上海市白内障超声乳化技术临床应用能力技术审核申请书（A_第1页
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文档简介

1、上海市白内障超声乳化技术临床应用能力技术审核申请书（A表）一、医疗机构基本情况医疗机构名称地址邮政编码医疗机构等级编制床位 张所有制形式医疗机构性质营利性 非营利性联系人手机项目负责人手机近3年本技术行政查处记录有 无相关的技术规范和管理制度建立 未建立二、相关专业科室设置情况眼科开展诊疗工作年限年开设床位 张年出院人次去年前年近3年（自然年）年完成内眼手术量20 年20 年20 年 例/年 例/年 例/年相关设备裂隙灯 相应眼底检查设备 角膜曲率计眼科专用A超 眼科专用B超 眼压计具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力是 否技术开展前期准备情况手术室眼科专用手术室有 无相关抢救设备有 无超

2、声乳化仪等乳化晶状体的设备和手柄 白内障超声乳化专用器械 符合内眼手术标准的配置助手镜的眼科手术显微镜 快速消毒锅 手术室洁净标准应符合卫生部颁布的消毒隔离相关的技术规范是 否辅助科室卫生行政部门核准登记检验科 急诊科 放射科 心电图室三、人员基本要求项目负责人基本情况姓名出生年月职称获得职称时间专业专长处理并发症能力工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字：眼科手术室护士具有2年以上普通手术室工作经验是 否验光师经过视光专业培训并考核合格是 否主要人员情况（含项目负责人）姓名职称执业范围专业年限培训时间培训地点带教下操作例数独立操作例数四、专用设备情况设备名称型号及产地五、申请和审核本申请

3、表所填报内容和数据，包括所附相关资料均真实可靠。如有不实之处，愿意承担相应后果。 科主任签名：申请单位签章医疗机构法人签名： 单位公章：日期：上级主管部门审核意见审核意见： 单位公章：日期：备注：一、本市辖区内凡申请白内障超声乳化技术临床应用的医疗机构，均应填报本表；二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员；四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印；五、电子版申请书及附表一份（HYPERLINK mailto:刻录成光盘或发至kjpgb刻录成光盘或发至kjpgb邮箱）；六、本申请书应附如下资料：1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案；3. 与本项目相关的医疗器械或药品注

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