版肾结石诊疗指南文档

1、版肾结石诊疗指南文档背景 能力参差不齐经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大 。 依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用 概论尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1我国多见于长江以南，北方相对少见近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；世界上三大高发区之一。 泌尿系结石分类 病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石晶体成分：含钙结石；非含钙结石部位：上尿路结石；下尿路结石X 线：阴性结石；阳性结石病因流行病学因素：年龄、性别

2、、职业、社会经济地位、饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传等因素代谢异常 尿液酸碱度高钙血症 、高钙尿症高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症病因局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素。药物相关因素 1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，结石成分及性质草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差诊断（一）影像学检查（二）实验室检查

3、 （三）结石成分分析 诊断影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 1. B 超（推荐） 可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。 2. KUB（推荐） 尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。 3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 了解尿路解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。 4. CT扫描（可选择） CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。诊断影像学检

4、查诊断影像学检查5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊断时应用。6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。 7. 放射性核素（可选择）诊断实验室检查 常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析诊断实验室检查 复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。 结石分析：是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据 肾结石的治疗 治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs

5、)、腹腔镜取石术以及开放手术等。 原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。 肾结石的治疗 由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。 肾下盏结石15mm肾结石的治疗 ESWL 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排

6、石治疗措施。 ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过35次。间隔的时间以1014天为宜。肾结石的治疗 PNL适应证1) 所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2) L4以上、梗阻较重或长径1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3) 特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。 肾结石的治疗 禁忌证1) 未纠正的全身出血性疾病。2)

7、 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3) 未控制的糖尿病和高血压者。4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 肾结石的治疗 手术步骤1) 定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。2) 穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋

8、后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。 肾结石的治疗 手术步骤3) 扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。4) 腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石

9、碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。肾结石 的治疗 PNL常见并发症及其处理： 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。 A 术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。 B 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。输尿管

10、镜治疗肾结石 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 retrograde intrarenal surgery（rirs）肾结石的治疗 开放性手术 (1) 适应证 1) ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。 2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 肾结石的治疗 (2) 可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。 B 肾盂肾实质联合切开取石术。 C 无萎缩性肾实质切开取石术。 D 放

11、射状肾实质切开取石术。 E 肾脏部分切除术和全切除术。特殊类型肾结石的治疗 (1) 鹿角形肾结石： (2) 马蹄肾肾结石：(3) 孤立肾肾结石： (4) 移植肾肾结石： (6) 盆腔肾肾结石： (7) 海绵肾结石：(8) 小儿肾结石： (9) 过度肥胖病人：鹿角形肾结石“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。 “无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。 鹿角形肾结石，无石率的评价可分为三个

12、阶段：首次治疗后的无石率；所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；所有治疗后的无石率。 鹿角形肾结石传统上，对于治疗后直径4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片 对于治疗后直径5mm的结石称为残余结石。 临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径4mm的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处理。 影响结石残留的因素 （1）结石的大小：SWL治疗直径0.61.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和为95.5%，而直径3.0cm者

13、碎石的成功率为52%。（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。（3）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响碎片的排出。（4）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（10mm者。阻石网篮（Ntrap） 防止结石移位的方法 多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） 是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜，直径2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状，直径7mm，可阻止结石上移。防止结石移位的方法 利多卡因凝胶 利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。套石篮（stone retrieval baske

14、t）小口径可用于传统取石或碎石术中支撑，大口径方便抓住大的结石，也方便松开嵌顿于网篮中的结石。由于没有尖端，不会损伤肾实质。防止结石移位的方法 近端气囊（Passport Balloon）它是固定于导丝上的气囊，气囊前端导丝有柔软的尖部，气囊近端导丝为空心状，可连接注射器，当注射对照剂时，气囊膨胀至F12（4mm），可阻止结石上移，适合于上段结石及不易碎的中下段结石，常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿，应常规放置安全导丝。以下情况不适合使用：结石上端输尿管扩张明显，气囊不能有效阻止结石上移者；输尿管镜不能沿两导丝（球囊导丝、安全导丝）侧面进入并接近结石者；结石位于肾盂输尿管交界处者。防止结

15、石移位的方法 真空负压吸引装置 在输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道，可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引，关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。头高臀低位经皮肾镜取石术（PNL）经皮肾镜取石术（PNL） 输尿管结石PNL治疗的适应证：输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。经皮肾镜取石术（PNL）禁忌证：未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾

16、病或肺功能不全，无法耐受手术者。未控制的糖尿病或高血压病。结石近端输尿管扭曲严重者。服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。经皮肾镜取石术（PNL） 手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择后组中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。 腹腔镜和开放手术 适应证SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 合并输尿管或邻近组织

17、其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难 妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。 超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性 妊娠合并输尿管结石大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10% 外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 间苯三酚 间苯三酚注射液 P

18、hloroglucinol 【别名】 斯帕丰。Spasfon。 【应用】 （1）消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。（2）急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛。（3）妇科痉挛性疼痛。 【用法用量】 肌肉或静脉注射：12安瓿/次 ，13安瓿/日。静脉滴注：每日剂量可达5安瓿，于5%或10%的葡萄糖注射液滴注。 【副作用】 极少数有过敏反应，例如皮疹、荨麻疹等。 【注意事项】 （1）对该药过敏者禁用。（2）妊娠期及哺乳期妇女用药请遵医嘱。（3）由于物理化学反应，该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混盒使用（可引起血栓性静脉炎）。（4）避免与吗啡及其衍生物类药同用，因这类药物有致痉作用。 妊娠合并输尿

19、管结石对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。 输尿管结石合并感染 输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。 约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。 输尿管结石合并感染 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。 输尿管结石合并感染 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。输尿管结石合并感染 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：