癫痫CBL(以案例为先导)教学教案

1、学习好资料欢迎下载癫痫一一CBL （以案例为先导）教学教案教学过程：1、老师选择病例，编制导学，模拟临床思路提出讨论提纲，课前下发；2、学生研究病例，根据导学和讨论提纲预习教科书，上网查资料，然后分 组（或以寝室为单位）讨论分享信息和观点，用集体智慧解决问题；3、课上学生以组（或寝室）为单位回答问题，提出问题，老师点拨启发， 围绕病例讲授（部分内容可结合 TBL教学法教学），最后总结。时间安排：课堂讨论约1.5学时，老师讲解1.5学时案例病例1、刘某，男20岁，大一医学生。第一次就诊情况：3个月前上课时突然双眼向右侧凝视，口角及头颈向右侧 偏斜，继而，顺序出现右上肢、右下肢僵直，约十余秒后出现

2、节律性抽动。能说 话，但口齿不流利，不倒地。持续约1分钟后突然恢复正常。课后自行走到校医 院就诊，体检无异常发现。次日到市医院检查普通脑电图未见异常，头颅CT扫描示左侧额颍叶局灶低密度改变（脑软化），脑室颍角扩大。因属第一次发作， 暂未予治疗，瞩随访观察。16岁时曾有一次跌伤史，右侧头部着地，头皮下血 月中，当时无意识障碍。第二次就诊情况：一月前期末连续5天考试复习到深夜，次晨同寝室同学闻 邻床有异动和异常呼吸声，即见其四肢抽搐，口吐白沫，唇发绢，呼之不应，约 3分钟后缓解，又过了数分钟呼之才有反应，醒后诉轻度头痛，不能回忆其过程。 当日上午就诊，神经系统检查未发现异常，脑电图检查示左侧额颍部

3、少量尖波、 棘波发放。医生给与苯妥英钠0.3克/日治疗。刘某见药物说明书剂量可达0.3至 0.5克/日，为了早日治愈，乃按每日0.5克服用。一周后，患者出现头晕，行走 不稳。第三次就诊情况：服药10天后病情加重，一天中发作2次。第一次发作初 意识清醒，表现为头眼右偏，右上肢抽搐，随即突然意识丧失，倒地，四肢抽搐， 历时约3分钟。发作后仅能回忆起右上肢抽搐，对四肢抽搐全然不知。第二次发 作被同学全过程目睹，表现为吃饭时突然倒地，双目上翻，双瞳孔散大，对光反 射消失，呼吸停止，全身发紧，十数秒钟后四肢呈一张一弛抽动，呼吸气粗，继 而口吐白沫，耳垂、唇色发紫。同学们急忙摆正头位，按压人中，约束四肢抽

4、动。 约3 4分钟后抽搐停止，呼吸转平稳，呼之仍无反应，尿裤，7 8分钟后才逐 渐转清醒，诉搏动性头痛、全身酸痛，不能回忆其过程。到校医院检查见眼球震 颤，双手指鼻试验呈意向性震颤。经医生调整药物剂量后头晕等症状逐渐好转， 发作控制，坚持规则服用苯妥英钠 03日达1年无发作，每月查药物血浓度维持 在 10- 20mg/L 之间。第四次就诊情况：3天前，刘某药物已服完，因学习忙，准备过几天再去医 院。今天上午约9点钟上课时又复发作，这次发作时间较长，约5分钟后仍未终 止，送到校医院后肌注10毫克地西神，不能控制，又肌注10毫克，仍不能控制， 于9点35分送达市医院急诊科，期间抽搐曾暂停约数分钟，

5、但呼之无反应，问 隙1分钟又复抽搐。9点36分查体：T38度，P110次/分，R34次/分，BP140/88mmHg 颜面及四肢末端紫荆，鼻腔、口腔吐血性泡漠痰，舌尖破损，四肢阵挛性抽搐， 双瞳孔散大，对光放射消失，两肺布满痰鸣音。动脉血Ph7.2,氧分压（PO2）45mmHg, 二氧化碳分压（PCO2）80mmHg。医生随即下达了病危通知书，立即进行抢救。例2、女，50岁。第一次发病情况：3周来有2次诉突然闻到室内有布条烧焦的气味，半分钟 后突然气味消失。最近常说右侧头痛。第二次发病情况：昨日中午烧饭过程中突然又说闻到难闻气味，然后发呆， 面无表情，在房间里漫无目的走动，口中喃喃自语，不时扯

6、动衣角和做咀嚼动作。 家人上前问之，表现茫然，约3分钟后恢复常态，不能回忆室内走动等过程，就 说刚才闻到过异味。今天被子女送到医院。体检：双眼底视乳头边界略模糊，余 神经系统检查未见异常。肝脏触诊肋下 3cm,边钝，质地偏硬，表面凹凸不平， 有轻度压痛。追问病史，有“乙肝”史十余年。医生考虑癫痫可能，建议住院进 一步检查。导学与思考提纲一、关于癫痫概念的导学：癫痫是脑部神经元在各种已知和未知病因（因素）作用下，受刺激引起高度 同步化异常放电，表现为发作性的（突发突止）、短暂的（多1 2分钟自行停止）、 反复的（具有慢性发作倾向）和刻板的（每次发作表现单一而非多样性）的临床 综合征。生理性脑电活

7、动频率为1-10次/秒，表现出人的正常的神经精神功能活动。 异常放电的频率每秒可以成百上千次，当这种异常放电募集形成同步性放电时， 就造成放电部位脑的功能失常（属神经系统的刺激性症状），表现为相应脑功能 失常的临床发作。由于这种募集形成同步放电时限可长可短（短者数秒十数秒， 长者半小时以上，数天，十几天），但都具有“突发突止”的特点，所以，临床 表现可短或呈持续状态，但也具有“发作性”的特点。由于大脑有不同的功能区，如中央前回司随意运动，中央后回司躯体感觉， 颍叶边缘叶脑功能与记忆、行为、精神活动有关，枕叶功能为视觉，颍中回皮层 是前庭神经中枢，岛叶、边缘叶是自主神经的高级中枢， 司内脏感觉与

8、运动、。 当异常放电位于以上某个局部的区域时，临床上就表现出相应的局部脑功能失常 的发作，而意识并不丧失，称之为“部分性发作”；当异常放电先位于某个局部， 然后电的传播通过月并月氐体或脑干上行投射系统扩展到全脑时，病人表现为开始时部分性发作，然后，意识突然丧失，全身抽搐，称之为“部分性继而全面强直- 阵挛性发作”，发作后仅能回忆起发作初时的症状（称为先兆）；当一开始脑电 图就表现为双侧同步异常放电，病人表现无先兆的临床发作（即完全不能回忆其 过程），称之为“全面性发作”。因此，癫痫发作可有不同的类型。当我们描述某种发作类型时，或称呼某一次的发作时，称之为“癫痫发作”， 而“癫痫”的名称，必须具

9、有反复癫痫发作的慢性倾向证据时才可应用。当患者表现为某些特定的发作类型，如无先兆的全身强直-阵挛性抽搐、 典 型失神发作等类型时，且无病因可循，又无相应的脑结构异常和实验室检查异常， 经过临床较长期随访仍无确切病因证据浮现， 有或无癫痫家族史，脑电图表现为 双侧同步放电（非局灶），符合以上条件，可考虑为“原发性癫痫”；当有确切病 因可查证，又有脑结构异常或实验室异常，称为“症状性癫痫”；当既不符合原发性癫痫，又一时没有确切病因可循时，称之为“隐源性癫痫。当患者某个时候身体内环境发生显著变化，造成脑细胞一时兴奋性过高而偶尔单次的发作，纠 正内环境后不再发作，不能称为癫痫，而称之为“状态关联性癫痫

10、发作”。癫痫的诊断一般遵循以下步骤：1、判断是否为癫痫发作？依据：详尽的病 史最为重要，其神经精神症状具有“突发突止”的特点最引人注意，当排除其他 发作性的疾病后，可考虑为癫痫发作的可能。其次为获得脑电图痫性放电的证据。 2、是否为癫痫？依据：癫痫发作具有反复的慢性倾向即可考虑癫痫的诊断。如 果一时未取得脑电图证据，而临床发作频率较高，可根据发作类型选用抗痫药物 试验治疗印证。3、寻找病因：依据相关病史、体检、实验室查证，所发现的异 常应该是可以解释与癫痫具有相关性才予以确认。癫痫的治疗包括病因治疗、药物治疗和手术治疗。目前，仍以药物治疗为主。 即使可以去除病因，也需足够长的药物疗程控制发作。

11、药物治疗的一般原则可归 纳为：按类选药、单药治疗、服药规律、疗程充足、定期随访。、思考提纲（14条20问）（一）怎么认识痫性发作和癫痫1、围绕2个病例，通过整理，列出其不同的神经精神症状有哪些？设问目的：认识癫痫的症状2、分析这些神经精神症状的出现和缓解具有什么共同特征？设问目的：认识痫性发作“突发突止”的共性3、临床医生为什么会考虑这2例病人是癫痫？设问目的：了解在预习导学和教科书基础上， 学生对痫性发作和癫痫的概念 知晓情况，并有针对性引导理解其基本概念（二）理解癫痫发作定位、发作类型及临床表现4、这些神经精神症状分属哪些脑功能的区域？设问目的：为引导理解定位诊断与痫性发作类型5、试用总论

12、学习过的“定位诊断”方法（根据神经精神症状与阳性神经体 征推导病变部位的分析），分析例1和例2的病变部位。设问目的：学习神经病学定位诊断方法在癫痫诊断中的应用例1第一次就诊时的表现，抽搐从一侧身体的某个部位开始，扩展到同 侧肢体的其他部位属于何种类型的发作？怎么解释例1这种临床表现？有何临床意义？设问目的：理解异常放电起源和电传导途径，及神经首发症状对定位诊断的 意义例1第二次就诊时的表现属于何种类型的发作？有何诱因？为什么本例右侧肢体抽搐时意识清楚而全身抽搐时意识丧失？设问目的：理解脑干网状上行激活系统和癫痫电传导途径的概念；理解部分 性和全面性发作与意识的关系例1第三次就诊时的表现，考虑属

13、于何种类型的发作？发作演变的机 制？有何诱发因素？怎么解释同学全过程目睹到的各种表现？设问目的：理解部分性向全面性发作的演变和诱发因素，进一步认识癫痫的临床表现怎么和瘠症性抽搐鉴别？设问目的：进一步理解大发作的临床表现，明确与假性癫痫发作的鉴别点， 以便问诊时能抓住要点例1第四次就诊时的表现，考虑属于何种发作状态？诊断依据是什么？诱因是什么？它的危害性体现在哪些方面？机制是什么？设问目的：认识癫痫持续状态例2第一次发病的表现从症状学分析属于何种性质的症状？与功能性精 神障碍怎么鉴别？如果你认为是癫痫的表现，属于何种发作类型？例2第二次发病的表现属于何种类型的发作？试从癫痫电的传导途径解 释其临

14、床发作。设问目的：从非痉厥性癫痫发作角度认识癫痫（三）诊断思路请你用归纳的语言简述例1的临床特点设问目的：训练临床特点归纳的技能作出例1的完整诊断（列出病因分类诊断、发作分类诊断、病灶定位诊 断、病因诊断）请你简述例1的诊断思路？请你给出例2的初步诊断（病因分类诊断、发作类型诊断、病灶定位诊断、病因诊断）设问目的：了解对例1的思考后，能否应用到对例2的诊断上来列出例2的诊断依据？并作出简要分析设问目的：训练诊断依据的归纳能力，“归纳”与“罗列”的比较。9.3为明确例2的病变部位与疾病性质，进一步需做哪些辅助检查？设问目的：了解怎样合理选择辅助检查证实病变部位与疾病性质10、10、研究了例1、例2两种癫痫发作类型以后，请按国际抗癫痫联盟（ILAE, 1981）癫痫发作分类简述其余各型的临床特点。设问目的：掌握痫性发作分类各型临床表现， 并加深理解为什么癫痫有各种 临床表现。（四）怎么处理和治疗癫痫11、你觉得例1第三次就诊情况中，同学对他的施救方法正确吗？如果是你 们在现场应该任何处理？什么情况下要送医院？设问目的：掌握院前施救知识12、例1用药的选择是否