第八章-风温8课件

1、第八章 风 温 概 述风温是感受风热病邪所引起的以肺卫表证为初起证候特征的急性外感热病。初起以发热，微恶风寒，咳嗽，口微渴，苔薄白，脉浮数等肺卫表证为主要症状，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤。概 述一年四季均可发生，多见于春冬两季，发于冬季的又称为冬温。感邪即病，新感温病的代表病种。以肺经为病变中心，多见肺经或由肺传及相关脏腑的病变。一、病因病机1、病因：感受风热病邪。风热病邪属阳邪，其性升散、疏泄，多从口鼻而入。肺位居高，首当其冲，所以本病初起以邪犯肺卫，病在上焦手太阴肺经者为多见。由于肺主气属卫，与皮毛相合，卫气敷布皮毛，风热外袭，肺卫失宣，则病变初起即见发热、恶风、咳嗽

2、、口微渴等肺卫证候。2、传变风温初起邪在肺卫，如感邪不甚，及时治疗，可终止病变发展，获得早期治愈。如肺卫之邪不解，则其发展趋向大致有两种情况：顺传气分，多呈阳明邪热炽盛之证；逆传心包，必见神志异常证候。在病变过程中，邪热壅肺而出现痰热喘急，或因热入血络而外发红疹。病至后期，则多呈肺胃阴伤之象。3、病机风热从口鼻而入，首犯肺经，且以肺卫为病变中心。 发展趋向：顺传气分，逆传心包。易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤病变。二、诊断多发病、常见病，不分年龄、性别。(1)虽四季均可见，但春季及冬季为多。(2)发病急，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数等。(3) 由初起邪郁肺卫证转变为邪

3、热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候。部分病例出现发热、神志异常(神昏、谵语)等热陷心包症状，表现特殊，较易误诊。鉴别诊断：春温，感冒，麻疹，肺痈。三、辨证论治初起邪在卫分，部位在上焦肺经。传入气分后，病变部位差异较大，上焦气分有在肺和在胸膈不同，中焦气分有在胃、在肠之分。病在营分多涉及上焦心包。后期往往导致肺胃阴伤。初期多以实证为主，但也有邪气太盛或正气素虚，迅即出现正虚邪实的变化。后期邪热渐解，阴液耗伤，一般以正虚为主，但也有虚中挟实者。治疗原则初起邪在肺卫，辛凉宣解以驱邪外出，大忌辛温发汗而致两阳相劫。邪传气分则宜辛寒清热或苦寒攻下。内陷心包，则宜清心开窍。后期邪热已退而肺胃阴液未复，则

4、治宜甘寒清养肺胃之阴。(一)邪袭肺卫(二)肺热炽盛1.邪热壅肺；2.肺热腑实；3.肺热移肠；4.肺热发疹。(三)痰热结胸(四)邪入阳明1.热炽阳明；2.热结肠腑；3.胃热阴伤。(五)热入心包1.热陷心包；2.热入心包兼阳明腑实。(六)正气外脱(七)余邪未净，肺胃阴伤常见证型辨治(一)邪袭肺卫1、证候：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。2、病机：风热病邪侵袭肺卫，卫气被郁，开合失司，则发热，微恶风寒，无汗或少汗。卫气郁阻，经脉不利则见头痛。由于肺主气属卫，鼻气通于肺，卫气被郁而致肺气失于宣畅则出现咳嗽。风热之邪易伤津液，但病为初起，津伤不甚故口微渴。舌苔薄

5、白，舌边尖红，脉浮数，均为风热袭表之证。3、治疗：辛凉解表，宣肺泄热。方用银翘散。以辛凉为主，而稍佐辛温之品，以增强表散之力。吴鞠通称本方为辛凉平剂，用于风热客表而发热恶寒、无汗者最为合适。 加 减如恶寒已解，则可去荆芥、豆豉； 风热灼津而口渴较甚者，加花粉、石斛以生津清热；热势较高，邪热化火者，可加青蒿、虎杖、鸭跖草等清热泻火；兼挟温毒（邪热积聚为毒）而颈肿咽痛者，可加马勃、玄参以解毒消肿；射干、板蓝根亦可，但防过寒； 肺失宣降而咳嗽较甚者，可加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌等，以宣肺利气、化痰止咳；肺热盛而咯痰浓稠者，可加黄芩、鱼腥草等以清肺化痰；鼻衄者去荆芥、豆豉（偏温），加白茅根、炒栀子、侧柏

6、炭；若胸膈满闷，可加藿香、郁金；热盛津伤而小便短少者，宜加知母、黄芩、栀子之苦寒与麦冬、生地之甘寒，以清热养阴。（甘苦合化）卫营同病，兼见斑疹者，去豆豉，加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。若风热病邪侵袭肺卫出现以咳嗽为主要表现者，宜用辛凉轻剂桑菊饮。 临床运用：若兼见热入气分而气粗似喘者加生石膏、知母以清气分之热；如肺热甚则加黄芩以清肺热；如热盛伤津口渴甚，可加花粉以生津；风邪重，头痛、畏风加蔓荆子、僵蚕、白蒺藜；喘咳加牛蒡子、葶苈子、贝母。银翘散VS桑菊饮均为辛凉解表方剂，皆可用于风热侵犯肺卫之证。偏卫者用银翘散，偏肺者用桑菊饮。银翘散中有荆芥、豆豉辛散透表之品，解表力强。桑菊饮为辛凉之品，药

7、量较轻，解表之力较逊于银翘散，为辛凉轻剂，但桑菊饮中用杏仁以降肺气，其止咳功能较银翘散为优。 思 路发热后先确认恶寒情况 -确定邪的性质、部位次问口渴不渴 -渴则偏风热再验舌、按脉加强证据 -舌边尖红，脉浮数再确认咳嗽情况 -确认是否存在肺气失宣（二）肺热炽盛 1、邪热壅肺（1）证候：身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷，胸痛，舌红苔黄，脉数。（2）病机：此为风热病邪入里之气分证。邪热入里，里热蒸迫出现身热，汗出，烦渴。肺气失宣则胸闷。胸部为肺脏所居之地，肺热气滞，脉络失和则胸痛。肺热灼液为痰则咯痰黄稠；如热伤肺络，则痰中带血，或痰呈铁锈色。舌红苔黄，脉数为里热征象。

8、（3）治疗：清热宣肺。方用麻杏石甘汤。麻黄辛温，宣肺平喘；石膏辛寒，清泄肺热。麻黄得石膏寒凉之制，则其功专于宣肺平喘，而不在解表发汗；石膏得麻黄，则其功长于清泄肺热。二药的用量，通常石膏多于麻黄510倍，可根据肺气郁滞及邪热之轻重程度, 节其药量比例。方中用杏仁降肺气，以助麻黄止咳平喘；甘草生津止咳，调和诸药。加 减热毒炽盛者，可加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、知母等以助清肺化痰之力。胸痛甚者，可加桃仁、郁金等以活络止痛。痰多者可加葶苈子、苏子等以降气平喘。咯血者可加茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子等以凉血止血。 如咯吐腥臭脓痰，可用千金苇茎汤。已形成肺痈而咳吐大量脓痰，可加入银花、连翘、黄

9、芩、败酱草、鱼腥草、贝母、赤芍等，以增强清热祛痰、逐瘀排脓之效。 2、肺热腑实（1）证候：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。（2）病机：本证为肺经痰热壅阻，肠腑热结不通之肺肠并病。痰热阻肺，肃降无权，则喘促不宁，右脉实大，舌苔多见黄腻或黄滑。阳明腑实热结，腑气不通则潮热便秘。肺与大肠相表里，肺气不降则腑气不通；肠腑中热结不通，则肺中之邪亦少外泄之机。本证为肺与大肠之邪互相影响所致。（3）治疗：宣肺化痰，泄热攻下。方用宣白承气汤。生石膏清肺胃之热；杏仁粉、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘；生大黄攻下腑实。腑实得下，则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。本方为清热宣肺、泄热通腑、肺肠合治

10、之剂。“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”（吴鞠通）本方取白虎、承气二方之意变制而成，由于有宣肺通腑之功效，所以称为宣白承气汤。 3、肺热移肠（1）证候：身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数。（2）病机：肺胃邪热下移大肠。热在肺胃，肺失清肃，胃阴受灼，则见身热，咳嗽，口渴；肺胃邪热不解，蕴于肠道，但未内结成实，而是下迫大肠，津液渗下，故下利色黄热臭，肛门灼热。苔黄、脉数均为里热之征。本证与热结旁流之腑实证颇为相似，区别在于本证为热移大肠，下利多为黄色稀便而不是稀水。本证内无燥屎，按其腹部并无硬痛感觉。热结旁流则下利恶臭稀水，腹部按之作痛。（3）

11、治疗：苦寒清热止利。方用葛根黄芩黄连汤。葛根、黄芩清上；黄连清下。若肺热较甚，可加入银花、桑叶、桔梗等以清肺宣气。如腹痛较甚，可加白头翁以清热止痢。如呕吐恶心者，可加藿香、姜竹茹以化湿止呕。4、肺热发疹（1）证候：身热，咳嗽，胸闷(发疹先兆)，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。（2）病机：肺经气分热邪波及营络所致。邪热内郁于肺，肺气不宣则身热、咳嗽、胸闷；肺热波及营分，窜入血络，则可外发皮疹，疹点红润，粒小而稀疏，按之可暂退。（3）治疗：宣肺泄热，凉营透疹。方用银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方去辛温解表之豆豉，以防助热；又因肺热波及营分，窜入血络而发疹，故加生地、丹皮、大

12、青叶、玄参以凉营泄热解毒。临床运用，若无表邪见证，还可去荆芥；皮疹明显者，则可加入蝉蜕、浮萍。（三）痰热结胸1、证候：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之疼痛，便秘，脉黄滑，脉滑数有力。2、病机：邪热与痰搏结于胸，气机失于通降。热盛于里，则身热面赤；痰热内阻胸膈，津不上承，则口渴，内有邪热，故欲得冷饮，痰热有形之邪结于胸膈，故饮不解渴，得水则呕，按之疼痛；气机不畅，则胸脘痞满；腑气不通，则便秘；脉黄滑，脉滑数有力为痰热内阻之象。3、治疗：清热化痰开结方用小陷胸加枳实汤（辛开苦降）黄连苦寒清热燥湿，瓜蒌化痰宽胸，半夏化痰和胃止呕，枳实降气开结。身热面赤，渴欲冷饮似阳明经证，但苔

13、黄滑，非黄燥，且有胸脘痞满。大便秘结，似阳明腑实，但无潮热及腹部硬满疼痛，且苔不黄厚干燥，脉不沉而有力。 (四)邪入阳明 1、热炽阳明（1）证候：壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。(热盛-津伤)（2）病机：病变部位在阳明胃经，里热亢盛、无形邪热弥漫之证。阳明胃热亢盛，里热蒸腾，故身热壮盛，恶热，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。里热迫津外泄，故汗大出。胃热阴伤，故渴喜冷饮，苔燥乏津。（3）治疗：清热保津。方用白虎汤。热毒盛者，可加金银花、连翘、板蓝根、大青叶等清热解毒之品。里热化火，可佐以黄连、黄芩等以清热泻火。 津伤甚，加石斛、天花粉、芦根等以生津。如热盛而津气耗损，兼有背微恶寒，

14、脉洪大而芤者，可加人参以益气生津。如见肺热壅盛而咳喘者，可加杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼腥草等以清肺化痰。四禁：脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。但临床上不必完全拘泥于四禁，大致掌握表证末解者当慎用，而里热未盛或非阳明实热者多在禁用之例。白虎汤只能退热，不能疏表，疏表加苏叶、薄荷。热盛动风者用犀羚白虎汤。热盛腑结者用宣白承气汤。伤阴较甚者，五汁饮配合。 2、热结肠腑（1）证候：日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉有力。（2）病机：气分热邪与积粪相结之阳明腑实。邪热内结，里热薰蒸而日哺潮热；

15、邪热与糟粕相结，传导失职，则大便秘结。燥屎内阻，粪水旁流，则热结旁流。燥屎内结，腑气不通，则腹胀硬痛，或按之作痛。里热薰蒸，神明被扰，则时有谵语；高热伤津则苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂。里热迫津外泄则汗出。脉沉有力为里实气滞之征。（3）治疗：软坚攻下泻热。方用调胃承气汤。大黄攻下泻热，芒硝咸寒软坚润燥，甘草缓硝黄之峻。攻大肠热结，泄胃中积热以调胃气。方中不用枳实、厚朴而加甘草，是三承气汤中攻下力最缓者，为缓下热结。临床运用时，如见腹胀满较甚，可加枳实、厚朴以行气破坚，但这两味药性偏温燥，津伤甚者慎用。如见苔灰黑而燥、则为津伤已甚，可加玄参、生地、麦冬等以攻下泄热，生津养液。 3、胃热阴伤（1）证

16、候：身热自汗，面赤，鼻鼾，身重难以转侧，神迷，语言难出，苔黄而燥，脉数。（2）病机：胃热津伤之证。胃热炽盛，正气抗邪，邪正剧争则出现身高热。阳明之脉起于鼻之交額中而绕于颜面，胃热上扰则面赤、鼻鼾。胃热炽盛，逼津外泄则汗出。气随津泄则气机失运，故身重难转侧。胃热上扰心神则神识昏迷，或多昏睡，语言难出。（3）治疗：清泄胃热，生津益气。方用竹叶石膏汤。方中竹叶、石膏、麦冬、梗米清热生津；半夏性虽辛温，但能降逆解郁、并能和胃，在寒凉滋润药中少量用之，既可防止麦冬之滋腻，又合甘草以保胃气。人参则益气生津。气阴耗伤重者，人参可用西洋参替代，以益气阴；痰热内阻者，可加竹沥清热化痰，以防痰热有阻闭络窍之变。

17、(五)热入心包 1、热陷心包(邪在营分)（1）证候：神昏谵语，或昏愦不语，身体灼热，四肢厥冷，舌蹇，舌色红绛鲜泽，脉细数。（2）病机：邪热内陷，阻闭包络，堵塞窍机，扰乱神明，则神昏，或昏愤不语。心包热盛，营阴耗损，心之苗窍不利则舌蹇而舌色鲜泽。营阴耗损则脉象细数；邪热内闭，阻滞气机，阳气不达于四肢，故见四肢厥冷。若兼见胸部灼热，为邪热积于膻中。本证多由邪在肺卫时，因失治误治，邪由气分传入，或因心气素虚，致邪热内陷，逆传心包而成。热闭浅则肢厥较轻，热闭重则肢厥甚，即所谓 “热深厥亦深，热微厥亦微”。本证发生急骤，来势凶险，属危重证。（3）治疗：清心凉营，泄热开窍。清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹、至

18、宝丹。犀角清心凉营；玄参心、莲子心、连心麦冬清心滋阴；竹叶卷心、连翘心清心泄热。安宫牛黄丸药性最凉，长于清热解毒，用于高热神昏；紫雪丹药性偏凉，长于熄风止痉，用于高热惊厥；至宝丹长于芳香辟秽，多用于窍闭神昏。营分证神志症状较轻，无舌蹇肢厥。热结肠腑为上扰神明，有腑实证。 2、热入心包兼阳明腑实（1）证候：身热，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。（2）病机：手厥阴心包与手阳明大肠同病。热陷心包，闭阻包络，堵塞窍机而身热、神昏、舌蹇肢厥、舌绛。阳明腑实，燥屎内结，故腹部按之硬痛。苔黄燥，脉数沉实，热结肠腑。本证身热、神昏、肢厥等症，在阳明腑实证亦能出现，但单纯的阳明腑实

19、证不致舌蹇而言语不利，神昏程度亦较轻，此为辨证的关键。（3）治疗：清心开窍，攻下腑实。方用牛黄承气汤。安宫牛黄丸清心开窍，生大黄攻阳明腑实。燥结津伤甚者，可加入芒硝、玄参等以软坚生津。（六）正气外脱 1、证候：发热骤退，汗出不止，虚烦躁扰，气息短促，面色苍白，四肢厥冷，脉微细欲绝。 2、病机：本证为心阳虚衰，气脱亡阳之危候。正气虚脱，失于温煦则发热突降而四肢厥冷；气失固摄，津不内守则汗出不止。气虚不足以息，则呼吸短促。心失所养，心神散秩则虚烦躁扰；心阳虚衰，心血不能上荣则面色苍白；脉微细欲绝为心阳虚衰、正气暴脱之征。内闭外脱证候：身体灼热，神志昏愦，气息短促，汗多，脉散大或细数无力。病机：邪热

20、内闭于心包，继而正气外脱。 热陷心包，故身热神昏；正气外脱则气息短促，汗多，脉散大或细数无力。（3）治疗：益气敛阴固脱回阳固脱 （内闭外脱兼清心开窍）方用生脉散、参附汤（安宫牛黄丸）生脉散-气阴外脱；参附汤-阳气暴脱。临床运用时，见汗出淋漓者，可加龙骨、牡蛎以止汗固脱。(七)余邪未净，肺胃阴伤1、证候：低热或不发热，干咳或痰少而粘(肺阴伤)，口舌干燥而渴(胃阴伤)，舌干红少苔，脉细。2、病机：多见于风温病恢复期。因尚有余邪未净，故有低热，但也可不发热。肺阴耗伤，不能滋养肺金，则咳嗽不已而无痰，或痰少而粘；胃津损伤则出现口舌干燥而渴。舌干红少苔，脉细均为肺胃阴伤、阴液不足的征象。3、治疗：滋养肺胃阴津，清涤未净余邪。方用沙参麦冬汤。沙参、麦冬、玉竹、天花粉甘寒生津，润养肺胃阴津；生扁豆、生甘草扶助胃气；冬桑叶轻清宣透以散余邪。临床运用时，如肺经热邪尚盛，加知母、地骨皮；胃阴伤损明显，加石斛、芦根；咳重者可加杏仁、贝母；纳呆者则加谷麦芽、神曲等。四、预防与调护重要环节是增强正气，提高人体防御外邪的能力。注意个人起居的调摄，及时增减衣被，防止感受外邪，保持住室的清洁和通风，注意不可