医学精品课件慢性骨关节病2018.3.26

1、明德、慎思、博学、济世*大关节？肩关节肘关节腕关节髋关节膝关节踝关节中轴骨四肢骨明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*承重大关节？肩关节肘关节腕关节髋关节膝关节踝关节明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*第十节 慢性骨关节病 P272 邵阳医专附属医院医学影像中心 周展新（一）明德、慎思、博学、济世*【掌握要点】 掌握类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病（椎间盘突出）、神经性骨关节病、痛风的影像学表现； 熟悉类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病、神经性骨关节病、痛风、椎间盘突出的病理与临床表现；了解上述疾病与之对应相关疾病的鉴别诊断。【学习难点】类风湿性关节

2、炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理改变与影像学表现的关系； 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的影像学特征。明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*类风湿性关节炎 RA p298 （一）疾病概要【病因病理1】 是一种广泛性结缔组织病，可累及全身骨关节和全身结缔组织。 但以对称性、多发性、游走性、易侵犯手足小关节为特征。 中年女性多发。 （与强直性脊柱炎鉴别点）。附加： （只做了解） （1）常由一个关节开始逐渐累及其他关节。 （2）具有自我保护性，比如腕关节受累，则踝关节受保护；如果掌指关节受侵害，则趾跖关节常不累及。明德、慎思、博学、济世*【病因病

3、理2】 起病和发展均很缓慢，发病很隐匿，病程可自数年至数十年（与结核鉴别（后者是以数月计）；与强直性脊柱炎区别） 病因不明，基本病变为关节滑膜的非特异性慢性炎症， 早期为滑膜渗出，形成血管翳，后期渗出液侵蚀关节软骨及骨等关节结构（如图）。明德、慎思、博学、济世* 关节滑膜首先受累，其渗出液累及关节软骨滑膜、关节受累进展示意图初期渗出增值明德、慎思、博学、济世*【临床表现】发病隐匿，对称性侵犯周围关节，以手（足）小关节为主，发生于中轴骨少见。 与强直性脊柱炎区别点 受累关节早期对称性梭形肿胀、疼痛，僵硬，以晨起为重（俗称晨僵），活动后好转； 与强直性脊柱炎相似点 晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎

4、缩，如手指”尺侧偏移”。 815病例为急性发病，发热、不适乏力和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎。 实验室检查：血沉加快，类风湿因子阳性。与强直性脊柱炎区别点 鹅颈畸形明德、慎思、博学、济世* 附加内容：临床症状二、关节外表现1、皮下结节：见于1520%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。（如图）2、肺部病变：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。(如图)3、心脏受累：心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者

5、心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。4、血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。 5、消化道、肾脏损害。明德、慎思、博学、济世*（二）影像学表现【X线表现】手、足小关节是最早和最常受累的部位。早期手足小关节多发性、对称性、周围软组织梭形肿胀，小关节周围骨质疏松；关节面软骨下小囊状、边界不清晰的透亮区。骨侵蚀常起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀，为本病重要的早期征象。 伸侧腕尺腱鞘炎，常引起茎突外缘特征性侵蚀。关节软骨下骨质破坏和关节间隙

6、变窄。晚期表现为纤维性强直（与关节结核和化脓性关节炎鉴别点），关节脱位或半脱位、畸形。明德、慎思、博学、济世*早期小关节周围软组织梭形肿胀，对称性明德、慎思、博学、济世*关节边缘性侵蚀、骨质疏松明德、慎思、博学、济世*关节面破坏、半脱位明德、慎思、博学、济世*边缘侵蚀、骨质疏松、关节间隙消失、脱位明德、慎思、博学、济世*关节面下假性囊肿关节面软骨下小囊状边界不清晰的透亮区明德、慎思、博学、济世*骨质疏松、关节半脱位、尺侧偏斜畸形明德、慎思、博学、济世*关节畸形明德、慎思、博学、济世*关节半脱位明德、慎思、博学、济世*骨质疏松、关节破坏、关节强直明德、慎思、博学、济世* 【影像学表现】 了解MR

7、I表现： 显示RA敏感。在骨侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节软骨侵蚀比平片敏感。 能显示骨侵蚀内的血管翳长T1、长T2信号。 软骨及骨性关节面破坏软骨信号消失、被增厚滑膜及血管翳信号取代并进入骨性关节面致不光滑及局部凹陷。类风湿性关节炎骨侵蚀的改变可以判断病变的活动性。明德、慎思、博学、济世*【RA诊断要点】 临床表现：中年女性 ， 双侧手足小关节多发对称性肿胀，晨僵、关节肿痛 尺偏和鹅颈畸形 类风湿因子阳性 X线表现：双侧手足小关节 对称性、多发性小关节面边缘性骨质侵蚀 关节骨质疏松 关节破坏、脱位、纤维性强直 明德、慎思、博学、济世*【RA鉴别诊断】 1、关

8、节结核 ：单发关节，承重大关节，非承重关节面（即关节面边缘部分）骨质破坏，常伴有骨质疏松。2、痛风性关节炎：间歇性反复性发作，以男性为主，半数以上侵犯第一跖趾关节。发作期间高血尿酸为其特点，晚期形成典型的痛风结节。（见下节课内容）3、强直性脊柱炎：见相关章节内容。明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世* 强直性脊椎炎 AS P273 （一）疾病概要【病因病理】 病因不明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关，一种慢性非特异性进行性炎性疾病。 多累及结缔组织，如滑膜炎并纤维素沉积，主要侵犯脊柱（中轴骨）和骶髂关节，亦可累及周围关节。 骶髂

9、关节是最先发病的部位（如图）。纤维增殖后使脊柱韧带、关节突、关节囊及椎间盘、肌肉等发生广泛钙化、骨化，将相邻椎体连接在一起，并呈向上逐渐移行累及，呈”竹节状”脊柱（如图）。故强直性脊柱炎又名“竹节状脊柱”。 明德、慎思、博学、济世* 【临床表现】 起病缓慢，病程可达十数年。 （与类风湿性关节炎异同） 全身症状轻微，最初症状为间歇性下腰部疼痛，疼痛随活动逐渐缓解，腰部晨僵，活动后缓解，或有低热，血沉快，晚期出现脊柱和关节僵直，形成驼背及关节屈曲畸形，关节强直后，则疼痛完全消失。 （与类风湿性关节炎异同） 多为青年男性，起病多为1530岁的男性，儿童及40岁以上者少见，男女发病之比为7101（与类

10、风湿性关节炎鉴别点）。 多累及中轴骨如椎体和骶髂关节及双侧髋关节（与RA鉴别） 目前医学上不能治愈。被误认为不死的癌症。明德、慎思、博学、济世* 【实验室检查】90HLAB-27阳性 ； （与类风湿性关节炎鉴别）部分病人C反应蛋白升高，血沉加快 ；免疫组化，浆细胞浸润以IgG、IgA型为主。明德、慎思、博学、济世*（二）影像学表现【X线表现】 1，骶髂关节的改变：最早侵犯骶髂关节下2/3（100 ），双侧对称性发病为强直性脊柱炎特征的重要诊断依据。表现为骶髂关节面模糊，逐渐呈虫噬状破坏，骨质增生硬化，间隙变窄，最后出现骨性融合。（与类风湿性关节炎鉴别点）2，脊柱改变：由脊椎的下部椎体开始，逐渐

11、上行侵及全部脊柱（如图）。早期脊椎普遍性骨质疏松，脊椎小关节面模糊以致关节间隙消失。椎体前缘上下角局限性骨质破坏使椎体前缘的凹面变直呈方形椎。由于椎间盘纤维环连同椎旁韧带的广泛钙化骨化使脊柱称为竹节状脊柱（如图） ，是强直性脊柱炎的典型且特征性表现。两侧椎小关节关节囊和关节周围韧带钙化形成轨道状（见后图）。3，周围关节改变：髋关节常为受累关节，亦可累及膝关节，多双侧对称性发病。年龄越小受累及的几率越大。表现为关节面侵蚀破坏、关节面下囊变及软骨下骨硬化，关节间隙变窄，骨性强直。累及明德、慎思、博学、济世*脊柱改变： 病变发展到中、晚期可见以下表现：韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)形成，甚至呈竹节状

12、脊柱融合。方形椎。普遍骨质疏松。关节突关节的腐蚀、狭窄、骨性强直。椎旁韧带骨化，以黄韧带、棘间韧带和椎间纤维环的骨化最常见，形成轨道征象。脊柱畸形，包括：腰椎和颈椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后凸加大，驼背畸形多发生在腰段和下胸段。椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位。明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*骶髂关节改变：这是诊断本病的主要依据。可以说，骶髂关节正常的X线片几乎可以排除本病的诊断。 早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。 一般地说，骶髂关节可有三期改变：早期：关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽。中期：关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，

13、呈锯齿状。晚期：关节间隙消失，有骨小梁通过，呈骨性融合。明德、慎思、博学、济世*侵犯骶髂关节下2/3明德、慎思、博学、济世*双侧骶髂关节受累及，骨性融合明德、慎思、博学、济世*轨道征明德、慎思、博学、济世*椎体前缘上下角凹面变直呈方形椎明德、慎思、博学、济世*韧带钙化骨化形成骨赘明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*异常表现有？骶髂关节破坏、竹节状脊柱、方形椎 明德、慎思、博学、济世*AS累及髋关节 髋关节是最常受累的周围关节，占37.9 ，年纪越小越容易累及。以双侧性病变，对称性分布，关节间隙变窄及骨赘形成为特征，有时有关节面下囊肿形成。明德、慎思、博学、济世* 以双侧性病变，对称

14、性分布，均匀性关节间隙变窄及骨赘形成为特征，关节面下囊肿形成。明德、慎思、博学、济世*双侧骶髂关节与髋关节晚期纤维性融合明德、慎思、博学、济世*【CT表现】 了解主要行骶髂关节扫描，可清晰显示关节面侵蚀破坏，并能早期发现病灶。 【MRI表现】 了解能直接显示软骨破坏、滑膜增厚和关节积液，关节间隙血管翳为长T1长T2信号，明显强化。多用于平片和CT不能明确诊断时。明德、慎思、博学、济世*明德、慎思、博学、济世*骶髂关节受累，脊柱呈竹节状改变CT更能显示关节面的骨质破坏明德、慎思、博学、济世*临床表现:青少年，男性 间歇性下腰部疼痛，晨起腰部僵硬明显HLA-B27阳性； X线表现：对称性双侧骶髂关

15、节下2/3方形椎竹节状或轨道状【鉴别诊断】1、类风湿性关节炎：见上节课内容。2、腰椎退行性病变：年龄偏大，腰椎及小关节突骨质增生，椎间隙变窄。【AS诊断要点】 简述类风湿性关节炎与强制性脊柱炎的鉴别？（请分别从年龄、性别、好发部位、临床表现、实验室检查、影像学表现） 明德、慎思、博学、济世*课后作业明德、慎思、博学、济世*鉴 别鉴别要点 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎好发年龄好发性别好发部位典型临床症状实验室指标典型X线表现其他骨肌关节退行性骨关节病 P300 也称骨性关节炎，增生性或肥大性关节炎。病理改变：（1）主要是以关节软骨退变、软骨内水含量减少、表层侵蚀或磨损 软骨变薄、剥脱，（2）游离

16、于关节腔内，可见关节内游离体，（3）关节面骨皮质暴露，边缘不规则，骨皮质硬化，关节边缘新骨形成 。（4）关节滑液通过关节软骨缺损区，进入骨松质内，引起关节面下囊变。 （5）关节间隙变窄是早期最常见的早期征象。P301 【疾病概要】 【临床表现】 本病分原发性和继发性， 以原发性最常见，多由慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致。 多见于40岁以上，髋、膝关节、脊柱明显 。 关节活动障碍，晨起或久坐起立时明显，活动后消失，关节疼痛，和关节绞锁。 但临床症状往往与X线表现严重程度不一致； 继发性者为任何原因引起的关节软骨破坏所致。 【影像学表现】X线表现 软骨下骨质硬化，关节间隙变窄，早期征象骨性关节

17、面下囊变，关节边缘骨赘 形成，关节腔内游离体。 关节边缘骨赘、关节面硬化边缘骨赘关节腔内游离体关节间隙变窄，骨性关节面囊变关节边缘骨赘游离关节腔内游离体关节面下囊变脊椎退行性病变 p328 【影像学表现】X线表现 生理曲度变直椎间隙变窄椎体缘骨质增生小关节硬化 颈椎退变 【影像学表现】CT 表现检查复杂关节（如脊柱、髌股关节）显示病变较好 MRI:唯一能显示关节软骨的影像学检查方法。 可清晰显示关节软骨(软骨肿胀、软骨内囊变、局部纤维化及软骨变薄剥脱）。小关节椎弓小关节退行性关节病 (复杂关节)诊断要点：中老年患者关节间隙变窄关节面硬化骨赘形成关节面下囊变关节内游离体 即可诊断本病。【病因】

18、为嘌呤代谢障碍而导致尿酸过多蓄积，沉着于骨、关节囊、皮下组织、肌腱与滑膜组织引起的炎症性反应。 绝大部分为原发性的，中年+男性多见， 急性期痛风性关节炎尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和肾脏。 尿酸盐结晶沉积及周围组织纤维化形成痛风结节。【如图】 关节病变表现为：软骨变性、滑膜增生、边缘性骨侵蚀，关节强直罕见。 痛风 P301 【临床表现】 1、无症状期： 仅表现为高尿酸血症，可持续10年；部分患者有尿路结石 2，急性痛风性关节炎期： 早期多侵犯单关节，以第一跖趾关节多见，占（1/2），一般数日至2周症状缓解，关节炎逐渐消退，皮肤红肿逐渐恢复正常（缓解和发作交替出现）； 3，

19、慢性痛风性关节炎期： 炎症不能完全消退，关节畸形僵硬。 【X线表现】 1、发病前5-10年内，可无任何X线表现。 2、早期表现为关节周围软组织肿胀， 3、以后关节周围软组织出现结节状钙化或钙化的痛风石，骨皮质出现硬化或多处波浪状凹陷，并逐渐增多， 4、邻近关节端的骨皮质不规则侵蚀破坏呈穿凿状骨质缺损，边缘锐利，周围无硬化。 关节间隙不变窄为其特征性表现。 5、多开始于第一跖趾关节处。【复习】 6、晚期严重病例关节间隙变窄，甚至纤维性或骨性强直和关节半脱位。关节周围软组织肿胀软组织出现结节状钙化或钙化的痛风石关节面穿凿状骨质缺损诊断要点：1、第一跖趾关节2、关节周围软组织非对称性肿胀3、痛风石4、邻近骨皮质穿凿状骨质破