护理评估与护理措

1、护理评估与护理措病例介绍姓名： 出生地：性别： 职业：年龄： 入院时间：民族： 婚姻状况：病史陈述者：主诉：病例介绍现病史：两便正常。病例介绍既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均安康。 月经史：初潮 岁 周期规那么，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。体格检查体温： 脉搏： 次/分呼吸：次/分血压： / mmHg身高： cm

2、体重： kg病例介绍一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,表情自如、神志清楚，精神状态烦躁，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染/皮疹，无皮下出血/结节/瘀斑/紫癜/瘀点/瘀斑/破溃/皮下无水肿。无肝掌/蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：颌下/耳后/锁骨上/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝无肿大之淋巴结。病例介绍头颅：无畸形/压痛/包块/大小正常，毛发分布正常/无瘢痕/肿块/压痛/结节。眼：眼裂/睑/球，结/角/巩膜正常。瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳：耳廓无畸形/牵拉痛、外耳道无出血分泌物乳突无压痛无听力粗试障碍。鼻：无畸形、鼻翼煽动、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛。口腔

3、：唇红，口唇无畸形，牙龈无肿痛，无溢脓。咽无充血。扁桃体无肿大病例介绍颈部：颈对称、软无活动受限。胸部：胸廓无畸形，双乳对称。无红肿压痛。肺脏：视双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常。未见肋间隙增宽，变窄。触：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。叩清音、肝肺浊音界正常、肺下界位置/移动度正常听双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。病例介绍1.心脏：视心前区无隆起、异常搏动。2.触心尖搏动正常，无心包摩擦感无震颤/抬举性博动。 3. 叩4.听：心率 次/分心律齐心音 正常各瓣膜未闻及杂音， 心包摩擦音。右：（cm）肋间左 ：（cm）2234468病例介绍周围血管征：无水冲脉，枪击声。往返杂音，毛细血管搏动征。腹部

4、：视平坦，未见胃肠型及蠕动波。触软，无压痛/反跳痛，肝，脾，肋下未触及，未触及包块。叩无移动性浊音。听肠鸣音正常。肛门及直肠：无溃疡，脱肛，肛裂/瘘、外/内痔，脓肿直肠指检无异常，指套无粘液/血液。病例介绍外生殖器：无异常。脊柱：正常生理弯曲，运动正常。四肢：无畸形、水肿，肌肉萎缩、杵状指趾无静脉曲张、骨折，关节正常，双下肢肌力稍差。精神系统：肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：护理评估生理评估；心理、社会文化评估；开展性评估；一般资料：信仰、文化、 职业、婚姻情况等安康史及社会状况评估：体征/重指数既往史/过敏史/嗜好等根本情况：意识/语言表达/思维/饮食/营养等风险评

5、估：自理/压疮等。其他评估：营养/疼痛等评估。生理评估1一般情况：发育正常，营养良好，体型正常神志清楚，精神烦躁。既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均安康。 月经史：初潮 岁 周期规那么，量中等，颜色正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。生理评估2现病史：左侧牙龈疼痛一月，自行服药缓解，5天前左侧颌下，颈部逐渐肿胀疼痛、呼吸困难，被长治市

6、和平医院建议转上级。就诊于我院口腔科，行左侧颈部脓肿切开引流。发病以来精神差，未进食，两便正常。左侧咬肌/腮腺区、左侧颌下肿胀，压痛；颈部至胸骨上窝软组织明显红肿，局部波动感，触及捻发音。鼻翼煽动，鼻道阻塞及分泌物、出血。心理、社会文化评估评估患者的经济情况，付费方式及家庭和睦情况来分析其心理状况。评估病人对疾病的了解，并进展知识的普及来稳定其情绪。评估配合度。积极治疗，早日好转。焦虑、恐惧。做好家人的心理抚慰，鼓励病人有战胜疾病的信念。开展性评估神志、精神状态，提示病情变化；实验室指标，提示病情变化；可能存在问题，压疮、坠床、感染、并发症。护理措施1.一般护理；2.保持呼吸道通畅；3.保持引

7、流通畅；4.预防并发症 5.病情观察 6.心理护理 护理措施1一一般护理 1. 体 位:抬高床头利于引流脓液，并抬高低肢利于水肿的消退。 2 .饮食护理：胃肠减压、鼻饲，给予肠内营养液，严格记录出入量。 3. 生活护理：保持环境安静舒适，床面枯燥。口腔护理，大小便、皮肤护理等相关操作。 4. 用药护理：遵医嘱用药，输注白蛋白，维生素等。必要时给予镇定剂、止痛剂。二保持呼吸道通畅： 使用人工呼吸机，进展吸痰气道点药；勤翻身拍背，注意有无胸闷、气 促、发绀、出汗、烦躁不安等病症，必要时监测血气分析。发现呼吸费 力、口唇发绀、脉搏血氧饱和度和血气分析血氧分压降低时应立即报告医师护理措施2三保持引流通

8、畅： .严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可周更换次引流液有性状，颜色改变的需每日更换。 .保持引流管通畅，定时挤压，防止引流管折叠，扭曲。 .观察引流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符，每日记录，发现异常，及时与医生联系。 .引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱。 护理措施22. 1准确安装闭式引流及其装置。 2.患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。 3.保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM，波动过高，可能肺不张；无波动那么示引流不畅或肺已复张。定时挤压胸管，如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。 4.预防感染。定时更换引流瓶，严守

9、无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽。深呼吸运动。 5.搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。 6.记录引流量及性状。 (7).24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线无异常即可拔管。 8.拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。护理措施3四预防并发症 ：除容易发生感染、压疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便泌等并发症。应指导患者卧气垫床或按摩床，协助做好皮肤、口腔和大小便护理，积极开展早期康复介入，预防各种并发症的发生。护理措施4五 病情观察 严密观察呼吸困难的程度，动态监测生命体征、动脉血氧饱和度及情绪变化，观察病人引流液引流情况。六心理护理 护士应主动关心病人，耐心倾听病人的感受，解释病情；告知病人本病经过积极治疗和康复锻炼，大多预后好，使病人增强信心，配合治疗。 向病人及家属介绍本病的根本知识，鼓励病人积极应对疾病。人有了知识，就会具备各种分析能力，明