医学精品课件心脏瓣膜病-七年制教学

1、心脏瓣膜病(Valular heart disease)南京医科大学附属南京第一医院心内科 戴振林2021/7/15 星期四1教学要求了解风湿性心瓣膜病与风湿热的关系熟悉二尖瓣和主动脉瓣病变的病理解剖、病理生理、临床表现、及其相互关系掌握二尖瓣和主动脉瓣病变的诊断要点掌握二尖瓣和主动脉瓣病变的并发症、手术治疗的指征和禁忌症 心脏瓣膜病属经典心脏病范畴2021/7/15 星期四2教学进度共3学时 第一学时： 第二学时： 第三学时：主动脉瓣狭窄、关闭不全自学内容：三尖瓣、肺动脉瓣病变 （三尖瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄及关闭不全）风湿热二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全2021/7/15 星期四3概述Ov

2、erview定义：炎症、缺血坏死、变性、粘连、创伤或先天发育异常等原因 二尖瓣 病变70%，二尖瓣 病变+主动脉瓣病变20-30%，其他2-5%在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一心瓣膜结构或功能异常瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病2021/7/15 星期四42021/7/15 星期四5心瓣膜结构2021/7/15 星期四62021/7/15 星期四7一、风湿热（rheumatic fever)2021/7/15 星期四8概述结缔组织和胶原血管疾病，基质炎症侵犯心脏、关节和中枢神经系统等心脏：心瓣膜 纤维化 反复-慢性心瓣膜病

3、2021/7/15 星期四9流行病学差别 国家：发达-2/10万，发展-100/10万 中国-0.1/100 地域：气候、居住条件、医疗卫生条件 性别：女男 年龄：初发-6-15岁总体趋势：下降2021/7/15 星期四10病因和发病机制病因：链球菌咽部感染变态反应，自身免疫疾病 病毒？遗传？机制：交叉抗原性，细菌细胞壁胞浆膜M蛋白质-人心瓣膜、心肌、及其他胶原结缔组织，体液、细胞免疫均参与因人而异，对链球菌敏感性，自身免疫功能状态，1-3%2021/7/15 星期四11病理特征：胶原结缔组织渗出、增殖性炎性反应部位：心脏、关节，少见皮肤、脑病理过程：变性渗出期：单核细胞 ：增殖期：Ascho

4、ff结节，诊断依据 ：硬化期：纤维组织增生、肉芽肿，慢性反复-心瓣膜纤维化、瘢痕2021/7/15 星期四12临床表现(1)全身症状：前1-3周，上感、咽扁桃体炎，有时不典型主要表现心脏炎:最主要表现，占60-80% 风湿性全心炎（累及瓣膜、心肌、心包）多见 瓣膜炎：心脏杂音（级以上，主动脉瓣-SM，二尖瓣-DMSM） 心肌炎：窦速（与体温不对称），心律失常（早搏、心动过速 VT-SVT，AVB（度多见） 心脏扩大，S1低钝，奔马律（S3、S4），ST段变化 心包炎：心包摩擦音、积液，少见填塞 可以某一部位为主，轻重不一， 死亡（少见）：严重心衰，心律失常2021/7/15 星期四13临床表现

5、(2)关节炎： 非对称、多发、游走、四肢大关节 急性炎症表现（一过性功能障碍，不留关节畸形）舞蹈病：诊断依据 随意肌无目的、不自主、不协调 可自行恢复 风湿炎症基底节或尾核皮肤病变：环型红斑（5%，躯干、近侧肢体） 皮下结节（3%，关节伸面）其他病变：肺、胸膜、血管、肾2021/7/15 星期四14实验室检查抗乙型链球菌抗体测定： ASO：抗链球菌溶血素“O”滴度，500U ASK：抗链球菌激酶，80U AHT：抗透明质酸酶，128U 抗M蛋白抗体免疫系统测定：血沉，CRP，Ig球蛋白（I gG、IgA、IgM），补体C3胶原结缔组织指标：血清粘蛋白、糖蛋白心肌生化标志物：心肌酶（CK，CK-

6、MB，LDH，AST） cTNI，cTNT 2021/7/15 星期四15诊断和鉴别诊断1、主要表现： 心脏炎，多发关节炎，舞蹈症，环型红斑，皮下结节2、次要表现： 发热伴关节痛，P-R延长，血沉快、CRP阳性，乙型链球菌感染依据（ASO、咽试子培养）Jones标准判定：2主，或1主+2次，前期有乙型链球菌感染证据风湿活动或复发：参考Jones标准鉴别诊断：心肌炎、心包炎、关节炎、心力衰竭2021/7/15 星期四16治疗一般治疗：卧床，休息抗链球菌治疗：青霉素，2-3周，红霉素抗风湿治疗： 阿司匹林：儿童0.1g/kg/d， 成人4-6g/d， 保护胃，6-12周 糖皮质激素：心脏明显受损，

7、或阿司匹林治疗不够，急需时静脉（氢化可的松200-400/d，地米10-30mg/d，分2-3次，早，足），口服（强的松），2-4周并发症及对症治疗：心衰、心律失常、心包积液2021/7/15 星期四17预防和预后一级预防：易患人群、居住环境、预防上感，早期用青霉素二级预防：预防风湿复发，长效青霉素120U/月，im，儿童或有心脏炎者5年以上严重心脏炎急性期预后因治疗的时间而异 反复-慢性心瓣膜病2021/7/15 星期四18二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)2021/7/15 星期四19内容病因、病理 Etiopathogenisis、Pathology病理生理 Pathophys

8、iology临床表现 Clinical manifestation实验室和其他检查 Lab and other examination诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis并发症 Complication治疗 Therapy预后 Prognosis2021/7/15 星期四20病因Etiopathogenisis最常见 ：风湿热风心病，占90%罕见：老年人二尖瓣钙化、先天性畸形、 类风湿、系统性红斑狼疮等特点：20-40岁，女男(1.5-2倍) 风湿热2年，部分不典型二狭占风心病25%，二狭+二闭占40%2021/7/15 星期四21病理 Pa

9、thology瓣膜结构改变：瓣膜纤维化、增厚、僵硬、钙化二尖瓣结构粘连融合:瓣膜交界处30% 瓣叶游离缘15%腱索、乳头肌增厚缩短10% 慢性二尖瓣狭窄:左心房扩大，心房壁钙化 ，左心房附壁血栓形成 右室肥厚、扩张肺动脉壁增厚、血管床闭塞-肺高压隔膜型漏斗型2021/7/15 星期四222021/7/15 星期四23病理生理 Pathophysiology最主要的血流动力学异常：舒张期血流从左房 左室正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄18岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。消除感染病灶：彻底治

10、疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素预防感染。2021/7/15 星期四39治疗(3)并发症的治疗:大量咯血：应取坐位，镇静，利尿急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律 AF心率控制目标: 休息65-80, 运动120 (洋地黄、B阻剂、CCB，胺碘酮）预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛 2021/7/15 星期四40治疗（4）介入和手术治疗:经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：治疗单纯MS的首选方法 适应症：中、重度MS，症

11、状，MVA 1.0-1.5, 瓣叶活动好（开瓣音），无LA血栓，无严重MR（LV不扩大）外科治疗 适应症：中、重度，严重症状，MVA1.0，体循环栓塞，SBE闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。人工瓣膜置换术：（机械瓣、生物瓣） 适应证为： 1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。2021/7/15 星期四412021/7/15 星期四422021/7/15 星期四43预后Prognosis10年存活率（不手术）:无症状被确诊的患者84%症状轻者为42%中、重度者为15%致残

12、率平均7.3%年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎手术治疗提高了患者的生活质量和存活率2021/7/15 星期四44二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)2021/7/15 星期四45内容病因和病理 Etiopathogenisis and pathology病理生理 Pathophysiology临床表现 Clinical manifestation实验室和其他检查 Lab and other examination诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis并发症 Complication治疗 Therapy预后 P

13、rognosis2021/7/15 星期四46病因和病理Etiopathogenisis慢性: 风心病：最常见，90%合并MS，单纯MI风心少见 二尖瓣脱垂 腱索断裂：多数原因不明 冠心病：乳头肌功能失常 二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变 感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移 其他：急性: 腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创 伤、人工瓣膜损坏。2021/7/15 星期四47病理生理 Pathophysiology急性：血流返流至左心房，充盈左心室左心房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房压急剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右心衰竭

14、前向心搏量和心排血量明显减少（通过Frank Starling机制代偿，LA、LV扩大，心衰症状严重，肺毛压显著增加）慢性：持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺动脉高压右心衰竭（LV、LA扩张、肥大，RV肥大） 所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室2021/7/15 星期四48二尖瓣狭窄病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低二 尖 瓣 关 闭 不 全 二尖瓣2021/7/15 星期四49临床表现（1） Clinical manifestation 症状:急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭,

15、甚至急性肺水肿、心源性休克 慢性：轻度反流: 可终身无症状（多体检或偶然发现）,心排血量减少，首先出现疲乏无力，劳力性呼吸困难，水肿 严重反流: 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚,代偿期长，失代偿期短：全心衰竭（以左为主）2021/7/15 星期四50临床表现（2）体征：急性MI:心尖搏动：心尖搏动为高动力型心 音： P2亢进 , 心尖区第四心音常见，S3、S4奔马律心脏杂音： 反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型， 不 如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音肺部：肺淤血、水肿体循环淤血：少见2021/7/15 星期四51临床表现（3） 体征：慢性: 心尖搏动：向左下

16、移位，心界向左扩大，晚期向两侧 心音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常 S2：提前，且分裂增宽 S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音 S4：最常见，肺动脉高压：P2亢进、分裂 心脏杂音：心尖区SM，最主要，级，向左腋下及左肩胛传导，可有震颤 慢性瓣叶挛缩：全收缩期吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音 冠心病乳头肌功能失常：常见全收缩期杂音 腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性肺部及体循环郁血：2021/7/15 星期四52实验室和其他检查Lab and other examinationX线检查：慢性重度反流常见LA、LV增大，左心衰时

17、可见肺淤血和间质性肺水肿征心电图：慢性重度MI主要为LA增大，部分有LVH和非特异性STT改变，心房颤动常见。超声心动图： 诊断敏感性几乎达100%。二维超声有助于明确病因。放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准” 2021/7/15 星期四53 二尖瓣关闭不全(MI) 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。2021/7/15 星期四542021/7/15 星期四55诊断和鉴别诊断 Diagnos

18、is and differential diagnosis 诊断 急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻，诊断不难 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房、室增大，诊断可以成立 确诊有赖超声心动图鉴别诊断-心尖区杂音注意与以下情况鉴别 生理性杂音 相对MI： 三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音 主动脉瓣狭窄：2021/7/15 星期四56并发症 Complication 心房颤动感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭2021/7/15 星期四57治疗（1）Therapy急性：内科治疗一般为术前过渡措施 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量 纠正病因

19、 2、治疗方法：血流动力学检测 强心：洋地黄、多巴酚丁胺、PDE 利尿：速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝甘、ACEI 3、外科治疗为根本措施（修补、换瓣） 2021/7/15 星期四58治疗（2）慢性MI内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访心房颤动：控制心室率（洋地黄、B阻剂），抗凝治疗（华发令）心力衰竭：纠正心衰，强心、利尿、扩血管外科治疗：人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非缺血性病因者2021/7/15 星期四59预后Prognosis急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死亡率极高。慢性重度二尖

20、瓣关闭不全，内科治疗（不手术）5年存活率80%，10年存活率60%，一旦出现心衰，不手术预后不佳。单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者预后较差。2021/7/15 星期四60授课内容回顾心脏杂音听诊二尖瓣狭窄（MS） 舒张中期晚期隆隆样递增 MS舒张中晚期期隆隆样递增+AF二尖瓣关闭不全（MI） MI全收缩期吹风样递减 MI收缩期高调乐音MS+MI MS+MI MI+MS2021/7/15 星期四61思考题1、风湿热的主要诊断依据2、风湿热的病因治疗及并发症的处理3、二尖瓣狭窄的病理及血流动力学改变4、二尖瓣狭窄的治疗5、二尖瓣关

21、闭不全的病因6、急性和慢性二尖瓣关闭不全血流动力学改变差异2021/7/15 星期四62病例分析女性，35岁，劳力性呼吸困难伴下肢浮肿，心脏听诊闻及杂音1、如何询问及完善病史？2、如何体检，注意那些重要体征3、需要进行那些检查4、如何诊断5、需要和那些疾病鉴别诊断6、治疗原则和方案2021/7/15 星期四63谢谢认真听课2021/7/15 星期四64主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis)2021/7/15 星期四65内容病因和病理 Etiopathogenisis and pathology病理生理 Pathophysiology临床表现 Clinical manifestation

22、实验室和其他检查 Lab and other examination诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis并发症 Complication治疗 Therapy预后 Prognosis2021/7/15 星期四66病因和病理Etiopathogenisis风心病：瓣叶、交界粘连融会，开放受限 大多为联合瓣膜病（AS+AI，或伴MS、MI） 单纯风湿性主狭罕见先天性畸形: 单叶型最严重，幼年多死亡 先天性二叶瓣钙化性AS 先天性AS部分长期无症状，老年多出现钙化加重狭窄老年钙化性退行性：钙质沉积瓣膜基部，并累及大动脉其他： 向心性左心室肥大、室间隔

23、肥厚，狭窄后主动脉瘤样扩张2021/7/15 星期四672021/7/15 星期四68病理生理 Pathophysiology正常成人主动脉瓣口3cm2，瓣口0.8cm2，跨瓣压差显著50mmHg ，症状AS导致LV射血阻力增加，加重左室后负荷，LV收缩压增加，射血减少动脉压下降AS LVH（向心性）室壁应力增高心肌缺血和纤维化等 LV扩大左心室功能衰竭 ASLV舒张末压上升左心房代偿性肥厚 、扩张肺动脉高压右心肥厚、衰竭 AS 左室后负荷增加心肌耗氧 缺血 冠脉灌注减少加重缺血2021/7/15 星期四69 主动脉瓣狭窄病理生理： 左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉

24、及脑动脉血流减少 心脏性猝死2021/7/15 星期四70临床表现（1） Clinical manifestation 症状:“三联征”呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，占90%，早期仅疲乏、无力、头晕，晚期肺水肿心绞痛 见于60%的有症状患者，运动诱发，39%伴CHD晕厥 1/4有症状者，脑缺血引起，原因：低血压，心肌缺血，CO下降，严重心律失常（VF，AVB），颈动脉窦过敏AS症状常出现晚，一旦出现，预后差，猝死20-25%（部分首发） 2021/7/15 星期四71临床表现（2）体征：心 音：S1正常,严重狭窄者呈逆分裂,可闻及明显的S4，钙化时A2减弱，S3心衰

25、收缩期喷射性杂音： 全收缩期为吹风样、粗糙、递增-递减型在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤 狭窄越重，杂音越强，早搏后增强，AF长间隙其他: 细迟脉在晚期，收缩压下降、脉压小 心室扩大，可向左下移位（抬举样搏动） 狭窄后扩张相对AI（DM）2021/7/15 星期四72实验室和其他检查Lab and other examinationX线检查：心影正常或LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张心电图：LVH伴ST-T继发性改变和LA大, 各种心律失常，AVB、室内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度 二维超声有助

26、于确定 病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积心导管检查： 测定跨瓣压（20mmHg，诊断）， 计算AVA：轻度1.0，中度0.75-1.0，重度0.75 CAG：CA病变2021/7/15 星期四732021/7/15 星期四74诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 诊断：病史+典型杂音+UCG 有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断 确诊有赖超声心动图：明确病因（风心、先天、老年钙化？）鉴别诊断： 二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损： AS的杂音传导至胸骨左下缘或心尖区时 与胸骨左缘的其他收缩期喷射性杂音鉴别： HOCM，先天性瓣

27、上、瓣下狭窄 鉴别有赖于超声心动图 2021/7/15 星期四75并发症 Complication 心脏性猝死：10-20%，一般先前有症状，也可首发心律失常：可发生心房颤动、房室阻滞、室性心律失常 导致晕厥、猝死、诱发心衰心力衰竭：左心衰后，进行加重死亡，右心衰竭少见感染性心内膜炎: 不常见体循环栓塞：少见2021/7/15 星期四76治疗（1）内科治疗:预防感染性心内膜炎；预防风湿热定期复查：无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次。 中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每612个月复查一次，为手术选择时机抗心律失常药物：B阻剂，氨碘酮，AF慎用洋地黄心绞痛可试用硝酸酯类药物(注意BP)，CC

28、B治疗心力衰竭：限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物 和小心应用利尿剂、扩血管（低排、低BP）2021/7/15 星期四77治疗（2）外科治疗：主要治疗手段人工瓣膜置换术为治疗的主要方法手术的主要指征: 重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭 轻微或无症状，但： LVH加重、LV扩大、AV压差50，AVA0.8 无症状,但严重狭窄伴钙化,青年 有冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术介入治疗: PBAV,年轻、单纯的AS（先天），复发高2021/7/15 星期四782021/7/15 星期四79预后Prognosis成年人可多年无症状先天性：幼年死亡高20%出现症状后的平均寿命仅3年左右，死亡原因为左心衰竭

29、（70%）、猝死（15%）人工瓣膜置换术后预后明显改善2021/7/15 星期四80主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence)2021/7/15 星期四81内容病因和病理 Etiopathogenisis and pathology病理生理 Pathophysiology临床表现 Clinical manifestation实验室和其他检查 Lab and other examination诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis并发症 Complication治疗 Therapy预后 Prognosis2021/7/15 星期四

30、82病因和病理 由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致慢性： 主动脉瓣疾病 ： 风心病：主要病因，60-80%，常合并MS、AS 先天畸形：二叶、三叶瓣，VSD伴瓣叶脱垂，先天瓣叶穿孔 主动脉瓣脱垂：粘液样变（先天或后天） SBE：瓣叶损害、穿孔，赘生物，单纯性MI常见病因 主动脉根部扩张： 梅毒性主动脉炎：破坏主动脉壁中层 Marfan综合征：为遗传性结缔组织病，破坏瓣环、窦 强直性脊柱炎：自身免疫，升主动脉弥漫性扩张 严重高血压和（或）动脉粥样硬化：退型性变急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂2021/7/15 星期四83病理生理 Pathophysiology急性： 舒张

31、期血流反流入左心室 左心室容量负荷急剧增加 左心室舒张压急剧上升 左心 房压增高和肺淤血，甚至肺水肿慢性：慢性容量负荷过度的代偿反应 左心室舒张末容量增加总的左心室心搏量增加 左心室扩张左心室舒张末压维持正常 离心性肥厚室壁应力维持正常 心肌氧耗增加，DBP、MBP下降，供血不足 代偿期： 运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短， 左心室能较长期维持正常心排血量 失代偿：左心衰竭2021/7/15 星期四842021/7/15 星期四85二尖瓣狭窄病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣2021/7/15 星

32、期四86临床表现（1）症状:急性AI： 轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压，胸痛 慢性AI： 可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感，体位性头昏 左心衰竭（呼吸困难），右心衰竭（浮肿），晚期始出现 心绞痛：50%，较MS少见， 晕厥：罕见 猝死：10%慢性MI一旦失代偿，迅速恶化2021/7/15 星期四87临床表现（2） 体征：慢性AI：周围血管征：SBP升高，DBP降低，脉压增大Musset征（头-心晃动），水冲脉（双重脉）Traube征（股动脉枪击音），Duroziez征（股动脉杂音）Quincke征（毛细血管搏动），Muller征（收缩期悬雍垂搏动）主动脉收

33、缩期搏动：根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间扪及心尖搏动向左下移位，常弥散而有力心音：S1减弱, A2减弱或缺损，心尖区常有S3 、奔马律心脏杂音： DM：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时增强 Austin-Flint杂音：重度反流者，心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（相对MS） 高调乐音：瓣膜穿孔急性AI： 周围血管征不明显，以舒张期杂音及肺水肿为主2021/7/15 星期四88实验室和其他检查Lab and other examinationX线检查： 急性： 心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征 慢性： LV增大伴LA增大，左心衰时有肺淤血征心电图: 急性者常见窦性心动过速

34、和非特异性ST-T改变 慢性者常见LVH劳损超声心动图：脉冲和彩色多普勒血流显像，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法，M型敏感性低放射性核素心室造影：判断左心室功能。估测反流程度磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层极准确主动脉造影：可半定量反流程度2021/7/15 星期四89主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。 2021/7/15 星期四902021/7/15 星期四91诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 诊断-典型AI的舒张期杂音+周围血管征 超声心动图可确诊

35、： 定量分析、鉴别病因：风心、先天、退变、遗传鉴别诊断 Graham Steel杂音： 严重肺动脉高压伴肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全 MS： Austin-Flint杂音 瓦氏窦破裂 动脉导管未闭2021/7/15 星期四92并发症 Complication 感染性心内膜炎: 较常见，瓣膜穿孔加重反流、心衰室性心律失常: 常见心脏性猝死: 少见心力衰竭: 急性者出现早，慢性者于晚期始出现2021/7/15 星期四93治疗Therapy急性AI：外科治疗: 为根本措施（人工瓣置换，或修复）内科治疗：仅为术前准备过渡措施 血流动力学不稳定积极手术 SBE：严重AI在强抗感染7-10天后手术，轻度A

36、I-感染控制3-6月再手术 治疗原则：降低肺静脉压增加心排血量，稳定血流动力学（药物同慢性AI）2021/7/15 星期四94治疗（2）慢性： 内科治疗 1、积极随访：轻-中度、症状轻，UCG/6月（EF、LVD） 2、预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）、限制体力活动、低钠 3、处理合并症 控制血压：注意MBP，ACEI、长效CCB 心力衰竭：强心（洋地黄、多巴酚丁胺、PDEI米力龙），利尿，扩血管（ACEI、硝酸甘油、硝普钠） 心绞痛、心律失常2021/7/15 星期四95治疗（3）外科治疗 为主要治疗方法（人工瓣置换） 准确选择手术时机（在LV功能发生不可逆转前）适应证： A、有

37、症状和左心室功能不全 B、无症状伴左心室功能不全者（UCG） C、有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗如无改善，不宜拖延手术时间 D、无症状，密切随访UCG（LVSD45-50mm，EF50%），运动负荷试验2021/7/15 星期四96预后Prognosis急性重度AI不及时手术，常死于左心衰慢性者无症状期长。重度者内科治疗5年存活率为75%，10年存活率为50%。心绞痛者5年内死亡50%，严重左心衰竭者2年内死亡50%2021/7/15 星期四97谢谢！2021/7/15 星期四982021/7/15 星期四99夏威夷中场休息2021/7/15 星期四100三尖瓣狭窄(Tricuspid stenosis)2021/7/15 星期四101内容病因和病理 Etiopathogenisis and pathology病理生理 Pathophysiology临床表现 Clinical manifestation实验室和其他检查 Lab and other examination诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis治疗 Therapy2021/7/15 星期四102病因和病理Etiopathogenisis病 因：风心病最常见病 理：与MS相似，但