耐药菌医院感染的防控及NTM的控措施-PPT课件

1、耐药菌医院感染的防控抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。什么是耐药菌？多重耐药（MDR）是指一种细菌对原为敏感的2种或2种以上抗菌药物产生耐药。泛耐药（PDR）是指细菌对现有的（或获得的）常用抗菌素药物全部耐药，如NDM-1 什么是多重耐药和泛耐药？ 由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了，但根据耐药的严重程度，可以称为超级耐药细菌的主要有：耐甲氧西

2、林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）目前都有哪些耐药菌种？ 多重耐药菌感染的防控策略医院相关性病原体传递五个关联条件5、污染的手和病人直接接触1、微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人周围的物品上2、微生物必须传播到医护人员的手4、医护人员洗手或手消毒不彻底3、微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟病原菌传播出现MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌

3、洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染明智地使用抗菌药物 减少附加损害多重耐药菌演变流程抗生素压力多重耐药菌散发高危人群定植主要经医护人员的手传播 皮肤,骨,肺炎,血流感染 院内局部流行病原菌社区病原菌对MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒 预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔

4、离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防细菌耐药的关键策略 预防感染 Prevent infection有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播 Prevent transmissionCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Se

5、ttings临床工作者掌握解决方法!事实: 导管及其他侵袭性装置为医院外源性感染的首位原因预防感染第2项措施：拔除导管 (Get the catheters out)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults通知指出，多重耐药菌近年来已逐渐成为医院感染的重要病原菌。医疗机构应针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶的细菌和多重耐药的鲍曼不动

6、杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号事实:尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物有效的诊断和治疗第3项措施:针对性病原治疗 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults要点重视病原菌培养,及时明确致病原针对最可

7、能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗选择最佳的抗菌治疗方案感染性疾病现状临床微生物实验室现状耐药监测的目的获取细菌耐药信息和流行趋势； 提供国家政策制定的依据； 指导抗菌药物临床应用； 医院感染控制参考； 促进细菌耐药研究； 为相关领域提供科学数据，如药物研发、审批等。及时明确致病原明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热性疾病规范检测致病原根据临床表现特点，正确判断感染及其致病菌的性质实验室和临床通力合作，共同降低血培养等标本采集中的污染率!12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized A

8、dults预防传播第12项措施：控制医务人员传播(Contain your contagion)事实:医务人员可在患者之间传播耐药菌手频繁接触的物体表面，是高度危险的！洗手是最有效的措施保持手的清洁卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号三、预防和控制多重耐药菌的传播（四）加强医院环境卫生管理医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。“清洁的护理是更安全的护理”作

9、为感染来源的医院环境有哪些？空气 水 物体表面 医疗物品：医疗器械，药品接触 生活用品 食物斯博尔丁分类原则Spaulding Classification低度危险性物品：这类物品或器材仅与健康无损皮肤接触 如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家具等 低度危险性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清洁处理 中度危险性物品: 这类物品或器材仅与皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内 如胃肠内窥镜、支气管镜、呼吸机管道等 中度危险性物品需要高效消毒斯博尔丁分类原则Spaulding Classification高度危险性物品:这类物品或器材穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的组织

10、，皮肤粘膜密切接触如手术器械和用品、种植体、穿刺针、注射药物和器材、心脏导管或导尿管等高度危险性物品一旦被污染，导致交叉感染的潜在风险会大幅提高高度危险性物品必须选用灭菌法灭菌临床证据-物体表面Clinical Evidence Inanimate Objects腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架: 100%血压计袖带: 88%电视遥控器75% 床头柜: 63% 洗手盆: 63%常接触表面Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 5054 在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRS

11、A 的患者中： 约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染临床证据-物体表面Clinical Evidence Inanimate Objects艰难梭菌(C. difficile )：在疾病高发的病区，高达31.4% 病房环境中可以培养出艰难梭菌艰难梭菌主要是通过被污染的环境表面以及被污染的医务人员的手而传播环境表面包括各种治疗设备和房间的各种表面(如门把手、洗面台、床架和浴室表面等)Kaatz GW, Am J Epidemiol. 1988 Jun;127(6):128994临床证据-医用帘Clinical Evidence Curtains有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污

12、染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被艰难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上血压计袖带：朋友还是敌人？对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示： 从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为100025,000克隆/100 平方厘米 其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰难梭菌）N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-16712 Steps to Prevent Antimicrobial Resista

13、nce: Hospitalized Adults事实：隔离可预防病原菌在患者之间的传播预防传播第11项措施：隔离患者 (Isolate the pathogen)隔离患者 （Isolate the pathogen）阻断耐药病原体传播成为感染控制中的热点！对于已知或怀疑定植/感染了“流行病学上重要 的耐药微生物”的病人需要进行接触隔离 contact isolation for “patients known or suspected to be colonized or infected with epidemiologically important” antibiotic-resista

14、nt microorganisms.CDC Guideline for Isolation PrecautionsGarner, et al. ICHE 1996;17:53 隔离患者 （Isolate the pathogen）几乎每个病人都是通过医院传播获得MRSA或VREMRSA和VRE感染造成医疗费用增加，而且较MSSA和VSE感染病死率更高不能有效控制MRSA和VRE将导致VRSA成为公共卫生无处不在的威胁，进而导致高费用和致死性感染 为什么要采取更有效的措施控制MRSA/VRE？ Reasons to Consider Switching to a More Effective M

15、ethod to Control MRSA & VRE？隔离患者 （Isolate the pathogen）有关医院感染的警告标识随处可见隔离患者（Isolate the pathogen）隔离的相关警告标识隔离患者（Isolate the pathogen）多重耐药菌的隔离要点接触病人前必须进行洗手或用快速手消毒剂进行消毒 接触病人时需要带手套并穿隔离衣在离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下丢弃在黄色垃圾袋内 尽量限制探视人群并嘱探视者进行严格的手卫生措施病人附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒病人医疗护理物品专用在间隔时间不少于24h的连续3个标本均未培养出MRSA时方可解除隔离 接下来非

16、结核分枝杆菌感染的控制措施内容非结核分枝杆菌医院感染控制措施上海市院内感染质控中心高晓东38 卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知卫办医政发201088号二一年五月二十二日 中国政府网 2010年06月03日08:4039 近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆

17、菌医院感三、加强对医务人员的培训 四、加强对医疗机构的管理 40近期汕头市谷饶镇华侨医院NTM医院感染暴发事件2009年1011月间19例剖腹产手术切口感染，同期剖腹产手术30+例；感染率50%；12月3日停止剖腹产手术。12月6日组织会诊，对其中5例采样培养，22日培养报告NTM生长。全院停止所有手术。后来明确其中2例为其他细菌感染，17例确认NTM感染，根据专家组意见该2例纳入医院感染事件一并处理。11例转院治疗。12月25日卫生部专家组前往调查和指导工作。没人找到具体感染原因和感染途径，不排除手术器械污染的可能。两点可能相关的事实：缺水；剖腹产率过高中国网 时间： 2010-02-22

18、4142分支杆菌是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria)。Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。 NTM可引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病、皮肤溃疡等。近年来由该菌所致的感染呈上升趋势。43形态与染色细长略弯，有时呈分枝状；无芽胞、鞭毛和荚膜抗酸染色阳性44短小粗直弯曲细长45非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)传统的、主要依据表型特征的分类（Runyon) 群 ： 光产色分枝杆菌，如堪萨斯分枝杆菌； 群 ：

19、暗产色分枝杆菌，如瘰疬分枝杆菌； 群 ： 不产色分枝杆菌，如鸟胞内复合分枝杆菌； 群 ： 快速生长分枝杆菌，新分类按进化关系分类4647特 性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌;可因引起结核样病变而受到关注;抗原与结核分枝杆菌有交叉。48NTM医院感染暴发的流行病学特点地理和季节分布NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家,如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是, 日本NTM 亦颇流行, 但未见有医院暴发感染的报道。8 起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7 起,主要分布在南

20、部沿海地区(北卡罗来纳州2 起,其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等) 。根据实验室分离的NTM 菌株来源资料分析,隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5 个南部沿海州,其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多,分别占57 %和23 %。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多。迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分别属于5 个分类学上的不同组别:龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3 型生物变种复合型、耻垢分支杆菌,其中偶然分支杆菌占84 % ,龟分支杆菌占11 % ,其他占5 %。

21、中华结核和呼吸杂志2000年5月第23卷第5期49NTM医院感染暴发的流行病学特点病原体和感染来源:对8 起心脏手术后暴发感染(来自45 例胸骨感染、25 个被污染猪瓣膜、2 个静脉移植处伤口、1 个人工瓣膜心内膜、3 份猪瓣膜分离物、4 份其他分离物) ,通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示,每起暴发事件的菌株基因表型各不相同,5 起含1 株以上表型不同的细菌 。 90 年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA 限制性大片段(large restrictionfragment ,LRF) 对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示,环境水中的分离株与

22、致病菌株之间具有同源性。中华结核和呼吸杂志2000年5月第23卷第5期50NTM医院感染暴发的流行病学特点易感人群和相关危险因素在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示,男性、年龄 10 岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素, 在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM 感染甚至播散性感染屡有报告,但未发现暴发流行。在晚期AIDS 患者好发结核和NTM 感染,后者以鸟2胞内分支杆菌最常见,但未有AIDS 患者NTM医院暴发流行,相反19841994 年间却有8 起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因

23、尚缺少研究。中华结核和呼吸杂志2000年5月第23卷第5期51广泛存在于自然界（水、土壤、气溶胶），原是属于环境中的腐生菌和引起人类伺机性感染的低病原性微生物。1950年初才逐渐被认为可引起人类疾病，直到1980年代，鸟型结核菌广泛的从爱滋病患中分离出来后，非结核分枝杆菌才真正为大家所重视。临床上，NTM是医疗照护机构供水系统中常被发现的耐酸性杆菌，至今仍缺乏足够的证据显示NTM可直接由动物或人体间相互感染。52感 染 途 径环境感染人动物感染人人感染人主要的公认的感染途径缺乏足够的证据缺乏足够的证据53易 感 人 群慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞、尘肺症、支气管扩张症、肺囊性

24、纤维化等）；免疫功能低下，特别是爱滋病患者手术病人或有伤口患者54 1. 加强重点部门的医院感染控制工作 2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作 3. 规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂 4. 严格执行无菌技术操作规程预 防 与 控 制 5. 加强医院感染监测工作55健全规章制度细化工作规范 落实各项措施 重症监护病房（ICU）手 术 室新 生 儿 室血液透析室内镜诊疗中心（室）消毒供应中心治 疗 室 1. 加强重点部门的医院感染控制工作56消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械

25、、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。 2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作57中华人民共和国卫生部通告卫通200910号现发布医院消毒供应中心 第1部分：管理规范等6项卫生行业标准。其编号和名称如下：一、强制性卫生行业标准：WS 310.1-2009 医院消毒供应中心（一）第1部分：管理规范；（二）第2部分：清洗消毒及灭

26、菌技术操作规范；（三）第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。二、 推荐性卫生行业标准（一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范；（二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范；（三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。以上标准于2009年12月1日起实施。特此通告。 二九年四月一日 58遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。 氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。 3. 规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂59无菌技术操作规程手卫生规范手 术注 射插 管侵入性诊疗操作 4. 严格执行无菌技术操作