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文档简介

1、心血管内科教学查房心肌梗塞心血管内科2018-01-051.病史特点辛某,男性,38岁,公司职员入院时间:3-15 11:00主诉:间断胸痛1天,加重1小时现病史:患者1天前发放发作静息状态下心前区压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,持续5-10分钟,休息后可缓解,发作时有心悸、出冷汗,未就诊。今晨10:00再次发作胸痛,持续1小时不能缓解,伴恶心、呕吐1次,11:00到急诊就诊。不伴咳嗽、咳痰、发热、咯血、盗汗、消瘦、胸闷、气短等症状既往史:身体健康,无过敏史2.体格检查体温36.8,呼吸20次/分,脉搏82次/分,血压98/66mmHg神志清楚,表情痛苦,平车推入病房。检查合作,皮肤黏膜无黄染,

2、浅表淋巴结未触及,口唇无发绀颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音心界稍向左下扩大,心尖部S1低钝,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2P2腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛双下肢无水肿3.问 题从上述情况中,你能找到哪些关键信息?可能哪些疾病导致了患者的这些症状?胸痛有什么临床提示意义?你的初步诊断是什么?若要确诊,你还想了解患者的哪些信息?还需要为患者做哪些进一步检查?该患者可能的病因是什么?体格检查时,该患者有何异常体征?需要进一步做哪些实验室检查?为什么?4.实验室检查距发病10小时结果回报心肌酶学标志物:CK-MB 112U/Lc

3、TnT 3.9ug/mlLDH 1450U/L 血生化结果:血常规:红细胞 287*1012/L,血红蛋白87g/L,白细胞13.2*109/L ,中性粒细胞78%尿常规:尿蛋白+,尿红细胞+,尿比重1.009,酮体+-肾功能:尿素氮17.8mmol/L ,血肌酐 167umol/L 空腹血糖 5.6mmol/L血脂:总胆固醇 8.1mmol/L ,低密度脂蛋白 5.6 mmol/L,甘油三酯 5.34mmol/L5.心电图3-15 11:00(急诊科)6.问 题如果是你值班,你会为患者做哪些治疗?依据是什么?患者出院前需做哪些危险性评估?患者需进行哪些预防措施?是否需要康复治疗?预后如何?7

4、.处 理一般处理:吸氧、心电监护、CCU病房吗啡止痛硝酸制剂扩管抗血小板聚集治疗阿司匹林肠溶片300mg 嚼服 立即!替格瑞洛片 180mg 口服 立即!替罗非班注射液静脉泵入他汀类药物调脂、美托洛尔片降低心室率、培哚普利片防止左室重塑治疗8.急诊PCI结果冠脉造影呈左优势型前降支开口至远端远段弥漫狭窄60%,中端近段至远段近段弥漫斑块,回旋支近段管状狭窄50%,远段弥漫狭窄100%行回旋支PCI术,球囊扩张后,于病变处置入2.75*2.1mm支架一枚9.心电图3-15 12:25(急诊PCI术后)10.心电图3-16 11:00(入院第二天)11.心电图3-18 9:00(入院第四天)12.床旁心脏彩超 检查所见:左房不大,左室不大,右房不大,右室不大二尖瓣、三尖瓣形态活动基本正常,二尖瓣口左房侧收缩期探及少-中量反流信号,三尖瓣口右房侧收缩期探及少量反流信号左室后壁运动幅度减弱TDI:EA左心收缩功能(M型法) FS 16%,EF 34%诊断结论:室壁节段性运动异常二尖瓣、三尖瓣反

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