缺血性脑卒中规范化的诊治策略

1、缺血性卒中的诊治方案和二级预防策略回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。 研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。2010年中国前三位致死疾病Gonghuan Yang, et al. Lancet .2013; 381: 19872015. 卒中（170万人）冠心病（94.87万人）COPD（93.4万人）提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!中国心血管病报告2012.1993-2008年中国城乡脑血管病患病率

2、变化趋势患病率()死亡率()2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动2014年4月 “县级医院脑卒中规范诊疗促进项目”（STICH项目）开始启动旨在提高医师技能和水平、推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展！缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能缺血性卒中的主要症状、体征共同症状突然起病：常在某些诱因或无明显诱因下突然发病全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和

3、不同程度的意识障碍局灶症状：依卒中损害部位不同而异。主要分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统两大类症状注：需要排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 颈内动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征颈内动脉系统损害主要症状对侧运动障碍，即不同程度的偏瘫对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失优势（主侧）半球损害时可有失语，包括运动性、

4、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 椎基底动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征椎基底动脉系统损害主要症状眩晕，常伴恶心、呕吐复视，即视物重影构音不清、吞咽困难、饮水呛咳交叉性瘫痪或感觉障碍小脑性共济失调国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集、体格检查与神经系统体检

5、项目内容病史采集神经系统病史起病时间、神经症状发生及进展特征近期患病史卒中、心梗、外伤、手术、出血伴随疾病高血压、糖尿病现用药史抗凝药、胰岛素、降压药体征体格检查与神经系统体检评估气道、呼吸及循环情况若血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧气道功能严重障碍者应给予气道支持及辅助呼吸一般体格检查神经系统体检国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒中或其他病因实验室检查所有病人部分病人血糖、血脂肝肾功能血电解质心电图心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（PT）国际标准化比率（INR）活化部分凝血活酶时间（APT

6、T）氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血酒精水平检测妊娠试验动脉血CO检测（如怀疑缺氧）腰穿（如怀疑SAH，且CT阴性）脑电图（如怀疑癫痫）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？下列情况患者诊断为急性缺血性卒中急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续数小时脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶急性缺血性卒中的诊断依据急性缺血性卒中的临床分型（推荐OCSP分型）完全前循环部分前循环腔隙性后循环

7、CT或MRI检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI检查）尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循环）平扫CT的诊断价值识别脑出血排除非血管性因素（如肿瘤）早期缺血性改变 灰质-白质分界的消失=不可逆损伤缺血最严重的区域首先出现（提示侧枝循环差），如: 基底节和岛叶皮层（不是静脉溶栓的禁忌症）血管内高密度征 = 动脉闭塞（如果使用薄层CT，敏感性可提高）中国急性缺血性脑

8、卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中头颅平扫CT缺血的早期征象早期CT表现大脑中动脉高密度征豆状核模糊 脑沟消失灰白质分解模糊、岛叶带消失等。岛叶带消失von Kummer et al. Radiology. 1997; 205 (2): 327-333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag. 1995; 1-95.脑沟消失豆状核模糊 高密征多模式MRI的诊断价值多模式MRI类别诊断价值DWI早期识别缺血病灶，敏感性 88%-100%，特异性 95-100%PWI识别缺血半暗带 (DWI-P

9、WI不匹配)，但尚无足够证据支持多模式MR指导急性缺血性卒中的治疗GRE识别急性颅内出血，准确性可比CT；识别无症状微出血MRA识别颅内外大血管闭塞/狭窄注：多模式MRI可作为急性卒中病人的唯一影像手段，但怀疑SAH，还是应该行CT中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 急性缺血性卒中患者可以用多模式CT帮助识别缺血半暗带多模式CT的诊断价值CT血管成像（CTA） 闭塞部位 CT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗带CTA最大密度成像（CTA-MIPs） 闭塞部位 & 梗死核心 & 侧枝循环CTA原始图像（CTA-SI） 闭塞部

10、位 & 梗死核心 & 侧枝循环注：多模式CT在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 多模式MRI与CT哪个更实用？多模式MRI的特点CT的特点MRI识别急性小梗死灶及后颅窝梗死的优势CT设备在急诊室更为普遍DWI区分急性和慢性缺血CT费用相对便宜MRI没有X线辐射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以评测微出血MRI有相应禁忌症多模式MRI和CT都可以指导溶栓发病4.5小时内，头颅CT平扫基本可以指导静脉溶栓治疗多模式MRI或CT的价值：轻型、症状迅速缓解的卒

11、中起病时癫痫发作/诊断不明确预测溶栓的效果和预后超时间窗（小时）溶栓，尚需循证依据同时进行颅内、外血管病变检查以了解发病机制、病因，指导选择治疗方案颅内、外血管病变常用检查手段颈动脉双功超声发现颅外颈部血管病变，帮助发现狭窄和板块经颅多普勒（TCD）检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大磁共振血管成像（MRA）显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清CT血管成像（CTA）显示血管闭塞或狭窄信息数字减影血管造影（DSA）准确性最高，是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010

12、; 43(2): 146-153 缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中是否为缺血性脑卒中脑卒中的严重程度是否进行溶栓治疗病因分型可用脑卒中量表评估病情严重程度1994年经过美国认证是目前被普遍采纳、可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表强调神经科查体的关键性体征与卒中预后有明显的相关性美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表在rtPA溶栓中应用最广泛NIHSS评分的原则和特点对于缺血性卒中患者在急性期应该根据NIHSS评分评估神经功能缺损程度NIHSS评分原则按表逐项快速评分，同时记录结果除了言语测试，其它项目均记录病人的第一个反应记分反映的是病人实际情况除非必要的指

13、点，不要训练病人如部分项目未评定，记录评分为“9”，不计算入总分，应在表格中详细说明NIHSS评分特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况1a 意识水平即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。患者情况分数清醒，反应敏锐嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、

14、软瘫、无反应1b 意识水平提问仅对最初回答评分，检查者不要提示；询问月份，年龄，回答必须正确，不能大致正常；失语和昏迷者不能理解问题记2分；病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因 不能说话者（非失语所致）记1分。 患者情况分数都正确正确回答一个两个都不正确或不能说1c 意识水平指令缺血性卒中急性期要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成（由于力弱）也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予单个适宜的指令。患者情况分数都正确正确完成一个都不正确2 凝视缺血

15、性卒中急性期只测试水平眼球运动。对自主（指令）或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉 或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的 联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 患者情况分数正常部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3 视野缺血性卒中急性期用手指数、移动或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另

16、一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分。若病人濒临死亡记1分。同时刺激双眼，结果用于回答问题11（忽视）。患者情况分数无视野缺失部分偏盲完全偏盲双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4 面瘫缺血性卒中急性期言语指令或动作示意，要求病人微笑、示齿、扬眉和睁闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。患者情况分数正常最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5 上肢运动缺血性卒中急性

17、期上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，卧位45度。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检查，评价双侧。患者情况分数于要求位置坚持10秒，无下落上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床不能抗重力，上肢快速下落无运动截肢或关节融合，解释注：5a 左上肢；5b 右上肢6 下肢运动缺血性卒中急性期下肢卧位抬高30度，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪

18、侧开始检查，评价双侧。患者情况分数于要求位置坚持5秒，不下落在5秒末落，不撞击床5秒内较快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力无运动截肢或关节融合，解释注：6a 左下肢，6b 右下肢7 共济失调缺血性卒中急性期目的是发现一侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。患者情况分数没有共济失调一个肢体有两个肢体均有截肢或关节融合，解释8 感觉缺血性卒中急性期用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语

19、病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失记分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。昏睡或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a=3）自动记2分。患者情况分数正常，没有感觉缺失轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9 言语识读检查缺血性卒中急性期命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），3

20、分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。 患者情况分数正常，无失语轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。哑或完全失语，不能讲或不能理解10 构音障碍缺血性卒中急性期不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。患者情况分数正常轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解言语不清，不能被理解气管插管或其他物理障碍，注明原因11 忽视缺血性卒中急性期若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查

21、，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。患者情况分数没有忽视症视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位附加项目远端运动功能缺血性卒中急性期检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可

22、能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。从非瘫痪侧开始检查。患者情况分数正常（5秒后无屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令）5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分注：左上肢，右上肢NIHSS可以帮助临床预测评估卒中后30天死亡率J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42NIHSS评分越高，患者卒中后天死亡风险越高缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中是否为缺血性脑卒中脑卒中的严重程度是否进行溶栓治疗病因分型溶栓治疗是目前恢复脑内缺血区域血流再灌注

23、最重要的措施应根据患者的发病持续时间、病情严重程度、接诊医疗机构的条件给予相应处理或快速转诊至有条件的上级医院进一步处理。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制3小时内静脉溶栓，患者确切获益NINDS试验显示，3小时内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。rt-PA 安慰剂P3 月43%27%4分影像学表现脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者患者或家属签署知情同意书中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 静脉溶栓禁忌证项目内容出血病史及手术史既往有

24、颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺既往脑梗、心梗病史近3个月内有脑梗或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征其他疾病严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检体检发现有活动性出血或外伤的证据抗凝治疗已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗血小板血小板计数低于100109L，血糖2.7mmol/L血压血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg孕史妊娠患者患者或家属拒绝及患者

25、不配合治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 发病小时内溶栓适应证和禁忌证年龄80岁严重卒中（NIHSS 25）口服抗凝剂，不考虑INR同时具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需补充排除标准国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中是否为缺血性脑卒中脑卒中的严重程度是否进行溶栓治疗病因分型三个病因分型TOASTA-S-C-OCISS2022/7/18TOASTLAACSSAOOEUE卒

26、中病因关注：临床特点、影像学、辅助检查1993：经典TOAST2001：英国南伦敦改良- TOAST2005：美国SSS- TOAST2007：韩国改良- TOAST狭窄率50梗死灶A-S-C-O分型2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为ASCO分型动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(small vessel disease)心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes)每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合各分型分成五级检查的证据等级分成三级Grade 1：此次卒中的确定病因Gra

27、de 2：因果关系不确定Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在Grade 0：无此病因存在Grade 9：未做此病因的检查根据检查工具不同，证据等级分成三级A：金标准检查工具或诊断标准确诊B：非直接证据或非金标准检查工具诊断C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大动脉粥样硬化LAA心源性CS穿支动脉疾病PAD其他病因OE 病因不明UE动脉到动脉栓塞载体动脉(斑块或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多种机制主动脉弓颅内外大动脉穿支动脉闭塞PAD管腔/管壁不同病因分型TOASTLAAC

28、SSAOOEUE大动脉粥样硬化LAA心源性CS穿支动脉疾病PAD其他病因OE 病因不明UE穿支动脉闭塞PAD主动脉弓颅内外大动脉CISS主动脉弓和心源性缺血性卒中的病因主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死

29、灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞 大动脉粥样硬化性 血栓类型与治疗对策动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板/抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介于动静脉之间抗凝治疗优于抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主脑栓塞大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓如何提高主动脉弓病变检出率？J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311TEECE-CTA84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分MRI缺血性卒中的病因颅内外大动脉粥样硬化无论何种类型梗死

30、灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因心源性卒中急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则

31、考虑为可能的心源性心电监测可能检测出隐匿性NVAF临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者提供抗凝治疗（B级）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤2014国际卒中大会（ISC）PFO和通过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生 卵园孔未闭的筛查TCDPFO诊断方法比较2014国际卒中大会（ISC）缺血性卒中的病因穿支动脉疾病与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、C

32、TA或DSA）排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因病因不确定多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成

33、，难以确定病因动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型

34、+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型TOASTLAACSSAOOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注多种机制CISS卒中病因及发病机制2008年 JAMA杂志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:时间就是大脑溶栓治疗路径时间就是大脑(生命)，避免时间的延误卒中症状发生拨打120急救 急救车送达医院医生进行诊断神经科检查病史背景禁忌症检查利益/风险评估生命体征ECGO2实验

35、室检查静脉通知放射科准备CT病人进行颅内CT扫描未发现CT排除征兆确认卒中发病时间窗3小时开始溶栓家属知情同意 病人延误到院 CT检查发生延误 家属知情同意耗费时间(30-40分钟)(20分钟)(30分钟)(30分钟)我国卒中现状日益严峻79高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3面对如此现状，需遵循“缺

36、血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1缺血性卒中/TIA二级预防策略卒中二级预防的三大基石缺血性卒中二级预防“ASA”策略他汀(Statins)降压药(Antihypertension)抗血小板药(Antipla

37、telet)831. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883中国脑卒中医疗质量评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响降压（与不用降压相比）降脂（与不用降脂相比）抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)14%19%46%死亡或残疾风险降低（%）和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险氯吡格雷是国内外权威指南首选推荐的抗血小板药842. Bell AD, et al. Canadian Jo

38、urnal of Cardiology. 2011;27:2082213. Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276氯吡格雷作为首选推荐2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南22010澳大利亚卒中指南42010英国NICE指南12011美国AHA/ASA卒中指南32008欧洲卒中组织指南52010中国缺血性卒中二级预防指南72012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南65. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al

39、. Chest 2012;141;e601S-e636S.2010;43(2):154-160 2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推荐：氯吡格雷优于阿司匹林852012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2

40、C).1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2010中国卒中指南IA推荐：氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著862010中国缺血性卒中二级预防指南1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)谁是面

41、临卒中复发的高危人群？ESSEN评分有助识别卒中复发高危患者87*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%3 。CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN评分是评估缺血性卒中患者长期复发风险的预测工具2010中国缺血性卒中指南推荐采用ESSEN评分88 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者

42、进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 识别复发高危患者对治疗策略至关重要89既往有缺血性卒中史合并糖尿病高危！ESSEN3分高危！ESSEN3分90老陈，65岁，反复头晕、呕吐、视物旋转1天既往史： 1个月前有类似发作史，不规律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血压（156/94mmHg） 诊断： 缺血性卒中 冠心病 高血压 ESSEN评分=4中国国家卒中登记(CNSR) 数据库： ESSEN3患者比例高达近50%91ESSEN3患者比例Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20. 中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于6ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%高危！既往有缺血性卒中史94老赵，68岁，左侧肢体无力1天既往史： 6个月前有过一次“脑梗”，出院