中医学课件：第五章 诊法述要

1、薛霁 上篇 第五章 诊法述要单击画面翻页 四诊概念：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法。 诊法的基本原理：人体是一个有机的整体，人体的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象 ，可以探求疾病的本质。 四诊合参：指诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析。 望诊，是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。 第一节 望诊一、全身望诊（一）望神广义：是人体生命活动总的外在表现。狭义：精神意识思维活动。 望神：是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。有得

2、神、失神、少神 、假神四种情况。 望神的四种情况有神假神失神少神（二）望色 常色主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。 正常面色：微黄透红，明润光泽。 病色病色包括五色（青、黄、赤、白、黑）善恶与变化。善色：明润光泽而含蓄，表示病情较轻，预后较好；恶色：晦暗枯槁而显露，表示病情较重，预后欠佳。 （1）青：主寒、痛、瘀血、惊风面色淡青或青黑者属寒痛。久病面色与口唇青黑者，多属于心气、心阳虚衰，或肺气闭塞，呼吸不利。突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微者多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛病人。面色青黄（苍

3、黄）者，可见肝郁脾虚，肝脉瘀阻。小儿眉间、鼻柱、唇周见青色，为小儿惊风。 （2）赤：主热证满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证） （3）黄：主虚、湿、黄疸 萎黄：脾胃气虚； 黄肿: 脾虚湿盛 阴黄：寒湿证阳黄：湿热证（4）白色：主虚、寒、失血面色淡白无华: 气血虚面色晄白: 属阳虚面色苍白: 亡阳、脱血夺气或阴寒内盛。 （5）黑色：主肾虚、水饮、瘀血面色淡暗: 肾阳虚面黑干焦: 肾阴虚眼眶周围色黑: 肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错: 多为瘀血久停所致。 （三）望形1 肥胖痰湿体质；干瘦阴虚体质2 浮肿：水肿证 臌胀证3 瘦瘪：恶病质 疳积证 （四）望态1 动静多动多为阳证，热证，实证少动

4、多为阴证，寒证，虚证2 抽搐：主肝风内动3 偏瘫：中风偏枯证4 痿痹痹证关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证四肢痿软无力，行走困难。 二、局部望诊（一）望头面头过大、头过小先天不足。口眼歪斜中风（二）望五官眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉 （三）望颈项躯体瘿瘤肝气郁结，气滞痰凝瘰疬痰凝或血瘀项强经气不利or热极生风鸡胸先天不足or后天失养腹部深陷久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露肝郁血瘀 五轮学说（四）望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2、斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手，消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、

5、湿毒、痈、疽、疔、疖（五）望毛发 三、望排出物1. 望痰涎涕唾2. 望呕吐物3. 望大便4. 望小便 清稀、腥味 寒证、虚证黄稠、恶臭 实证、热证四、望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。五、望舌舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。望舌注意事项：光线；自然伸舌；顺序：舌尖舌中 舌根 两侧； 舌苔 舌质。注意辨别染苔。 舌根舌中舌边舌尖舌诊脏腑部位分属图心肺肝胆肾脾胃正常舌象舌淡红、苔薄白 病舌及主病1. 舌质舌色： 淡白、红、绛

6、、紫舌形： 老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕（1） 舌色：淡白：主虚证、寒证淡白而胖嫩（虚寒证）舌色淡白（气血不足证）淡白而瘦薄（气血两虚）红舌：主热证舌红苔黄（实热证） 舌红少苔（虚热证） 绛舌：主热盛、主瘀舌绛有苔-温热病热入营血，或脏腑内热炽盛； 舌绛少苔或无苔，或有裂纹-久病阴虚火旺， 或热病后期阴液耗损。 青紫舌：主气血不畅 阴寒内盛-舌色淡紫带青，嫩滑湿润 热毒炽盛-舌紫红、紫绛而干枯少津 舌青紫或紫黯-外伤瘀血阻滞局部-紫色斑点（2） 舌形老舌：实证、热证嫩舌：虚证、寒证 胖舌：主虚、湿舌淡白胖嫩，苔白水滑， 多为脾肾阳虚，水湿停留；舌红绛胖大，苔黄厚腻， 多是脾胃湿热，痰浊停滞；舌赤肿胀

7、而苔黄， 乃热毒壅盛，心脾有热；舌肿胀紫暗多为中毒。 瘦舌舌瘦薄绛干 热盛伤阴 阴虚火旺。 舌瘦瘪淡红而嫩 心脾两虚 气血不足芒刺：主热盛舌尖心火亢盛舌中胃肠热甚舌边肝胆火盛齿印：主脾虚湿盛舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停。 2舌苔 苔色：白、黄、灰黑苔质：厚薄、腐腻、润燥（1）苔质薄苔：主表证， 疾病轻浅厚苔：主里证， 外邪入里润燥苔润苔：津液未伤 燥苔津液亏耗、 热盛伤津 腐腻苔 腻苔-主湿浊、痰饮、湿温 。 腐苔-主食积胃肠，痰浊内蕴 （2）苔色 白苔:主表证，寒证 苔薄白为病邪在表； 苔白而厚，主湿浊内盛， 或寒湿痰饮； 苔白滑

8、黏腻多主痰湿； 若舌苔白如积粉，舌质红赤， 则主湿遏热伏，或瘟疫初起； 苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤津液。 黄苔：主热证、里证薄黄苔常为风热在表；苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。灰黑苔：主里热、里寒之重证苔灰黑湿润多津，多由白苔转化而成，为寒湿.苔灰黑干燥无津液，多由黄苔转化而成，为火热证候。望舌的意义判断正气盛衰分辨病位深浅区别病邪性质推断病情进退判断病情预后第二节 闻诊一、听声音1. 声音：实证、热证声音重浊而粗、高亢洪 亮、烦躁多言。虚证、寒证声音轻清，细小低弱， 静默懒言。新病声音重浊、嘶哑。久病声音轻清、体弱。 2. 语言谵语神志不清，语

9、无伦次，语意数变，声音高亢。 提示热扰心神郑语神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。 提示心气大伤，精神错乱独语神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。 提示心气不足，痰气郁结狂言精神错乱，语无伦次，不避亲疏。提示痰火扰心言謇舌强语謇，言语不清。提示中风病。 呼吸呼吸声高气粗而促，多为实证和热证； 呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。喘: 实病邪壅塞肺气 虚肾虚不纳气或肺气虚衰。哮:有冷热之别。 咳嗽暴咳声哑为肺实；咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证。外感病多咳声重浊；小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉。 呕吐虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低

10、微无力；实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。 呃逆虚寒者，呃声低沉而长，气弱无力；实热者，呃声频发，高亢而短，响而有力；新病呃逆，声响有力，多因邪客于胃；久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆。 二、嗅气味1. 口气2. 汗气3. 痰涕气味4. 二便气味5. 经带气味6. 病室气味 一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。第三节 问诊 问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，

11、再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。一、问寒热寒恶寒和畏寒。 恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖， 仍觉寒冷者。 畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取 暖，可以缓解者。热实热和虚热。 实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。 虚热：患者阴阳、气血不足引起发热， 兼见其他虚证。 恶寒发热 表证（表寒 表热）但寒不热 里寒证（实寒 虚寒）但热不寒 里热证（实热 虚热）寒热往来 半表半里证二、问汗表证辨汗无汗为外感风寒；有汗为外感风热或表虚证。里证辨汗自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚，阳虚所致。盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。局部辨汗头汗，阳热或湿

12、热。半身汗出，痰湿或风湿阻滞，或中风。 手足心汗出，脾胃湿热或阴经郁热。三、问疼痛（1） 疼痛的性质和特点新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按实证 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按虚证胀痛，痛处不定气滞 刺痛，痛处固定瘀血 冷痛寒 灼痛热 重痛湿 游走痛风 酸痛湿阻或肾虚 （2）疼痛部位头痛 太阳经头痛痛连项背； 阳明经头痛痛在前额或连及眉棱骨； 少阳经头痛痛在两颞或太阳穴附近； 太阴经头痛头痛而重，腹满自汗。 少阴经头痛头痛连及脑齿。 厥阴经头痛痛在巅顶，牵引头角。 四肢痛（多见于痹证）：游走痛风胜（行痹）；剧痛喜暖寒胜（痛痹）；重着而痛湿胜（着痹，湿痹）；红肿热痛热胜（热痹）；足跟痛或胫膝

13、酸痛肾虚。四、问饮食口味1. 食欲和食量2. 口渴和饮水3. 口味 五、问睡眠失眠 实证：邪气内扰，气机失 调，痰热食滞 虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡 虚证：心血不足，阴虚火旺 实证：痰湿内盛，困扰心神六、问二便 问小便小便色黄而短小者热证尿白而清长寒证 问大便便秘 久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。 新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。泄泻 大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。 大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。 大便酸臭为食滞 。 久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。 黎明前腹泻为肾阳虚。 腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。 大便脓血，里急后重为痢疾。 七、问小儿及妇女 问小儿 2. 问

14、妇女 月经 带下 第四节 切诊 切诊，包括脉诊和按诊，是医生运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。一、脉诊（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义（二）脉诊的部位和方法脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。切脉方法：时间、手法、指法 寸 关 尺切脉注意 病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一 水平线上，手掌心向上，前臂平放。 运用三种指力。先浮取（举），再重取 （按），后中取（寻）。寸关尺三步，每 部有浮中沉三候，谓之三部九侯。 环境要安静。 诊脉时间不少于一分钟。 （三）正常脉象 三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。 （四）常见病

15、脉及主病浮脉脉象：轻取即得，如水上浮木。特点是脉搏显现部位 表浅。主病：表证。有力为表实证，无力为表虚证。浮中沉脉象：重按始得，如石沉水底。特点是脉搏显现部位深沉。主病：里证。有力为里实证，无力为里虚证。 沉脉浮中沉脉象：一息脉来不足四至。特点是脉搏次数少。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。迟脉脉象：一息脉来五至以上。特点是脉搏次数多。主病：热证。有力为实热，无力为虚热。 数脉 脉象：举之无力，按之空虚，应指 软弱。 主病：虚证。 虚脉 脉象：脉来坚实，三脉有力，来去俱盛。 主病：实证。实脉 脉象：往来流利，应指圆滑。特点是 如珠走盘。 主病：痰饮、食积、实热。滑脉 脉象：脉细行迟，往来艰涩不畅， 如轻刀刮竹。 主病：气滞血瘀、痰食内停有力； 精伤、血少无力。 涩脉 脉象：端直如长，如按琴弦。 特点是脉的硬度较强。 主病：肝胆病，诸痛、痰饮。弦脉 脉象：脉细如线，应指明显。 特点是脉窄、幅度小。 主病：诸虚劳损，湿证。细脉 脉象：脉来缓中时止（止无定数）。 主病：阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰。结脉代脉 脉象：脉来缓慢而止有规则（止有定 数）。 主病：脏气衰微，痹证，痛证，惊 恐，跌扑损伤。（五）相兼脉、真脏脉及主病 相兼脉 相兼脉象的主病，往往是各脉象主病的总和。 真脏脉无胃之脉无冲和，应指坚搏，邪盛正衰，