分子病理诊断在NSCLC中的重要意义课件

1、分子病理诊断在NSCLC中的重要意义既往肺癌病理诊断流程最重要的目的为区分小细胞癌与非小细胞癌由于组织学分类与患者预后无关，因此进一步区分病理亚型（如，腺癌、鳞癌、大细胞癌）等并不十分重要，出现了临床与病理医生“自娱自乐”现象通常可以接受非小细胞肺癌的病理诊断2011年肺腺癌新分类与临床疗效密切相关而改变病理分类需求首先靶向药物的持续出现，凸显分子病理诊断的重要性AgentMolecular SelectionHistology SelectionBevacizumabNoneNon-SquamousPemetrexedGefitinibErlotinibAfatinib(Icotinib)E

2、GFR mutation (first-line)CrizotinibALK rearrangement病理组织学诊断与分子诊断同等重要Other11%Adenoca55%Squamous34%Histology-based Subtyping=组织学诊断分子诊断主要内容准确NSCLC分子 病理诊断 组织学分型的重要性EGFR基因突变检测的重要性EGFR病理评估的重要性及检测方法准确NSCLC分子病理组织学分型的重要性 明确腺癌、鳞癌是必要的培美曲赛对晚期肺腺癌有效，对鳞癌效果差贝伐单抗对腺癌有效，但对鳞癌患者易引起大出血，危及生命腺癌中EGFR突变有利于临床医生选择肺癌靶向治疗同时腺癌预后差

3、、临床分期高有关，正确区分腺癌、鳞癌对临床治疗非常重要推荐尽可能对肺癌作出详细诊断，避免作出非小细胞癌的诊断鉴别诊断相关的主要免疫组化项目： 鳞状细胞癌重点筛查CK5/6、P40、 p63和Sox-2 肺腺癌重点筛查CK7、NapsinA和TTF-l 肺神经内分泌癌、大细胞癌及肉瘤样癌重点筛查CD56、CgA、Syn、P40、NapsinA和TTF-1大细胞癌的新认识非鳞癌+非腺癌+非小细胞癌+特殊型（肉瘤样癌）+非转移癌=大细胞癌角化/间桥=鳞癌粘液空泡5个/2HPF=实性癌+粘液80%大细胞癌必须做免疫组化划分： 60%可归入腺癌，20%归入鳞癌，20%归入其它 复合性小细胞癌是否也可以经

4、免疫组化划分？大细胞癌免疫组化TTF-1、CK7、NapsinA、Ck8/18 阳性 = 腺癌CK5/6、P63、P40、SOX2 阳性 = 鳞癌CgA、Syn、CD56 阳性 = 大细胞神经内分泌癌大细胞癌划分后呈现出不同的驱动基因异质性对靶向治疗与分类的影响组织学与免疫组化的异质性30%腺癌中可表达 P63、CK5/630%鳞癌中可表达 CK7腺样分化鳞癌可表达 局灶TTF-1、NapsinA 重点提示在非小细胞癌中应联合P40、CK5/6、TTF-1和NapsinA四者鉴别低分化鳞癌，避免单一抗体应用导致诊断困境腺鳞癌中，TTF-1、CK7、NapsinA、P63、P40、CK5/6均有

5、阳性，阳性区域必须5%，联用更准确诊断腺鳞癌，并应注明以哪种成分为主活检与术后病理诊断的不一致性术前鳞癌术后表达CK7术前无表型术后表达TTF-1、NapsinA术前腺癌术后表达P63、CK5/6术前非小细胞癌Syn阴性一一术后Syn阳性提示TTF-1强阳性者即使P63（+）也应诊为腺癌并特别提示ALK重排的腺癌多数伴有P63（+）本院肺癌样本的病理诊断流程SquamousPositive for Carcinoma(Biopsy, Effusion, Cytology)AdenoNon-small cellSmall cellNSCLC, NOSNSCLC ?LCNECNeuroendocr

6、ine markers: CD56, Chromogranin,SynaptophysinClassical morphology复合性小细胞癌TTF-1、CK、NapsinA、P40、P63、CK5/6、Syn、CgA、CD56EGFR、ALK检测？本院腺癌EGFR检测数据EGFR总突变率：634/2745（23.1%） 腺癌中突变率：549/1121（32.9%）K-RAS总突变率：139/2745（5.1%） 腺癌中突变率：97/1573（5.8%）EGFR和KRAS基因突变与临床病理相关性主要内容准确NSCLC 分子组织学分型的重要性EGFR基因突变检测的重要性及共识EGFR病理评估的

7、重要性及检测方法组织学或分子学的标记个体化治疗确保了患者获得最佳的治疗方案诊断测试的伙伴EGFR突变NSCLC患者NCCN指南推荐使用TKI1 ALK阳性 NSCLC患者服用克唑替尼获得更长的OS2NSCLC的治疗已经进入了个体化时代EGFR 突变的预测性和预后性价值不同驱动基因不同治疗不同预后EGFR 突变既是预测性因素又是预后性因素EGFR 突变不论任何的治疗方法预后性针对特定的治疗方法预测性ALK阳性是NSCLC的特定亚型不同的驱动基因 ALK D5F3阳性不同的病理类型 实性粘液型不同的治疗 克唑替尼不同的预后 差哪些患者需要做EGFR突变检测？2013美国病理医师协会指南Recomm

8、endation：腺癌以及含有腺癌成分的混合型癌，需要进行EGFR检测不推荐不含有腺癌成分的肺癌比如纯鳞癌、纯小细胞癌以及IHC不能证实有腺癌分化的大细胞癌肺腺癌患者不能根据其临床症状而将其排除EGFR检测原发肿瘤和转移肿瘤都适合EGFR检测，可以用来制定初始治疗决策Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-8592014NCCN指南与既往不同在：腺癌/NOS/大细胞癌患者均需要做检测（I类证据）/推荐不吸烟鳞癌和小样本病理活检/混合组织学鳞癌也可以检测EGFR突变NCCN 2014 V1; 哪些患者需要做EGFR突变检测？ 2014 NCCN指南推

9、荐哪些患者需要做EGFR突变检测？中国EGFR突变检测专家共识Recommendation：所有NSCLC患者，只要条件允许，都应该尝试进行EGFR突变检测 鉴于腺癌患者突变率远高于非腺癌，因此肺腺癌更应该优先考虑EGFR突变检测 中华病理学杂志 2011年10月第40卷10期 多部指南均强调治疗前基因检测的重要性明确驱动基因指导临床ASCO2011指南：考虑用EGFR TKI进行一线治疗的非小细胞肺癌患者应该进行肿瘤EGFR突变检测来确定适合一线使用EGFR TKI还是一线使用化疗药物治疗。 ESMO2012指南：进行个体化治疗决定前应有足够的组织材料进行组织学诊断和分子检测在疾病进展时应考

10、虑重新检测应当系统分析EGFR突变状态在晚期非鳞非小细胞肺癌患者组织中进行标准检测II, A.NCCN2014指南：对晚期非鳞NSCLC及不吸烟/小标本鳞癌的治疗强调了治疗前必须检测EGFR/ALK，并指出 “多重/下一代测序项目应该包含这2个靶点的检测”何时进行EGFR检测？2013美国病理医师协会指南Recommendation：EGFR突变检测应该在晚期患者诊断的时候，以及之前未进行检测的早期患者在复发或进展的时候进行鼓励IIII期的患者在诊断的时候进行EGFR检测Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859主要内容准确NSCLC分子 组织

11、学分型的重要性EGFR基因突变检测的重要性及共识病理评估的重要性和EGFR基因突变检测方法病理评估的重要性及内容适宜的切片：HE片确认*，癌细胞数200个 （不推荐依经验盲取）常规切片（4 5m厚，普通载玻片）连续切片8 10张刀片：一次性（不推荐交叉使用）标本处理离体后处理：及时切开、固定（尽快）固定液：10%中性福尔马林（pH7.0）（不推荐使用任何其它溶液）固定液量： 10倍体积固定时间：手术标本648小时； 活检标本612小时标本组织学标本标本问题石蜡组织：尽可能送检一年内的石蜡标本。石蜡切片：含肿瘤细胞越多越好（50%以上）；组织部位面积约6mm x 6mm以上；包埋组织：组织块不小

12、于0.50.50.5（cm）。新鲜组织：比石蜡等处理过的旧组织，DNA保存得更完整，对PCR实验更有利，但一定要经病理学确认。含有肿瘤组织50%以上；重量10g（约米粒大小以上），经PBS或生理盐水冲洗干净。取癌组织的中心位置组织块（避开坏死区域），固定于10%中性福尔马林溶液中，尽快送病理科。细胞学标本：可用原发灶与复发灶：只要能获得足够的癌细胞，均可；但对于复发的患者，再次活检不仅可确诊，还可以获得分子标志物的进一步信息。EGFR与ALK检测方法明确EGFR：ARMS法或直接测序法ALK：Ventana免疫组化、Fish、RT-PCR高频驱动基因阴性者建议行低频驱动基因筛查EGFR 突变检

13、测涉及了多个不同学科的合作多学科团队的沟通和协作是必不可少肿瘤内科/胸外科/ 呼吸科/ 放疗科分子病理医生影像科医生病理科医生影像学诊断肺癌可能 组织学诊断&样品审查以确定是否适合检测组织样品处理& EGFR 突变检测EGFR 突变检测申请&确定治疗方案&组织样本的采集EGFR突变检测的典型流程组织学诊断1.制备蜡块 2.切片3.HE染色 4.确认癌细胞患者肿瘤组织标本1.咬检 2.针吸 3.切检 4.胸水肿瘤医生治疗分子学诊断治疗方案的确定活检 结果 典型的流程 710 天 总 结 病理组织学诊断与分子检测同等重要（腺癌：TTF-1、CK7、NapsinA；鳞癌：CK5/6、P40、P63）EGFR基因状态是影响靶向治疗获益