临床神经电生理检查方法和法医学上应用

1、临床神经电生理检查方法和法医学上应用1前言 法医学是研究并解决法律上有关医学问题的一门学科。具有自然科学社会科学二种属性。自然科学研究规律，求真。社会科学研究规则，求善。2法医临床鉴定的几个问题一、法律意识 1.为法律服务 2.遵法、守法、学法 3.法治的理念与价值观 4.司法原则二、思维方式 1.逆向思维 2.因果关系的范畴与判断方法3 三、职业素质 1.职业道德 2.职业技能 四、法医临床学鉴定的几个关键问题 1.真伪识别 2.伤病鉴别 3.新鲜与陈旧判定 4.鉴定时限的把握 5.鉴定标准的理解和适用4目 录第一部分 诱发电位简介概述视觉诱发电位听觉诱发电位体感诱发电位注意事项第二部分 肌

2、电图5一、诱发电位的基本原理 诱发电位(Evoked potential,EP)是指给予神经系统某一部位适宜刺激, 在神经系统相应部位所记录到的电位变化。 67 二、诱发电位的分类 （一）根据诱发电位的性质分：感觉诱发电位、运动诱发电位和事件相关电位。 8 1.感觉诱发电位 感觉诱发电位是指给予感觉器官刺激,在神经系统相应部位所记录到的特定诱发电位。 感觉诱发电位分：视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、嗅觉诱发电位、味觉诱发电位。 9 2.运动诱发电位 运动诱发电位是指应用电流或磁场经过颅骨或椎骨刺激大脑运动皮层或脊髓所记录到的肌肉动作电位。 运动诱发电位目前已应用于神经系统病变的诊断与

3、研究。其主要作用是检查中枢神经系统运动传导功能。 10 3.事件相关电位 事件相关电位是指给予特定事件刺激所诱发或由内源刺激所引起的反应性皮层电位。 事件相关电位可以反映人的认识、意志和行为等心理活动。 11 (二）按诱发电位潜伏期分为短潜伏期、中潜伏期和长潜伏期诱发电位。 如AEP10ms为短潜伏期，1050ms为中潜伏期，50ms为长潜伏期。 潜伏期的长短代表神经冲动从刺激部位至该波峰发生部位所需的传递时间。 12 （三）按记录电极与诱发反应源远近分为近场电位和远场电位。 记录电极距神经发生源靠近时记录到的电位为近场电位（near-field potential），在成年人这个距离为34c

4、m。 如果记录电极超过这个数据时称远场电位（far-field potential）。 13 （四）按诱发电位来源分皮层诱发电位和皮层下诱发电位。 皮层诱发电位又分为特异性和非特异性诱发电位。 皮层下诱发电位是皮层下神经核团所产生的EP，如视网膜电流图、脑干诱发电位、脊髓诱发电位等。 14 （五）按刺激频率分为瞬态诱发电位和稳态诱发电位。 瞬态诱发电位是用低频刺激。使刺激间隔时间足够长，保证每个EP波形完全出现。瞬态诱发电位是临床上最常用的。 稳态诱发电位是用高频率的刺激，使刺激间隔短于EP的时程。这样第一诱发波受到第二诱发波的干扰，诱发电位的波峰节律与刺激频率相同。 15 三、诱发电位各波的

5、命名 1.用各波极性及先后出现的次序命名。P表示正极，N表示负极。如N1，N2，N3或Na,Nb,Nc。 2. 用各波的极性及平均潜伏时命名。如P100，N89等。 3. 用诱发波的解剖发生部位命名。如LP代表从腰髓记录到的电位。 4. 特殊命名法。如听觉脑干诱发电位的各波用罗马数字-来命名。 16四、诱发电位的分析和解释 （一）波形成份的测量 1.潜伏期：起始潜伏期、峰潜伏期、峰间潜伏期，一般以ms表示。 2.波幅：可用二种形式测量，一般用uV 来表示。 （1）基线到波峰。 （2）一种极性的波峰到下一个相反极性的波峰。 另外，对于波形测量还有计算波峰下面积的方法。 17 （二）诱发电位的解释

6、 从解剖学观点上看,诱发电位的异常是由于神经系统解剖结构损害或功能障碍所引起。 诱发电位异常的表现形式主要是潜伏期延长和波幅的降低。 诱发电位的异常一般有下列几方面因素： (1)发生源本身病变。 (2)神经传导通路病变。 (3)对发生源有调节作用的其它神经结构的病变。 18视觉诱发电位 视觉诱发电位（Visual evoked potential，VEP）是指给予视网膜视觉刺激, 在视觉通路上所记录到的电位变化。 广义的视觉诱发电位应包括视网膜电流图（Electroretinography, ERG）和视皮层诱发电位 ( Visual cortex evoked potential，VECP)

7、。 通常所说的视觉诱发电位主要是指视皮层诱发电位。 19(一)ERG和VEP的分类与特征 ERG和VEP根据刺激方式的不同分为闪光(Flash，F)和图像(Pattern，P）ERG和VEP。 闪光ERG和VEP一般用强光刺激,屈光介质混浊等因素对闪光ERG和VEP影响不大。 图像ERG和VEP目前多采用黑白棋盘格进行刺激。 根据图像刺激方式的不同又进一步分为模式翻转和模式给撤二种。通常临床上所采用的刺激多为模式翻转刺激方式。 20 F-ERG基本上由a、b、c三个波构成。在基线不稳的情况下，c 波不易识别。 在强光刺激下，a波可出现分峰现象构成a1和a2波，b波则在上升支出现一连串的小波群，

8、称之为振荡电位。 在超强光刺激下，a波开始部可出现早期感受器电位(ERP)。 如用红光进行刺激，b波会出现二个峰，前一峰称之为X波，是视维细胞活动的指标。 21 第一个负相波即为a波，最大的正相波即为b波，叠加在b波上升支上的小波为振荡电位，c波未显示。22 P-ERG：主要由a、b二个波构成。是刺激视锥细胞所产生的反应。主要代表视神经节细胞的整体功能。23P50波即a波，N95波即b波。24 F-VEP：在一定强度的光刺激下，F-VEP的基本波形为多相复合波，可以表现为五波，也可以表现为七个波（图）其潜伏时随光的强度增加而缩短，波幅随光的强度增加而增大。时间频率。 2526 P-VEP：基本

9、波形为三相复合波。其中正相波P1的潜伏时在100ms左右, 称为P100,是临床观察的主要指标。 最佳空间频率。 27（二）VEP的法医学应用和评价 28一般地说，可以有以下四种情况： 异常：提示视网膜至视皮层之间的病变,异常程度与视功能障碍程度相一致。视网膜病变通过眼底镜检查即可以确认，也可以通过ERG进一步判断。 正常 ,P-VEP异常：提示屈光系统的病变。屈光系统的病变通过眼科常规检查可以验证。 正常,P-VEP正常：表示视功能正常。 正常,P-VEP 检查不配合或眼科常规检查正常：提示自诉的视功能障碍情况不真实。 视敏度的判定： 29 虽然VEP是一种客观评定视功能的方法，但在法医学鉴

10、定中应用还应注意如下问题： 属于皮层电位,精神状态对VEP的结果有一定的影响。因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态。 2.对于P-VEP的测试结果判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成P-VEP的潜伏时延长，波幅降低甚至消失。对此不要误认为视功能的障碍。 3.个别视野严重缺损的病人，虽然有时视力较好(0.1-0.3)， 但也可以出现VEP无波的情况，因此在分析VEP的结果时要同时注意中心视功能和周边视功能的情况。 30听觉诱发电位 听觉诱发电位(Auditory evoked potential，AEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。 31(一

11、)AEP的分类与特征 AEP根据发生源和潜伏期的不同分为：耳蜗电图听觉脑干诱发电位听觉中潜伏期电位听觉长潜伏期电位32 耳蜗电图(Electrocochlcography, ECochG) 是指给予声音刺激由内耳所产生的电位反应。 耳蜗电图主要由耳蜗微音器电位(cochlear microphonic，CM)、 综合电位(Summating potential，SP)和耳蜗神经动作电位(Cochlear nerve action potential，AP)构成。 CM波幅非常小,有时与AP混在一起难以辩认。SP 是声音刺激过程中内耳耳蜗所产生的直流电位改变。 AP在高强度短声刺激下由三个负波构

12、成，在低强度短声刺激下AP反应融合成一个波（图）。 一般SP的潜伏时在1ms左右,AP的潜伏时在左右。 3334 听觉脑干诱发电位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由耳蜗至脑干听觉神经通路的电位变化。 BAEP 在10ms时程之内可记录到7个正相波,分别用罗马数字、 表示（图）。 35 一般认为: 波代表听神经的动作电位， 波起源于耳蜗神经核， 波起源于下桥脑的上橄榄核， 波起源于外侧上丘系核， 波起源于中脑下丘， 波起源于丘脑内侧膝状体， 代表听放射的电位活动（图） 在七个波之中,V波最突出,且常与波复合。I

13、波的潜伏期约1.5ms,以后各波依次递增约1ms左右。 3637 中潜伏期诱发电位(Middle latency evoked potential，MLEP) 是指给予声音刺激后,在头皮上所记录到潜伏期在10-50ms范围之内的听觉神经通路电位变化。 MLEP主要由No、Po、Na、Pa、Nb、Pb六相复合波构成（图）。如用40次/秒的声音进行刺激，MLEP 反应明显，并呈正弦曲线形，通常被称为40Hz听觉事件相关电位(40Hz auditory went related potentials，40HzAERP)。 3839 40Hz听觉事件相关电位,又称40Hz稳态诱发电位(40Hz Mea

14、ty-stale evoked potentials，40HzSSEP)，顾名思义，是指给予40次/秒的声刺激诱发的由四个间隔25ms的准正弦波成分构成的一组电位(当扫描时间为100ms时)。 40HzAERP波形稳定，重复性好，波幅大，易于辨别，具有较好的频率特异性。40(二)AEP的法医学应用与评价 在法医学鉴定中应用EcochG、BAEP和MLEP可以客观判定听觉功能障碍的部位、性质和程度,识别伪聋与夸大。41传导性耳聋 EcochG、BAEP和MLEP的反应阈均增高，但其阈值各波的潜伏时、波幅与正常人阈值时各波潜伏时、波幅无明显差异。 阈上刺激时，其波形与正常波形一致。 不同声刺激下的

15、潜伏时和波幅曲线与正常人平行。 42感音性耳聋 EcochG在高声强刺激下无诱发波或AP波形增宽，出现不对称的锯齿波或双相波。SP不易识别，CM阈值增高或消失为感音性耳聋的重要特征。 内耳淋巴水肿时，负SP可以增大；BAEP和MLEP的起始波潜伏时延长、波幅降低，同时伴有波形的改变，严重者无诱发波，其异常程度与感音性耳聋的程度一致。 43 神经性耳聋 (1)蜗后病变：EcochG的CM正常，AP波消失或潜伏时延长。EcochG反应阈低于病人的主观听阈；BAEP和MLEP的起始波潜伏期延长，波幅降低或无诱发波。 (2)中枢性病变：EcochG一般无异常。 a.病变位于脑干 , BAEP 的相应波

16、出现异常，MLEP的起始波潜伏期延长，波幅降低或无诱发波。 b.病变位于皮层，一般BAEP无异常，只表现MLEP的异常。 44主观听阈的判定 对于自诉听力障碍的病人或行为检测方法难以确认的被鉴定人，应用EcochG、BAEP和MLEL可以进行客观听力评定。 EcochG、BAEP和MLEP 的反应阈与主观听阈十分接近。一般反应阈与主观听阈之间相差在 20dB 以内。因此，EcochG、BAEP和MLEP的反应阈减去10-20dB即为被鉴定人的主观听阈。45 在法医学鉴定中对于主观听阈的判定,要根据被鉴定人耳聋的性质和部位选用合适的检测方法。 例如，蜗后听功能障碍程度的判定不能选用EcochG,

17、皮质聋不能选用BAEP。 此外,用短声进行刺激的EeochG和BAEP主要反映高频听力情况,如BAEP主要反映2000 -4000HZ范围内的听力情况,对于2000HZ以下的听力评定不准确。46 在法医学鉴定中应用它来评定语音 范围听力丧失情况应予以特别注意。 一般应先做纯音测听 ，然后用BAEP进行复核。 MLEP(特别是40HzAERP)对低频刺激反应较为敏感, 因此可以用短纯音作为刺激来评定被鉴定人语音范围听力丧失情况。 但由于MLEP属于皮层电位, 在一定程度上受精神、意识等因素影响，对此在法医学鉴定中也应予以充分注意。 47体感诱发电位 体感诱发电位也称躯体感觉诱发电位(Somato

18、sensory evoked potential，SEP)是指给予感觉神经干或末梢刺激,在感觉神经通路相应部位所记录到的诱发反应。 48(一)SEP的分类与特征 SEP根据刺激和记录电极的位置一般可分为上肢SEP、下肢SEP、三叉神经SEP、脊髓诱发电位等。 临床上应用和记录的SEP绝大多数为短潜时（short latency）SEP。这种SLSEP具有客观、稳定的特点。 49正中神经SLSEP 刺激腕部正中神经,在锁骨上可记录到Erbs电位，又称 N9，是臂丛感觉神经的动作电位。 在颈后部可记录到N13，它是颈髓后角与延髓楔束核突触后电位的综合。 在头部可记录到两组成份： 1）早成份：短潜时

19、电位，主要有N20、P27、N35、P45和N60几个波。N20起源于躯体原始感觉皮层，正常人均可见到。 2）晚成份属于中长潜伏期电位。501.上肢SEP发生源：记录部位 名称 可能的神经发生源锁骨上 N9 臂丛电位C7 N11 颈髓后索向上移行的突触前电位下颈前方（食道电极）P13 颈髓后角的突触后电位头部FP2（前额） P9 臂丛远端电场电位 P11 颈髓后索远场电位 P13P14 脑干电位额顶（同侧与对侧） N18 脑干核团或丘脑电位 （中央前回） P22 额叶四区 N30 辅助运动区顶叶 P15 丘脑和内侧丘系 N20 综合电位反应？ P25 N35 由细纤维传递的一级体感皮层 P45

20、 顶叶为主感觉皮层联合区 N60 脑干非特异性上行突触通路的皮层电位51 胫后神经SLSEP 刺激踝部的胫后神经在腰3和胸12两处可分别记录到马尾电位(N17)和腰髓电位(N21)。 在头部可记录到N32、N37、P40、N45、P60、N75等几个波。N32和P40起源于躯体原始感觉区。 522.下肢短潜伏期SEP各波的神经发生源记录部位 名称 可能的神经起源腘窝 腘窝（PE）电位 相应的胫后神经L3（S1L3各棘突）马尾（CE）电位 第一N波 马尾（传入N）T12 腰髓（LP）电位 第二N波 马尾（传出N）头部 P1（P17） 骶丛？ P2（P24） 腰骶髓？ P3（P31） 内侧丘系？

21、N32 对侧头皮中央后回 N37 对侧中央前回运动皮层4区 P40 同侧头皮中央后回 N45 不明 P60 顶叶凸面 N75 非特性上行通路53 三叉神经SLSEP 刺激三叉神经第二或第三支,即口或下唇粘膜,可观察到N13、P19和N30三个波。其中P19稳定可靠。 54(二)SEP的法医学应用与评价 SEP可以反映周围感觉神经至大脑皮层顶叶间传导通路功能情况。通过SEP可以对周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑和大脑皮层病变进行定位诊断,器质性和功能性感觉障碍的鉴别，在法医学鉴定中应用具有重要意义。 55周围神经损伤 周围神经损伤致感觉神经通路传递障碍的可引起SEP的异常。 主要表现为潜伏时延

22、长、波幅降低或消失。异常程度一般与周围神经损伤程度相一致。 外周神经不完全损伤的早期,有时神经传导速度检测难以确认。但SEP检测可以证实受损神经轴索与中枢是否保持联系。 通过SEP可以判定周围神经损伤的范围、程度、预后等情况。 56脊髓损伤 SEP与脊髓损伤的程度有很好的相关性。 1.脊髓完全横断性损伤：损伤部位的脊髓电位和相应的皮层电位消失。 2.不完全性脊髓损伤：相应的脊髓电位和皮层电位潜伏时延长、波幅降低。 在临床上，有时完全性脊髓横断损伤早期与脊髓震荡难以区分，但通过SEP可以识别。对于脊髓损伤部位的认定，通过SEP的特定波的异常和不同部位SEP的检查可以认定。 57脑损伤 1.脑干与

23、丘脑病变时：皮层反应的早成份潜伏时延长、波幅降低。 2.脑干以上皮层病变时：潜伏时往往不延长，仅表现波幅的降低。 3.深感觉障碍时：SEP的早成份均出现异常。 4.痛、温觉障碍时：多选择影响N35和P45。 5.如SEP均消失，则表示脑死亡。 58诱发电位应用中需注意的事项 诱发电位目前虽然是客观评定神经系统功能状态的最好方法，但诱发电位的正常值随各个实验室的条件不同有所不同。因此，在评价诱发电位检测结果时，不同实验室检测的数据不能简单的套用。 此外，诱发电位还受性别、年龄和精神状态等因素影响，在法医学鉴定时应予以注意。 59 诱发电位可对神经功能障碍进行定位、定量、定性分析。但对于神经功能障

24、碍的原因还必须结合其它临床资料综合分析。 在法医学鉴定中，对于神经功能障碍的鉴定，应首先进行定性诊断、确定病因，其次才是神经功能障碍程度的评定。否则，容易导致错误，特别是在伤病交织在一起的时候,病因的确认是关键。 另外，对于一些诱发电位检查正常的被鉴定人，应排除癔症性功能障碍后，方可认定为诈病。 60第二部分肌电图及其在法医学鉴定中的应用61概 念肌电图(Electromyography；electromyogram，EMG) 是通过记录静息及收缩时肌细胞电活动和记录给予神经刺激后反应的一种电生理检查方法。 现代肌电图的检查包括神经传导速度的检查。62原 理 肌肉在正常静息状态下，肌细胞膜对周

25、围不同化学离子的通透性不同，由此形成膜外为正电位，膜内为负电位的极化状态。当肌纤维兴奋时，去极化开始，使膜内外的电位逆转，同时电流沿肌纤维扩布，形成肌肉的动作电位。肌肉活动受神经支配，运动神经元的轴突至肌肉表面时，发生许多分支，终止于运动终板。运动终板将神经兴奋冲动传递至肌肉，使肌肉兴奋，产生电活动和收缩。 (图)6364 一个运动神经元的轴突可有数个至数百个末梢分支，每一分支支配一条肌纤维。运动神经元及其轴突支配的肌纤维共同构成一个运动单位。肌肉正常收缩时是以运动单位为最小单位进行活动的。神经纤维具有高度的兴奋性和传导性，神经冲动按一定方向传导，感觉神经向心传导,运动神经离心传导 。所有的神

26、经均可双向传导。通过神经冲动的动作电位记录，可以判定神经冲动的有无和传导速度的快慢。 65正常肌肉在完全松弛状态下，没有电活动，在肌电图上呈一条直线，称为电静息。 当针电极插入松弛的肌肉时，在肌电图上会突然出现一串的动作电位，称之为插入电位。插入电位持续时间很短，一般不超过100ms，片刻消失。6667 假如针电极插入运动终板区或神经纤维中，会产生二种不同自发电位。 1.时程在2ms内，频率较高，振幅在100uV以下的连续不规则负相电位，为终板噪音。 2.时程在1-3ms，频率在1-100/S，振幅在10-300uV，开始为一时程较长的负相，后接一短时程双相连续自发规律性放电的电位为负相神经纤

27、维电位（图） 68终板噪音负相神经纤维电位69肌肉收缩时可产生运动单位电位（图）。轻度收缩时，肌电图上出现单个运动单位电位，称为单纯相。波形可以单相、双相或三相。肌肉中度收缩时，运动单位增多，多个运动单位电位混在一起，但尚能相互区分，称为混合相。 肌肉重度收缩时，运动单位电位重叠， 难以区分，称为干扰相。 7071肌电图的主要异常表现1.插入电位异常2.自发电位3.运动单位电位异常4.神经传导速度异常72 1.插入电位异常： (1)插入性正波：出现多个连续、节律性的正相电波，时间一般持续数秒至数分钟； (2)插入电位减少或消失； (3)插入电位延长。73插入性正波插入电位减少或消失74 2.自

28、发电位：肌肉处于静息状态下自发的电位 (1)纤颤电位：通常为双相或三相波。起始为正相，随之为负相。波幅较低，频率在1-30/S，时程在 。 (2)正相电位：时程4ms左右的正相波，随之一持续时间较长的负相波。正相电位与纤颤电位同时出现。 (3)束颤电位：与正常运动单位电位相似，可有单相、双相、三相或多相波形。时程短，约2-10ms左右，波幅2mv以下，频率在10-30HZ。束颤电位常与纤颤电位同时出现。（图） 75纤颤电位和正相电位束颤电位76 3.运动单位电位异常： (1)多相波：一个运动单位电位出现4相以上波，即有两个以上负相波。正常运动单位电位多相波一般不超过5%。 (2)单相波：肌肉重

29、度收缩时，运动单位电位仍呈单纯相。 (3)巨大电位:肌肉随意收缩时,运动单位发送频率增高,运动单位波幅明显增大。一般频率在1-10/S之间,时程5-30ms, 波幅在5mv以上。 (4)低幅电位:随意收缩时,运动单位电位的波幅在10-300uv左右。 （图） 77多相波 单相波巨大电位 低幅电位784.神经传导速度异常: 表现为传导速度的减慢,潜伏期的延长和神经冲动动作电位的消失。 此外,还可表现为波幅、时程和位相的改变。79 周围神经传导速度的测定方法是用脉冲电流刺激神经的不同端点。记录运动或感觉神经的动作电位,然后计算出刺激点与记录点的距离,再除去该段神经传导的时间,即为该段神经的传导速度

30、。 80法医学上应用价值 肌电图检查是用于下位神经元病变、周围神经和肌肉病变的客观检查方法。 在法医学上应用肌电图可以鉴别和确认周围神经有无损伤及损伤程度,肢体功能障碍的性质,有无伪装或夸大以及损伤预后和恢复情况。 81(一) 下位神经元损害 急性下位运动神经元损害后,在神经末发生变性前,肌电图表现为完全性电静息或运动单位电位数量的减少,插入电位正常。 当神经发生变性,一般损伤2-3周后,所支配的肌肉出现自发电位。 轻收缩时运动单位电位时限增宽 ,波幅增高,可有巨大电位和多相电位。 重收缩时,运动单位电位数目减少。82 运动单位损伤60-70%时临床上呈中度瘫痪,肌电图上呈混合相。 运动单位电

31、位损失75%时出现重度瘫痪,肌电图上呈单纯相。 完全性瘫痪的病人呈病理性电静息。 下位运动神经元病变致轴突变性的,神经传导速度可减慢。83 (二) 周围神经的损害 伤后8-14天：针电极插入或移动后出现暂时性的纤颤波； 伤后2-4周：出现自发性电位,以后持续至肌纤维重新获得神经支配或至肌肉萎缩、变性。 84 部分损害： 自主收缩运动时：运动单位电位中多相电位增多 肌肉大力收缩时：表现为混合相或单纯相。 完全损伤： 肌肉大力收缩时：呈病理性电静息。85 神经传导速度检查： 部分损伤：传导速度减慢,诱发运动反应电位减小。 完全损伤：传导速度为0。 8687 (三)原发性肌肉病变 1肌营养不良 插入电位较正常稍延长,