冠心病规范化诊疗现代观点

1、关于冠心病规范化诊疗的现代观点第一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月概 念冠心病: 冠状动脉心脏病 CHD: Coronary Heart Disease冠脉病: 冠状动脉病 CAD: Coronary Artery Disease第二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月病情特点发病多起病急（实际例子）病情重（几种常见的致命情况）病死率高可以预防（尤其是冠状动脉CT的应用）第三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月机理 RF AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 第四张，PPT共一百一十三页，创

2、作于2022年6月病变特点固定狭窄血栓形成血管痉挛第五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/ 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程第六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月诊断1.心绞痛： （1） 症、征 （2） ECG：静息 运动：平板、踏车 激发：多巴酚丁胺、潘生丁 动态： Holter （3）核素，EBCT(电子束CT）,UFCT（超高速CT），PET： 静息、运动、药物。 （4） CAG：IVUS，压力

3、导丝，OCT.2.AMI： 症状、ECG 、酶 3.其他： 缺血性心肌病 冠状动脉性猝死第七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月正确认识CHD-诊断前提CHD长期演变：10-40 年CHD急性骤变：量质病因、诱因：危险、应激因素保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤第八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月科学评估CHD-诊断基础病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素第九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月动态比较-诊断关键发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、动态性、量化性第十张

4、，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月科学循证-诊断依据侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断第十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月规范防治-治疗核心司法执行 治疗督法监督 预防第十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月机理 RF AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 再灌注疗法 ACS UAP NQMI AMI CSD 第十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月再灌注疗法：药物-介入-手术 AMI溶栓 PTCA+支架术(PCI):直接补救择期 CABG 其他：激光、基因工程第十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年

5、6月机理 RF AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 抗凝、抗血小板 ACS UAP NQMI AMI CSD 第十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗凝、抗血小板 (抗栓） ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素第十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月机理 RF AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 抗缺血 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 第十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗缺血 Beta-blocker （劳力型） 钙拮抗剂 （静息型）

6、 NTG （混合型） 第十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月机理 RF 抗危险因素 AS 狭窄70% SAP 斑块破裂 凝血 血小板 炎症 CA血栓 ACS UAP NQMI AMI CSD 第十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗危险因素（ Risk Factor） 降血压 调血脂 控制血糖 减轻体重 改善生活习惯第二十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月五达标血压：BP130/80-85 mmHg血脂：LDL-C100 mg/dL, TG40血糖：110 mg/dL; HbA1c7%体重：BMI25; 腹围102 cm （88） 女 88 cm （82

7、） BMI 25 kg/m.m （2）TG 150 mg/dl（3）HDL-C:男40 mg/dl(1.00mmol/L) 女=3种 代谢综合征 -ATP III 代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)第二十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月代谢综合征形势患病率高 高血压 1.5亿 血脂异常 1.5亿 糖尿病 0.50.8亿 肥胖 1.5亿动脉粥样硬化相关病： 心、脑血管病、 心、肾功能衰竭 死残多，病凶急，年轻化，负担重第二十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS) 广义： 1.不

8、稳定性心绞痛（UA) 2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) 非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 3.ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI) Q波性急性心肌梗死（NQ-MI) 4.冠状动脉性猝死（SD) 狭义：不稳定冠状动脉综合征 UA, NQ-MI第二十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月ACS与MS联系（1） MS DM ACS （三角关系/上中下游） 第二十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月ACS与MS联系（2）病因：遗传与环境（不良生活方式）机理：胰岛素抵抗后果：动脉硬化、心脑肾血管受损 （三座桥梁）第三十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6

9、月ACS与MS联系（3）预防模式： 饮食 运动 药物 （三套马车）第三十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月“三高”的治疗目标 长期、有效控制血压/脂/糖预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量第三十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月治疗评估： 缺血：症、征、ECG、核素 心功能：机械 ：舒 缩； 电 ：心律失常 危险因素 治疗决策：循证肯定 效益 / 风险 效益 / 价格第三十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月定期随诊-早发现、早治疗肝、肾功能、血脂：每2-3;6-12月1次血压、血糖：至少2-4周1次糖化血红蛋白

10、：3-6月1次尿微量白蛋白：6月1次眼底、平板、超声、Holter ： 1次/年心电图、酶：随诊第三十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(1)对于年龄超过40岁有症状的患者，严格检查：胸痛、 胸闷 、ST-T对于，年轻女性和少RF的老人，避免无端猜测 RF 不多、老人 第三十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(2) 片面静止，未动态观察 第三十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(3) 未分层评估 未体现方案个体化 结构-功能-风险评估分离 第三十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(4) 治疗只顾小目标（如症

11、状），忽略大目标（如冠状动脉狭窄程度，血脂） 用药不循证 第三十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(5) 用药不循证:用药没有按照国际或者国内指南进行规范治疗。而是随意治疗。 第三十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(6) 菩萨畏因，凡夫畏果： 许多人把过多的精力放在复查冠状动脉的变化上，一年数次CT检查，却放松对基础病因的控制。第四十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月纠正误区(7)治疗的依从性差，自己贸然停药： 尤其是对于PCI术后的患者，切勿自己调整或者停药。昨天有一位12年前做过支架的山西患者，自己服用了保健品“心肝宝贝”以后，出现

12、无症状急性心梗，CK:5800，CK-MB:57. LDL:3.97.第四十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月治 疗第四十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月【稳定性心绞痛的治疗】(一)终止发作1.休息。2.硝酸酯制剂：硝酸甘油 0.61.8 mg (13 min起效)，消心痛510 mg (25 min起效)，硝酸酯喷雾剂。3.吸氧4.镇静剂第四十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月(二）缓解期的治疗1.纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。2.调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。第四十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月

13、3.药物治疗治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。硝酸脂制剂：硝酸甘油0.30.6 mg 3/日，消心痛510 mg 3/日，长效异乐定 25 mg 1/日。受体阻滞剂： 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等第四十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月钙拮抗剂：地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂90 mg 1/日），维拉帕米80120 mg 3/日（缓释剂240 mg 1/日），硝苯地平1020 mg 3/日（缓释剂20 mg 1/日，控释剂（拜新同）30 mg 1/日）。抗血小板治疗：阿司匹林50100 mg 1/日，抵克力得

14、 250 mg 1/日。调脂治疗：他汀类药物中医中药治疗其他治疗第四十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月冠心病 经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前 PTCA术后第四十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月冠心病 外科冠脉搭桥第四十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月不稳定性心绞痛的治疗第四十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月不稳定性心绞痛的临床危险分层组别心绞痛类型发作时ST段幅度持续时间肌钙蛋白T和I低危险组初发、恶化劳力型，无静息发作1mm20mim正常或轻度升高中危险组高危险组A:1个月之内出现的静息心绞痛，但48h内无发作B:梗

15、死后心绞痛1mm20mim正常48h内反复发作静息型心绞痛B:梗死后心绞痛1mm20mim升高第五十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素心室功能冠状动脉病变部位和范围年龄因素合并其他器质性疾病第五十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月不稳定性心绞痛的治疗低危险组患者可酌情短期留 观或住院治疗中危或高危险组的患者应收 住院治疗第五十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月一般药物治疗UA急性期卧床休息13d、吸氧、持续心电监护低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观1224h期间未发现有CK

16、-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观2448h后出院中危或高危组：特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化第五十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙离子拮抗剂调脂治疗药物治疗第五十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗血小板治疗 斑块破裂/血管受损 内皮下胶原暴露 血小板粘附、聚集 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP肾上腺素胶原凝血酶 TXA2 ADP受体拮抗剂 ASP 环氧化酶抑制剂 血小板活化 （GPb/a受体处于与纤维蛋白原结合状态） 整合素替洛非班阿昔单抗 GPb/a受体拮抗剂 第五十五张，PPT

17、共一百一十三页，创作于2022年6月UA的介入和外科治疗紧急行介入治疗或CABG治疗指征 1.虽经内科加强治疗，心绞痛仍反 复发作 2.心绞痛发作时间明显延长超过1h ， 药物治疗不能缓解上述缺血发作 3.心绞痛发作时伴有血流动力学不稳 定，如出现低血压、急性左心功能 不全或伴有严重心律失常等第五十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗）第五十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗死的诊断和治疗（Myocardial infarction）【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断

18、或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。第五十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。【病因】第五十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月1.临床表现 (1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，(3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。【诊断】第六十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶

19、（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，1224小时达高峰，4872小时消失。谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。(2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。(3)放射性核素 灌注缺损区。2.实验室检查第六十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出现时间（h）122424634612100敏感时间（h）48812812812峰值时间（h）持续时间（d）481024102424102424480.515

20、10514342435第六十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月AMI的诊断标准缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变必须至少具备下列3条标准中的2条第六十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗治疗宗旨保护和维持心肌功能挽救濒死心肌防止梗死扩大缩小梗死范围处理并发症防止猝死安全渡过急性期延长预期寿命第六十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗院外治疗自救方针对 的认知能力AMI停止任何主动活动和运动舌下含服硝酸甘油呼叫救护第六十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治

21、疗急诊接诊及诊治程序快速作出临床评价病史心电图性别 年龄 梗死史糖尿病 肺部罗音 血压前壁梗 窦速 房颤溶栓评价？急诊介入？检体第六十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗缺血性胸痛10分钟内完成鉴别诊断并迅速开始治疗嚼服阿司匹林300mg测心肌酶评价18导联心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞评价溶栓禁忌症正常或非特征性心电图观察评价治疗监测 血清心肌酶 超声心动图有无缺血梗死证据有无入院随诊如出现ST段抬高则再灌注治疗开始再灌注治疗目标：30分钟溶栓或90分钟内急诊PCI 入院时作常规血液检查血脂血糖凝血时间电解质心电图高度怀疑缺血 ST段下移T波倒置第六十七张

22、，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗CCU监测及一般处理 第六十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗CCU监测：连续心电监测，至少24小时心电图系列：函演变过程心肌酶检测：4 8 12 16 20 24 48卧床休息1-3d饮食：禁食至胸痛消失缓泻剂减少刺激：强光 声音 饮料第六十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 吸氧 方式：常规鼻导管吸氧6小时以上 肺淤血和aO290%者给予有效氧供 面罩吸氧 机械通气 避免过度吸氧机制：限制缺血性心肌损伤范围 降低ST段的抬高第七十张，PPT共一百一十三页，创作于20

23、22年6月急性心肌梗塞的治疗常 规 药 物第七十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗镇痛胸痛交感神经过度兴奋心动过速血压升高心肌收缩心肌耗氧增加静脉或皮下吗啡为首选 其次杜冷丁 (若呼吸抑制予纳洛酮干预0.4mg)不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂其它：吸氧 硝酸甘油 阻滞剂 IABP疼痛持续 存活心肌的存在副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制第七十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗机制：扩张静脉降低心脏前负荷 扩张冠状动脉，增加心肌血供 减少梗塞面积 改善局部心肌功能及左室重构禁忌症：严重窦缓50次/分 血压100bpm 下壁心梗时即

24、使无低血压也应慎用硝酸甘油及硝酸盐制剂副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血第七十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗硝酸甘油至少14小时真空期硝酸甘油及硝酸盐制剂大面积梗塞持 续 缺血合并高血压伴并发症者梗塞后心绞痛介入治疗后2448小时以上禁忌症：AMI合并低血压或心动过速，第七十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗可逆性中性粒细胞减少血栓性血小板减少症抗血小板制剂阻止TXA2的合成 降低35天死亡率约23150300mgd阿斯匹林嚼服连用3日，3d后改为50150 mgd维持治疗水杨酸过敏者禁用

25、 消化性溃疡慎用氯吡格雷 噻氯匹定ADP受体抑制剂：阿斯匹林过敏或禁忌者和PCI术者第七十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月抗凝治疗普通肝素：5000U冲击量，1000Uh静脉维持，46h测定1次aPTT，以便调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照组的1.52.0倍，静脉应用4872h，以后皮下注射低分子肝素112h，23d低分子肝素：分子量40006000之间，应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低对于ST段抬高心梗，肝素作为溶栓治疗的辅助药物；对于非ST段抬高心梗，肝素作为常规治疗第七十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗-受体阻滞剂作用机制：

26、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力 减少心肌耗氧量 早期应用可以增加受损心肌 尤其是心内膜下心肌的灌注 减少未溶栓者梗塞范围和 并发症发生率 减少溶栓者再梗塞 降低致残率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，绝对益处更多第七十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月-受体阻滞剂心肌梗塞12小时以内常规应用延续二级预防（数周、数月或数年）首选美托洛尔 先静脉后口服急性心肌梗塞的治疗下列情况下应慎用或禁用：心率600bpm SBP0.24S，二、三度AVB慢性肺疾病或哮喘 严重的周围血管病胰岛素依赖型糠尿病。第七十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 大规模临

27、床实验证实： 减轻左室重构 改善心功能 减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动速等高危病人受益更大转换酶抑制剂第七十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗转换酶抑制早期应用小剂量开始2448小时内逐渐增至足量酌情选用各种制剂6周后无并发症和左心功能障碍者停用 若AMI特别是前壁心梗合并左心功能不全可治 疗期延长禁忌症：低血压 过敏 肾功能衰竭 双侧肾动脉狭窄 妊娠、哺乳妇女 第八十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗降脂药入院后立即查血酯（ 4周内常不稳定）药物干预：HMG-COA还原酶抑制剂 贝丁酸类他汀类类药物不仅有调脂作用，还具有

28、改善血管内皮、抗炎、稳定斑块功能非药物干预：控制体重 锻炼 饮食 戒烟 调节情绪第八十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 钙拮抗剂AMI急性期禁用短效二氢吡啶类 毗邻冠状动脉的“窃血” 反射性兴奋交感神经未证明钙通道阻滞剂在处理或二级预防中能获益无资料表明二代药物能提高存活率第八十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 极化液+镁剂 维持心脏的正常收缩 减少心律失常 使心电图ST段回到等电位线 减少病死率第八十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 溶 栓 治 疗 第八十四张，PPT共一百一十三页，创作于2

29、022年6月急性心肌梗塞的治疗溶栓指征： 胸痛持续30分钟 相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联 0.2mv，肢导联0.1mv AMI并束支传导阻滞（影响ST段分析）溶栓时间窗:6-12小时3小时内溶栓再通率高早期溶栓可不出现Q波年龄：75岁第八十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗前壁心梗、低血压（SBP100bpm）时，治疗意义更大如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最高龄患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞 后卒中及死亡的危险性相应提高溶栓并发卒中的高危因素：高龄 低体重70kg 血压高 第八十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月溶栓禁忌证及注意

30、事项既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向近期创伤史近期在不能压迫部位的大血管穿刺曾使用过链激酶或对其过敏者妊娠活动性消化性溃疡第八十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗溶栓制剂： 第一代：链缴酶SK及尿缴酶UK(40-60%) 促进纤溶系统的活性 SK150万单位60分钟内静滴 UK100-150万单位30分钟内静滴 第二代：rt-PA重组组织型纤维蛋白酶原 激活剂 具有靶向作用（60-

31、80%） rt-PA50mg 90分钟内给予： 15mg iv 30min内静滴0.75mg/kg(不超过50mg），再在60min内静滴0.5mg/kg（不超过35mg）；国内小剂量：8 mgiv 余42mg静滴。要配合肝素第八十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗再通指标： 直接判断：冠脉造影 间接判断：临床再通指标 2小时内疼痛迅速缓解 2小时内ST段回降50% 酶峰提前(CK16h MB14h) 再灌注心律失常第八十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗抗心律失常的治疗并发症的处理第九十张，PPT共一百一十三页，创作于2022年

32、6月急性心肌梗塞的治疗 室性心律失常 最为常见，危险性大 前壁心梗,复杂冠脉病变的下壁梗塞 原发性室颤（3%-5%）主要的致死原因, 但治疗效果较乐观 继发性室颤见于合并严重的心衰或心原 性休克低钾血症常可诱发室颤第九十一张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗治疗：首选利多卡因至少维持，不超过24小时不建议预防性应用利多卡因胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力学障碍者电复律自搏性室率50-60次/分，不需处理最佳治疗：-受体阻滞剂，胺碘酮IABP，急诊血管重建术第九十二张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗房性心律失常常见房性早搏可不予处理室上

33、速少见房颤 最常发生在前24小时内 通常为一过性，约占10-16% 老年人居多 最易发生于大面积心梗、前壁梗塞 并发心衰、复杂室性心律失常 进行性房室传导阻滞、心房梗塞 右冠脉近端闭塞的病人第九十三张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗受体阻滞剂快速洋地黄化心律平胺碘酮电复律房性心律失常第九十四张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗 3040%心梗病人可出现窦缓 房室传导阻滞和室内传导阻滞6%14% 传导阻滞与预后密切相关缓慢性心律失常和传导阻滞第九十五张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗阿托品 有症状的窦缓（50

34、bpm） 房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏 严重窦缓伴溶栓治疗相关的低血压 小剂量阿托品偶可使心率减慢 用法：0.5mg2mg，使心率达到60 bpm缓慢性心律失常和传导阻滞第九十六张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗临时起搏器适应症： 心脏停搏 严重窦缓伴低血压或二度一型AVB阿托品无效 新出现或原有的双束支阻滞（交替性束支阻滞或RBBB伴左前分支或左后分支阻滞） 高度房室传导阻滞 第九十七张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗缺血是导致左心衰竭的主要因素适量利尿硝酸甘油是首选药物尽早口服ACEI肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的

35、最佳适应症洋地黄制剂在AMI发病24h内不主张使用，但在合并快速房颤时可应用急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗急性左心衰第九十八张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗右室梗塞：早期维持右心室前负荷，降低后负荷增加心室收缩力，力争早期再灌注避免使用扩血管药物及利尿剂积极扩容（2500-4000ml/日）若血压不回升，应用升压药物伴有左心功能不全时，可给予ACEI和动脉扩张剂如硝普钠第九十九张，PPT共一百一十三页，创作于2022年6月急性心肌梗塞的治疗常规药物治疗下的病死率高达8090%50%在休克开始10小时内死亡在升压药物基础上应用扩血管药物，对严重患者的病死率影响不大IABP可使病情暂时稳定，但无根本性改善在IABP支持