抗生素研究所-抗菌药物的预防应用

1、抗菌药物的预防应用复旦大学华山医院抗生素研究所预防用药的必要性抗菌药物的预防性应用涉及临床各科掌握预防应用的适应证，合理选用剂量、疗程，对于降低高危病人的感染率及提高外科手术病人的成功率是至关重要据国内调查资料，应用抗菌药者占门诊处方2157，住院病人中约57，其中大部分用于预防(50%)，而并无确切感染证据。据近期报告，儿科临床中各种病毒性传染病223例中约60的病例采用了多种抗菌药，而实际已证实有细菌性感染并有应用抗菌药指证者仅11例。 普通感冒患者中75用了抗菌药 外科手术应用抗菌药者占95预防用药的状况130例麻疹患者，在院外已用抗生素，入院时30.4继发细菌感染，298例未用抗生素者

2、仅15发生感染。63例脑干型脊髓灰质炎应用抗生素，53发生二重感染，对照组未用抗生素，仅16发生细菌并发症。32例昏迷患者采用抗生素预防，14例(43.8%)发生肺炎，30例未用抗生素，仅6例(20)继发肺炎。上述资料提示在这些患者中预防用药，既缺乏指证，也无效果。实用抗感染治疗学，2012.4内科(及儿科)预防用药原则预防用药目的 ：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染 预防用药的基本原则预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药预防用药仅限于针对一段特定时间可能发生的感染原发疾病或基础

3、情况可以治愈、缓解者，预防用药可能有效。原发病或基础情况不能治愈或缓解或控制者（如艾滋病等免疫缺陷者）预防用药效果有限内科(及儿科)预防用药原则以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者 对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药 预防用抗菌药品种除针对特定病原菌选用窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药有效而安全的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低。内科(及儿科)预防用药风湿热复发 预防用药对象 :反复发作链球菌咽炎的儿童及成人，有风湿性心脏病儿

4、童患者 预防用药方案 :苄星青霉素60万120万U肌注，每月1次；或青霉素V每次0.25g每日2次口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁 感染性心内膜炎（IE）预防用药对象 感染性心内膜炎高危患者接受牙科或口腔操作前人工心瓣膜；既往有IE史；心脏移植手术后发生的瓣膜病变；先天性心脏病 预防用药方案 氨苄西林成人2g，儿童50 mg/kg, 静滴或肌注,术前30分钟内给药；或阿莫西林成人2g，儿童50 mg / kg, 术前 1h口服，青霉素过敏且不能口服者，头孢唑啉成

5、人1.0g。儿童50mg/kg, 静滴或肌注或克林霉素成人600mg,，儿童20mg/kg, 静滴或肌注,均在术前30分钟内给药 流行性脑脊髓膜炎（流脑） 预防用药对象流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童预防用药方案 :利福平口服成人，每次600mg，1月龄以上小儿每次10mg/kg，（1月龄以下小儿每次5mg/kg）， 均为每12h1次，共4次或环丙沙星成人单剂口服500mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg 流感嗜血杆菌（b型）脑膜炎 预防用药对象患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童；有1例发病的日间幼托机构中2岁未经免疫的儿幼托机构中在60天内发

6、病2例以上，且入托对象未接种过疫苗时，应对入托对象和全体工作人员预防用药预防用药方案 :利福平口服，成人每日1次，每次600mg，共4日，1月龄以上小儿每日1次口服20 mg/kg（不超过600 mg/日），共4日 结核病 预防对象主要为结核菌素试验新近转阳性的年轻人，与痰菌阳性活动性肺结核病人有密切接触的儿童糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者预防用药方案 :异烟肼成人每日300mg，儿童每日510mg/kg，疗程9个月陈灏珠、林果为主编，实用内科学第13版，2009，P607 新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎 预防对象产妇有淋病奈瑟菌感染的新生儿 预防用药方案 :出生时0.51%四环素或红霉素

7、眼药水或眼膏，或1%硝酸银眼药水滴眼 同时治疗患淋病产妇 新生儿可能感染B组溶血链球菌者过去新生儿曾发生GBS感染，孕期有GBS菌尿症早产(3个月。小儿1月以上-4岁，每7日服1/4片或每14日服1/2片；4-8岁每7日服1/2片或每14日服1片；9-14岁每7日服3/4片；14岁以上同成人量 预防用药宜于进入疫区前2周开始至离开后继续服药6周 甲型流感流行时易感者 预防对象预防用药方案备注65岁、住护理医院易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金刚乙胺口服，19岁每日5mg/kg,最高量75mg bid 1065岁100mg bid,65岁100mg qd在流感流行高峰期应用，或用至高危人群中

8、爆发流行控制 肾功能减退者需调整药物剂量 慢性心肺疾病糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病长期住康复医院者、免疫低下者等 乙型流感流行时易感者预防对象预防用药方案备注乙型流感同甲型流感 易感人群每年接种疫苗13岁者可予奥塞他韦75mg qd, 在流行高峰期应用，或用于高危人群中爆发流行控制 HIV母婴传播的预防*预防对象预防用药方案备注妊娠36周孕妇 孕妇自妊娠36周开始口服ZDV 300mg+3TC150mg bid至分娩，在分娩过程中ZDV 300mg 3小时1次+3TC150mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV 300mg +3TC150mg bid，疗程7天。新生儿ZDV4mg/kg+ 3T

9、C 2mg/kg bid疗程1周 ZDV齐多夫定，3TC拉米夫定，d4T司他夫定 NFV奈非那韦，LPV洛匹那韦，PTV利托那韦 ATV阿扎那韦，IDV茚地那韦，FTC恩曲他滨 TDF替诺福韦，EFV-依法韦仑根据暴露程度分为、级，低、高级别 、情况不明暴露程度分级暴露源危险度分级用药方案(口服4周)低传染性不需用药或根据情况用ZDV+3TC或d4T+3TC高传染性ZDV+3TC或d4T+3TC低传染性ZDV+3TC或d4T+3TC高传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV低传染性同上+NFV或LPV/RTV或IDV/ATV或/ATV高传染性同上+NFV或LPV/RTV或I

10、DV/ATV或/ATV、暴露源情况不明ZDV+3TC或d4T+3TCHIV职业接触者预防念珠菌感染 预防对象预防用药方案备注实体器官移植（肝脏、胰腺、小肠）高危患者氟康唑每日200-400mg（3-6mg/kg）至少7-14日 参见 Clinical Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis: 2009 IDSA.CID 48:526-7,2009 侵袭性念珠菌病发病率较高的ICU成人住院高危患者 氟康唑每日400mg（6mg/kg） 化疗后中性粒细胞减少患者 在诱导化疗期间用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200m

11、g tid或卡泊芬净50mg qd, 伊曲康唑每日200mg口服亦有效，但耐受性不佳 中性粒细胞减少的干细胞移植受者 在中性粒细胞减少的危险期使用氟康唑每日400mg（6mg/kg）或泊沙康唑200mg tid或米卡芬净50mg qd 曲霉感染 预防对象预防用药方案备注实体器官移植受者造血干细胞移植受者、急性髓性白血病或骨髓异常增生综合症患者中具有侵袭性曲霉病高危因素者 药物：泊沙康唑伊曲康唑口服液和静脉制剂可能部分有效，但其耐受性限制了该药的使用 参见IDSA Clinical Practice Guidelines Teatment of Aspergillosis.CID 46:348-

12、9 2008 外科手术后感染的预防用药 全美院内感染监测(NNIS)资料医院感染中外科术后感染居第2位占医院感染的14-161986-1996年手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334)SSI为外科最常见的医院感染，占38SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染外科医院感染死亡病例，77与SSI有关，其中93为严重器官或腔隙感染1980年，Cruse指出每例SSI延长住院约10d,费用增加约2,0001992年Marton研究显示每例延长住院7.3d,费用增加3,153手术前预防用药的目的1、降低术后感染的发病率及病死率2、避免延长住院时间3、降低费用外科手术后感染病原

13、菌来源： 1、空气、手术器械敷料等 2、医护人员鼻部带菌 3、患者自身鼻腔、皮肤外科手术的分类手术种类感染危险度(%)手术特点预防用药清洁（类）1.5-4.2无损伤，无炎症，手术无破坏性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，仅用于高危病人清洁-污染（类）10经胃肠道或呼吸道但无明显溢出兰尾切除进入口咽阴道尿路胆道无感染，微小操作失误一般需要，尤其危险因素者污染（类）10-20重大操作失误，自胃肠道较大溢出新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道需要感染（类）20-40已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留；脏器穿孔；粪便污染抗感染治疗外科手术病人感染的高危因素高龄糖尿病各种免疫缺陷患者肿瘤、化疗、血

14、液病、HIV及各种慢性病营养不良各种外科手术后感染的常见病原菌手术种类可能的病原菌器官移植术修复术、人工假体植入术 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） 心脏手术 金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）神经外科手术 金葡菌、CoNS 乳腺手术 金葡菌、CoNS、链球菌 眼科手术 金葡菌、CoNS、链球菌、革兰阴性杆菌（GNB） 骨科手术 金葡菌、CoNS、链球菌、GNB 非心脏胸部手术金葡菌、CoNS、链球菌、肺炎链球菌、GNB 血管手术金葡菌、CoNS各种外科手术后感染的常见病原菌手术种类可能的病原菌阑尾切除术 GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌 胆道手术 GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌 结肠、直肠、

15、手术 GNB、脆弱拟杆菌等厌氧菌 胃、十二指肠手术 GNB、链球菌、口咽部厌氧菌 头颈部手术（经口咽部粘膜切开者） 金葡菌、链球菌、口咽部厌氧菌 妇科及产科手术 GNB、肠球菌、B组链球菌、厌氧菌 泌尿外科手术 GNB 外科预防用药原则抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌，预防器官腔隙感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类 选用针对性强、安全、使用方便及价格低廉的品种尽量选择单一抗菌药物预防，避免不必要多药联合 对耐甲氧西林葡萄球菌如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药作为围手术期预防用药 国内大

16、肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，应严格限制其预防用药 手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者预防用药的选择安全有效，最好杀菌剂 不良反应少 易于给药价格低 尽可能用窄谱老药根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 多数外科手术后感染的部位在血液细胞外液内酰胺类和氨基糖苷类主要分布于细胞外液 更易在外科感染局部达有效浓度通常应选用对葡萄球菌有效者 单药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代 头孢不宜) 如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用

17、药时间需较长，但已不属预防用药范围给药方案给药方法： 给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 给药时间：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（50% 经尿道手术（膀胱肿瘤前列腺切除术、异体植入及取出，造口、支架植入及取出） 、头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，均单剂或术

18、前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重复一次 需注意可能的感染菌之一大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率国内50% 经皮肾结石切除术 头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，均单剂，或氟喹诺酮类口服（环丙沙星或左氧氟沙星） 需注意大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率国内50% 人工关节置换术 手术类型 切口分类 预防方案备注 髋或膝关节置换成形术 头孢唑林12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对b内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量1剂（术后6h），,在术后24h内停止预防用药 闭合骨折开放复位内固定 头孢曲松2 g 静滴 全关节置换（非髋关节） 头孢唑林12g静滴（6h后可加用1剂）或术前万古霉素1.0g静滴 下肢截肢 头孢唑林12g静滴（6h后可加用1剂）或术前万