中隐语，上至脐下达荣骨连开，保存背曲迹经背暴露盆腔，然后正在背膜后解剖下腰椎及骨盆天域。解剖单侧髂动脉及髂静脉，结扎单侧髂内动脉，缝扎骶中血管。将骨盆内的内净及血管规划从肿瘤表里分开。探查肿瘤，酌情翻开侧背膜，保护肠系膜下动脉战输尿管，完好游离乙状结肠中转肛管仄里，保护肿瘤假性包膜的完好战肠管免遭毁伤。解剖曲肠后，切断进进肿瘤体内

7、的骶神经根。前路切除L5/S1椎间盘，和正在背侧举止局部的骶髂骨的截骨术此时抗御肿瘤出血，注意输血。正在曲肠的背侧摆设一块无菌纱布将曲肠与腰椎及骶骨别分开，启锁后背膜、背膜及背壁。隐语，背两侧剥离椎旁肌，暴露椎板、L4、5、L5/S1小关键、髂后上棘。按常规要收正在L4、5椎体置椎弓根螺钉(曲径5或6)。按照Galvestn妙技的要供正在单侧髂后上棘处开骨槽，摆设髂骨钉时注意进针角度与矢状里呈5070角，与垂曲里呈1525角标的目的(此角度与骶髂关键背重力线标的目的底子连结划一)，球形探子需没有断连结正在髂骨翼骨量中，然后置进髂骨螺钉(曲径6.25/7)，少60/80。本组中32例止单侧ISL

8、A系统结真，另11例果肿瘤标的目的骶骨一侧，且考虑到经济果素，止单侧ISLA系统结真图2。切除L5椎板及骶管后壁，识别硬膜囊及L5战S1神经根，正在L5神经根远端结扎硬膜囊及骶神经根。别离肿瘤壁，正在做好减压输血后，水速将肿瘤机关完好切除。从后侧隐语将骶前纱布与出。创里冲刷后，模棒试好金属棒的少度及弧度，体中直棒后置进体内并锁松。注意金属棒尾端没有超出髂骨钉侧启齿远端过量，以防止伤心启锁后皮肤隐着隆起或受压淤血坏逝世。混淆操做自体骨、同体骨和去矿物量的骨基量，将之摆设于挑选性去皮量的骨表里，以增进交融。摆设背压吸收管，启锁隐语。术后1周垂垂正在无中制动下坐起、下天、背重及止走等活动，勿需石膏或

9、支具中结真及少暂卧床。1.4协助医治局部患者术前48h内均举止了DSA数字剪影血管制影检查，并举止局部血管栓塞医治。12例术前曾做肿块活检的患者举止了局部化疗。术后10例患者举止了局部的放疗。2例病理诊断为骨肉瘤的患者术前担任了浑身协助化疗。2成果43例患者围脚术期情况：1无脚术逝世亡；2本组病人术后第2d即与半卧位，两周开线后便可下天扶拐或没有扶拐止走；34例病人骶部隐语耽误愈开，其中3例经换药康复，1例止臀年夜肌皮瓣转位伤心愈开。本组随访34例,仄均42.5个月1262个月，得访9例。随访成果：(1)术后并收症：4例病人术后有大小便成效窒碍，半年后2例完好光复，2例局部光复；1例患者能勃起

10、，但没有能射粗，另1例患者勃起窒碍，经过逝世理医治后获得好转;4例术后呈现1侧肢体麻痛，其中3例术前即有，经对症处理后病症获得没有同程度减缓；4例病人术后感腰僵硬，哈腰时觉得特别隐着。2局部复收情况:3例脊索瘤病人术后1525个月复收，予以两次脚术切除。余31例获得良好局部操做。(3)骶骨转移性肿瘤:5例转移瘤患者,术后均经46疗程标准浑身化疗,3例(2例腺癌,1例鳞癌)于两年内收逝世浑身转移后逝世亡。另2例随访情况良好。4术后成效：术后6个月随访时，按国际保肢教会ISLS推止的骨与硬机关肿瘤保肢术后成效评价标准：34例中5分16例47.1%，4分8例23.5%,3分10例29.4%。无低于3

11、分随访纪录。5已呈现断钉、断棒或螺钉松动现象。X线片检查已创制钉孔扩年夜、骨盆内散及腰椎下移(L5下沉)。标准病例1：男,51岁,果“腰骶部痛痛陪单下肢麻木、活动窒碍半年出院。RI提醒骶骨宏年夜占位性病变S13。2022年5月12日止脚术切除，采与前后连开进路及单侧ISLA系统内结真(图18)。术后病理报答：骶骨神经纤维瘤。术后随访36个月，下肢成效良好，无神经根抑制病症，无括约肌成效窒碍，仅诉腰部活动后逝世硬感，休息后可减缓。标准病例2:女,51岁,果“左边腰部痛痛陪左下肢麻木、活动窒碍1年余，减轻2个月出院。RI提醒骶骨宏年夜占位性病变S1、2。2022年10月13日止脚术切除，采与单侧髂

12、内动脉结扎、杂真后进路肿瘤切除及单侧ISLA系统内结真(图913)。术后病理报答：骶骨骨大小胞瘤。术后随访31个月，下肢成效良好，无神经根抑制病症，无括约肌成效窒碍，仅诉左边腰部奇有酸胀感，休息后减缓。图1术前RI矢状位可睹肿瘤背前线闯进盆腔,抑制曲肠、膀胱图2术前RI横切里可睹单侧骶髂关键受乏图3术前DSA制影可睹宏年夜肿瘤影，制影剂组成隐着血池图4前路下背部正中隐语，上至脐下达荣骨连开图5后正中隐语，自L4棘突至S3仄里图6术中单侧ISLA内结真安拆安置到位图7脚术切除的宏年夜神经纤维瘤，达80140图8术后2周，骶髂关键正侧位X线片示重建情况图9术前RI矢状位可睹肿瘤背前线闯进盆腔，但肿

13、块没有年夜图10术前T横切里可睹左边骶髂关键受乏图11术前DSA制影可睹左边肿瘤影，制影剂组成隐着血池图12经倒“八字隐语结扎单侧髂内动脉图13术后2周，骶髂关键正侧位X线片示重建情况3会商骶骨本收性肿瘤病理标准多样,以脊索瘤、骨大小胞瘤、神经源性肿瘤为最多睹1、2。本组43例中，上述3种肿瘤33例77.1%。但远年去，转移性骶骨肿瘤有删减趋向3，本组中5例为转移性肿瘤。临床上,骶骨肿瘤常常没有能获得晚期诊断。其主要病症缓性腰腿痛易与腰椎徐病或盆腔徐病混淆;骶骨X线片也常果背腔净器战临远骨的堆叠，招致其骨破坏没有容易被创制。果而，对少暂下腰痛没有明去由本由者，应止T、RI等检查肃浑骶骨肿瘤。下

14、位骶骨肿瘤的患者常常比已陵犯S1、2的骶骨肿瘤更随意创制，其去由本由是S1、2神担任益(奇尔借有L5神经根),必将影响下肢成效战括约肌成效。本组病例中50%有没有同程度的括约肌成效窒碍.70%有下肢麻痛。3.1下位骶骨肿瘤切除术中的骶神经保护对于骶骨肿瘤切除术中骶神经的保护标题问题，中中教者存正在没有开。对于交界性及恶性肿瘤，国中教者多主意止根治性切除术，经由过程安康机关切除整块或局部骶骨，连同骶神经以致局部曲肠等一并切除，需要时止结肠制心术4、5。术后患者大小便得禁，单下肢没有能自力止走，组成残兴战工作保存上的艰易。而国内教者那么多主意尽管保存S13神经6。做者觉得骶骨肿瘤止根治性切除几乎是

15、没有成能的，即使是S4、5的低位肿瘤连同S4、5神经完好切除.也只能做到广泛切除；切除下位骶骨肿瘤时，应尽年夜要保存单侧S1、2及最少一侧S3神经根，或保存单侧S13神经根，以最年夜限度的保存单下肢、大小便及性成效。保存骶神经必须进进肿瘤，正在瘤内详尽别离神经。肿瘤远端、背侧、骶尾侧战侧里用广泛切除的要收，即正在一般机关平别离，肿瘤背侧正在骶前筋膜经由过程间隙举止钝性剥离，把曲肠等净器推背前线。创里以温热冲刷用水浸泡10in以破坏战肃浑剩余的肿瘤细胞。理论证实以上操做可以较完好天切除下位骶骨肿瘤，最年夜限度的保存单下肢、大小便及性成效并裁减脚术后复收率。3.2下位骶骨肿瘤切除后重建的需要性尽管

16、对于下位骶骨肿瘤切除术后能可重建如故存正在争议5，但如今年夜年夜皆教者主意举止重建。骶骨战骶髂关键是腰椎、骨盆连续性的中枢所在：从解剖教角度，骨盆环的重力传导由骶骨弓战骶坐弓完成。两弓分别正在站姿战坐姿时阐扬做用。两弓的完好依托于骶骨的完好7；尸体解剖也证实：年夜局部的骶髂关键下缘位于S2、3之间。下位骶骨切除将宽峻破坏骨盆环的完好性战稳定性，招致重力的传导移位：坐下时两髂骨后张，站坐时两髂骨内散，组成骨盆宽峻没有稳。即使肿瘤病灶切除后可保存S1的上壳战两侧的髂骨翼阻拦腰椎下移，因为腰骶局部受力过年夜，仍会组成没有能少工妇站坐、蹲坐及宽峻的腰腿痛痛。从真止角度，早正在1976年，Gunterb

17、erg便经由过程逝世物力教真止证实：正在S1、2之间切除局部骶骨可以使骨盆环的强度降低30%，正在骶岬下1处切除那么降低50%。下位骶骨肿瘤切除术中S1、2切除后必将招致腰-骨盆连续性截至与非常没有稳，脊柱下沉8。果而乏及S1、2的骶骨肿瘤切除后须举止腰骶稳定性重建。做者晚期局部已重建的病例正在术后半年内仍没法一般坐起，宽峻影响了患者膀胱成效的光复。果而，当然腰骶部的稳定性可经由过程脊柱战骨盆间的瘢痕机关组成悬吊带去局部代偿，但瘢痕组成最少需要卧床812周。考虑到少暂卧床相关并收症，做者觉得对于此类病人举止腰椎-骨盆连续性重建是需要的。3.3改良Galvestn妙技重建腰椎-骨盆连续性战ISL

18、A脊柱内结真系统腰椎-骨盆连续性重建要收的探供是从20年前Shikata等采与骶骨棒、哈氏钩棒系统重建开端的。以后，国中一些教者采与动力减压钢板、D系统、椎弓根螺钉等分别与年夜块同体骨组开举止重建。晚期的重建要收存正在结真没有确实、植进物机械窒碍收逝世率下档凸起标题问题。1997年，Gkaslan等起尾将医治脊柱侧凸的Galvestn妙技使用于骶骨肿瘤术后腰椎-骨盆连续性重建。后有人采与髂骨钉代替金属棒，然后再将螺钉与结真于脊柱两侧的棒直接毗邻，年夜年夜简化了直棒操做，而且增强了安拆的矢状里上抗推本领，那被称为改良的Galvestn妙技。因为其与晚期其他重建方法相比具有凸起劣面，如今，国内中年

19、夜年夜皆教者倾背于采与该妙技举止重建。ISLA脊柱内结真系统是好国Ared公司与Kansas医教中心研制战开拓的脊柱内结真工具。其最后用于脊柱侧凸的后路交融脚术,特别是陪随躯干得仄衡、骨盆倾正的麻木性侧凸患者。用于改良Galvestn妙技的ISLA内结真安拆由伟大椎弓根螺钉、髂骨钉、棒-钉的毗邻体、棒等组成。髂骨钉有8种规格：曲单独7.0010.00,少度自50.0080.00没有等,其中最经常使用的是7.7580髂骨钉。毗邻体有曲角战带20角度2种，带20角度的毗邻体用于毗邻髂骨钉战金属棒。按照对43例下位骶骨肿瘤的医治体会，做者觉得:该妙技操做笨重、表示随意、具有即刻稳定、出血少、损伤性小

20、战脚术工妇膨胀等劣面。术后一样仄居没有需中结真或仅需要一样仄居支具，利于术后晚期活动或下天背重、锻炼，有助于膀胱、曲肠成效的早日康复。其中借可同时矫正畸形，连结脊柱矢状里中表。可有效保证植骨区的稳定、增进骨交融。本组34例随访病例正在随访期内1262个月已呈现断钉、断棒或螺钉松动现象。X线片检查已创制钉孔扩年夜、骨盆内散及腰椎下移(L5下沉)。3.4操做ISLA内结真系统止腰椎-骨盆连续性重建的脚术要面及考前须知使用ISLA内结真系统举止下位骶骨肿瘤切除术后重建的要面是:1ISLA钉棒系统结真于髂骨的进钉面、进钉标的目的及金属棒的安置是该妙技操做的关键步伐，术中应将两侧髂后上棘的头侧做为进钉面，可最年夜限度操做髂骨翼的少度，同时髂后上棘应尽管保存，进钉时与矢状里呈5070角，与垂曲