白血病病人.护理

1、白血病病人.护理了解白血病的病因及发病机制。了解急性白血病常用实验室检查的临床意义。熟悉白血病的分类。熟悉急性白血病的临床表现。熟悉急性白血病主要化疗方案及化疗药物。掌握急性白血病的护理措施及健康指导，并能结合具体的病人制定出护理计划。教 学 目 标概 述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。概念： 发病情况急性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1） 白血病在恶性肿瘤中的死亡率：男为第6位，女为第8位,儿童和35岁

2、以下成人为第1位。 发病率(我国) ：2.76/10万发病情况：概 述根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为急性和慢性 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病慢性白血病分类急性白血病 急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病概 述急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分类：概 述概 述 病毒因素：C型RNA逆转录病毒 、人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1） 遗传因素电离辐射化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等病因发病机制急性白血病临 床 表 现感染浸润出血贫血临表床现与正常造血衰竭有关的表现 与白血

3、病浸润有关的表现贫 血 常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。 特点：呈进行性加重临 床 表 现骨髓中白血病细胞极度增生，正常红细胞生成减少无效红细胞生成、溶血、出血某些阻碍DNA代谢的抗白血病药物的应用 （eg:阿糖胞苷、甲氨蝶呤）临 床 表 现贫血的原因：表现：为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。 原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关。肿瘤性发热临 床 表 现发热感染临 床 表 现血小板减少（最主要）血小板功能异常凝血因子减少白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤出血临 床 表 现原因：临 床 表 现 出血可发生在全

4、身，以皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。出血表现：肝脾淋巴结 骨骼关节口腔皮肤中枢 神经 睾丸 其他 浸润临 床 表 现临 床 表 现 肝、脾肿大：轻中度，但非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。 淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大。 多见于急淋 肝脾淋巴结浸润骨骼、关节浸润骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值临 床 表 现口腔、皮肤浸润 可有牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑

5、等临 床 表 现睾丸浸润表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时也发现有白血病细胞浸润。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。 临 床 表 现中枢神经系统白血病（CNSL）临 床 表 现是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。是临 床 表 现原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。中枢神经系统白血病（CNSL）辅助检查血象骨

6、髓象细胞化学检查免疫学检查染色体和基因检查 其他辅助检查1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90% 2.正细胞贫血 3.不同程度的血小板减少（一）血象 辅助检查（二）骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体治疗原则及主要措施中枢神经系统白血病的防治化学药物治疗对症支持治疗高白细胞血症的紧急处 理 防治感 染 改善贫 血 防治出 血 防治尿酸性肾 病 纠正水电酸碱平衡失 调 支持对症治疗 高白细胞血症的紧急处理血细胞分离机单采清除过高的

7、白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症高白细胞血症:处理：WBC100109/L防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一有效抗生素使用改善贫血吸氧输浓缩红细胞，维持Hb80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞防治出血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板20109/L并发DIC时，则应做出相应处理。 防治尿酸性肾病由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。

8、原因：处理：纠正水、电解质及酸碱平衡失调化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。化 疗化疗的阶段性划 分 白血病常用化疗药 物 白血病常用联合化疗方 案 化疗的阶段性划分诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解（complete remission，CR）。CR标准：病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。

9、 化疗的阶段性划分缓解后治疗：是CR后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有108109左右的白血病细胞，且在髓外某些部位仍可有白血病细胞的浸润，是疾病复发的根源。白血病常用化疗药物 种类 药名缩写药理作用主要不良反应 抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DNA合成口腔、胃肠道溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢巯嘌呤6-MP阻碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨FLU同上神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象 抗嘧啶代谢阿糖胞苷Ara-C 同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制， 烷化剂环磷酰胺CTX破坏DNA骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎生物碱类 长春新碱VCR抑制有

10、丝分裂末梢神经炎，腹痛，脱发高三尖杉酯碱HHT同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反应干扰DNA、RNA合成骨髓抑制，脱发，消化道反应VP-16依托泊苷 种类 药名缩写药理作用主要不良反应抗生素柔红霉素DNR 抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心脏损害，消化道反应去甲氧柔红霉素IDA同上同上同上胃肠道、心脏毒性、肾损害ADM 表阿霉素米托蒽醌NVT同上胃肠道、心脏毒性、肾损害酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症激素类泼尼松 P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代谢羟基脲 HU阻碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞诱

11、导分化剂维甲酸(全反式)ATRA使白血病细胞分化为具有正常表型功能的血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害白血病常用化疗药物白血病常用联合化疗方案 AML诱导缓解 DA（标准方案）：DNR+Ara-C DAE：DNR+Ara-C+VP-16 AML缓解后治疗 HD Ara-C；可单独用或与DNR、 IDR等联合使用 ALL诱导缓解 DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PALL缓解后治疗 Ara-C 或 HDAra-cM3诱导缓解 ATRA 中枢神经系统白血病的防治 常选用的化疗药物为氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同时用一定量激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎。适应证：对诊断

12、为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘内注射治疗或脑脊髓放疗。急淋病人，若诊断时脑脊液正常，也需预防性鞘内注射。 方法：组织完整性受损：出血 与血小板减少、白血病细胞浸 润等有关。有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物的副作用。预感性悲哀：与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。护 理 诊 断/问 题护理措施 一般护理环境：休息活动：生活护理：预防感染：护理措施 病情观察 生命体征、白细胞计数 感染征象、出血征象静脉炎及组织坏死的预防与护理 骨髓抑制的预防与护理 胃肠道反应的预防与护理 口腔溃疡的预防与护理心脏毒性的预防与护理护理措施-对症护理（1）肝功能损害的预防与护

13、理 尿酸性肾病的预防与护理 鞘内注射化疗药物后的护理 脱发的护理其他不良反应的预防与护理护理措施-对症护理（2）观察药物疗效及副反应避免药液外渗，特别是化疗药和刺激性强的抗生素。观察药物的毒副作用，及时予以对症处理护理措施-用药护理未确诊的病人主要表现为怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观失望等负性情绪，甚至轻身。随着治疗的进展，病情好转，疾病得到缓解，病人的恐惧会逐渐消失，能坦然面对疾病。当病人复发时，恐惧会再度出现，常易激惹，感到孤独与绝望。护士应了解病人不同时期的心理反应，进行针对性的护理。护理措施-心理护理护理措施-健康指导疾病预防指导饮食指导活动指导用药指导预防感染和出血指导思 考 题病人，男，24岁，因反复发热一月余入院。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，最高达40。查体：体温39，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压125/78mmHg，精神萎靡，贫血貌，未见皮下出血点，全