医院感染管理制度(共66页)

1、 医 院 感 染 管 理 制 度 目 录医院感染(gnrn)预防与控制制度医院(yyun)感染培训与考核制度医院(yyun)消毒隔离制度医务人员手卫生管理制度一次性灭菌医疗用品管理制度医院感染监测与报告制度医院感染监测结果分析及反馈制度医院感染爆发及突发事件监测报告和控制制度细菌耐药监测与预警管理制度环境卫生学及消毒灭菌监测制度医院消毒药械管理制度医疗废物管理制度医院感染职业防护制度医务人员分级防护制度医疗废物处理流程医院感染暴发报告流程及处置预案17、 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案18、手术室医院感染与消毒隔离制度19、产房医院感染与消毒管理制度20、供应室医院感染与消毒隔离制

2、度21、普通病房医院感染与消毒(xio d)隔离制度22、治疗室医院感染与消毒隔离(gl)制度23、手卫生管理(gunl)规范 24、医院感染风险评估制度25、医院污水处理制度 一、医院感染预防与控制制度建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及医疗机构消毒技术规范等有关法律、法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。根据有关法律、法规及规范制定医院感染的预防控制方案及医疗废物管理等工作程序。制定和实施医院感染管理监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将

3、医院感染管理纳入医院医疗质量考核的重要内容。加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术麻醉室、产房、新生儿病房检验科、消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。医院感染管理办公室协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则，制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，落实抗菌药物分级(fn j)使用，提高抗菌药物临床合理应用水平。协同有关科室按照医疗废物管理条例、医疗卫生医疗机构废物管理办法、医疗废物分类目录等规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急处置(chzh)方案。医院建立医院感染控制培训考核制度，定期对医院在职职工和新职工进行(jnxng)预防医

4、院感染的宣传教育与培训、考核。二、医院感染培训与考核制度医院感染管理办公室每年度制定医院感染管理培训考核计划，要求全员工作人员必须按照医院统一要求参加有关知识的学习培训。培训内容：医院感染专业知识、消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。培训方式：确定专题，医院统一组织，请院内、院外专家授课根据专业、科室特点及存在问题由医院感染专职人员讲课。试卷问答形式。科室组织学习和自学相结合。利用(lyng)院内通讯反馈医院感染知识及我院信息。外出(wi ch)参观学习。医院感染专职人员应具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理(gunl)和业务指导工作。经常参加省、市以及国家级的培训

5、及学术研讨，不断进行知识更新。医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，落实医院感染管理工作制度、工作规范和要求。工勤、保洁人员应当掌握有关预防和控制医院感染的卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。感染办统一组织对各级各类医务人员、工勤人员进行预防控制医院感染知识、技能的培训，每年至少1次。新上岗人员、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。各科室每月组织医务人员进行医院感染知识培训1次，其中涉及重点专科以及保洁员的培训、考核内容每季度1次，新人科室的保洁员立即培训。感染办定期

6、对院感知识的掌握情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节进行有针对性的培训。新的医院感染法律、法规出台后，及时组织相关人员进行培训、考核，使医务人员及时掌握(zhngw)医院感染管理新知识、新信息、新法规。每位医务人员建立培训(pixn)记录本，做好培训记录。院感重点科室的院感专科知识培训、考核资料由科室及感染办分别留存。三、医院消毒(xio d)隔离制度医务人员上班应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩，严格遵守无菌技术操作规程。进入治疗室、换药室应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内。严格执行我院医务人员手卫生规范及管理制度。医务人员必须遵守消毒灭菌原则，使用的诊疗器械、器具与物品，应符

7、合以下要求。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。4、根据物体的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。内窥镜可选用过氧化氢低温等离子灭菌(mi jn)或2%戊二醛浸泡灭菌。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响(yngxing)灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。5、灭菌物品应注明(

8、zh mn)灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“左进右出，先进先出”的原则使用，并做好标识。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。6、重复使用的诊疗器械、器具和物品处置原则：先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，在消毒或灭菌；所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。7、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品存放橱内。雾化液、湿化液应为灭菌水，每日更换。使用中的婴儿暖箱每天常规物表消毒，每周更换大消毒。诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时清洁后采用

9、中、低效的消毒剂消毒。8、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一换；住院时间长时，应每周更换1-2次，遇污时及时更换。禁止在病房、走廊清点更换的衣物。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗、消毒。病床湿式清扫，一床一套（巾）。出院、转科或死亡后，1小时内做好终末消毒（包括床、床头桌、呼叫器、壁橱、输液架、门把手、墙壁、水龙头、卫生间等用500mg/L的含氯消毒液摖拭消毒）并记录。9、各种( zhn)治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，处置后进行严格终末

10、消毒。10、治疗室、换药室、产房、婴儿处置室等，室内布局合理，分区明确，标识清楚。设流动水洗手或/和手消毒设施。每日通风换气，按规定进行空气消毒。地面湿式清扫，洁具专用，用后消毒，干燥(gnzo)保存。每周彻底大扫除一次。11、日常(rchng)卫生清洁消毒管理摖拭不同患者单元的物品之间应更换抹布。各种摖拭布巾及保洁手套应分区使用，分区放置，用后统一清洗消毒，干燥备用。普通病区的环境、床头桌、床栏、呼叫器、椅、门把手等物体表面无明显污染时，采用湿式清洁。每日至少1次，当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后在清洁和消毒。感染高风险的科室如手术室、产房、新生儿室、口腔科、检验科等科室

11、的地面与物体表面，应保持清洁干燥，每天进行消毒，遇明显(mngxin)污染时去污、清洁、与消毒。消毒采用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇摖拭，作用30分钟。使用后摖拭布巾、地巾应清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中侵泡30分钟，冲净消毒液，干燥(gnzo)备用。12、正确使用(shyng)消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。13、医疗废物管理应符合国家规定。传染病人产生的生活垃圾、医疗废物均按照感染性医疗废物处置，双层废物带盛装。四、医务人员手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。3、手术室、产房、新生儿室、母

12、婴室、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。4、全院配备合格的洗手与卫生手消毒设施。采用流动水洗手，手清洁剂可选用洗手液或肥皂，使用的固体肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。皂液有浑浊或变色时及时更换，洗手液容器每周清洁消毒，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中；应配备合格的速干手消毒剂。5、应配备一次性干手纸擦手。手术室、产房等干手巾应一人一用一灭菌；盛装消毒巾的容器(rngq)应每次清洗、灭菌。6、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁(qngji)或消毒。7、洗手池边应配备(pibi)“七步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装

13、置、洗手流程及说明图。8、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。9、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。10、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。11、下列情况应进行洗手或卫生手消毒：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触(jich)患者周围环境及物品后。（6）处理药物(yow)或配餐前。五、一次性使用灭菌医疗(yli

14、o)用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中招标采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品，必须索要省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的 医疗器械经营企业许可证。 3、每次购置，药械科必须进行质量验收，查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。4、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双

15、方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应(fnyng)、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药械(yoxi)科、护理部和医院(yyun)感染管理办公室。8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，按医疗废物统一收集，统一处理，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理办公室每季度对一次性使用无菌

16、医疗用品的采购、管理和回收处理进行监督检查。11、对骨科内固定器材必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。 六、医院感染病例监测及报告制度1、各科室必须按照医院感染监测规范对住院患者开展医院感染病例监测，为医院感染控制提供依据。2、临床医院感染管理小组负责监督、检查和掌握本病房发生的医院感染情况。临床医师要认真学习掌握医院感染诊断标准，发现医院感染散发病例由主诊医师进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。3、明确医院感染(gnrn)针对后，由主诊医师填写感染(gnrn)病例调查表，24小时内报告(bogo)感染办，特殊情况可先行电话报告。否则

17、视为迟报或漏报。出院时填写医院感染病例登记表，报感染办，并做好本科室的医院感染病例登记。4、各手术科室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染办。5、临床微生物室在细菌培养结果确定后及时报告临床科室，如是多重耐药菌同时报告感染办。6、对无法明确医院感染诊断的病例，主管医生报告科主任，提交本科医院感染管理小组讨论，并做好记录。小组讨论尚不能认定的，及时通知医院感染专职人员共同讨论决定，并随访。必要时将该患者资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、讨论，最后认定或否定。7、当发现医院感染暴发趋势时按我院医院感染暴发报告流程进行上报处理。8、当同一患者在不同时间、不同部位发生医院

18、感染时应视为二次医院感染，需再次填报医院感染报表。9、医院感染专职人员对医院感染病例报告执行情况进行督导检查，并定期抽查电子病历。10、根据本院特点开展医院感染现患率调查(dio ch)、手术部位感染监测，定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价并提出改进措施。11、确诊(quzhn)为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。12、感染办每月对所有监测资料进行汇总(huzng)、分析，提出改进措施。向医院分管领导书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈。每季度、每年对监测资料进行分析评估，写出分析报告，向医院感染管理委员会汇报及全院医务人员反馈。 七、医

19、院感染监测结果分析及反馈制度一、综合性监测（一）每月以书面形式向临床科室反馈各科室医院感染发病情况。（二）每季度进行总结分析，找出存在的问题，分析原因，提出改进措施，向科室反馈。二、目标性监测（一）每月以书面形式向临床科室反馈监测情况。（二）每季度进行总结分析，找出存在的问题，分析原因，提出改进措施，向科室反馈。（三）每年度进行总结分析，将监测结果进行同比分析，并与医院感染(gnrn)质量控制中心发布的信息进行比较分析。三、现患率调查(dio ch)（一）将本年度的监测(jin c)结果进行总结分析，将监测结果进行同比分析，并与医院感染质量控制中心发布的信息进行比较分析。（二）以院内通讯的形式

20、向临床科室反馈。四、细菌耐药菌监测（一）发现多重耐药菌病例微生物室应立即向医院感染管理办公室及临床科室反馈。（二）微生物室与医院感染管理办公室协作每季度发布医院感染细菌耐药趋势分析。（三）医院感染管理办公室每季度发布多重耐药菌监测信息。五、特殊感染及严重感染病例（一）检验科发现特殊感染及严重感染病例及时应立即向医务处、医院感染管理办公室及临床科室反馈。（二）科室发现特殊感染及严重感染病例及时应立即向医务处、医院感染管理办公室反馈。六、环境卫生学监测（一）电话反馈：发现不合格项目立即电话反馈，并查找(ch zho)原因，提出改进措施。（二）书面(shmin)反馈。（三）护士长例会(lhu)反馈：

21、普遍存在的问题及严重问题在例会上反馈，提出改进措施及要求。（四）感染办每季度进行监测结果分析评价，提出改进措施，通过医院感染信息简报反馈到科室。七、紫外线灯管强度监测后将监测结果记录在科室紫外线监测使用登记本上。不合格者及时维修或更换灯管。八、上级主管部门监测结果不合格的项目及时反馈到科室，严重问题及时报告医院感染管理委员会主任及有关成员，讨论提出改进措施。八、医院感染暴发及突发事件监测报告和控制制度一、当发生以下情况时，主诊医生立即报告科主任，科主任调查后立即上报医院感染管理办公室、医务处，并记录备查。（一）临床医生短时间内发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例

22、；或者发现3例以上同种同源感染病例。（二）某病区多重耐药菌3株或3株以上者。（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院(yyun)感染等。二、发生医院感染暴发及医院感染突发事件时，经调查证实发生以下情形时，医院应当于12小时内向曲阜市卫生行政部门报告，并同时(tngsh)向曲阜市疾病预防控制中心报告。曲阜市卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，存在以下情况时应当在24小时内上报至卫生部：（1）5例以上(yshng)医院感染暴发。（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。三、医院内发

23、生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件。（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院经调查证实发生以上情形时，应当于2小时内向曲阜市人民政府卫生行政部门报告，并同时向曲阜市疾病预防控制机构报告。曲阜市人民政府卫生行政部门确认后，应当于2小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在2小时内上报至卫生部。四、医院感染管理办公室接到科室报告后，立即进行现场流行病学调查、核实，报告分管院长，医院感染管理委员会，召集医院感染暴发

24、应急处理管理小组调查分析，确认后启动应急预案。感染办、医务处、护理部、检验科等有关部门及时协同(xitng)，进行医院感染暴发救治工作。 五、医院感染管理办公室必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查(dio ch)处理，基本步骤为：（1）证实流行(lixng)或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（4）制定和组织落实有效的控制措施：

25、包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（6）根据调查写出调查报告，对暴发情况及控制情况进行消息(xio xi)交流，情况评估，总结经验。六、医院(yyun)感染暴发事件处理后，将调查报告，报主管院长及曲阜市卫生局。七、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告(bogo)和处理。八、周边其他医院发生医院感染流行或暴

26、发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。九、医院院长、法定代表人为本院医院感染暴发管理工作的第一责任人。九、 细菌耐药监测与预警管理制度一、 检验科微生物实验室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况。二、微生物实验室每季度依据微生物检验数据制作细菌耐药监测变化趋势图，协同感染办向全院公布，并定期公布医院感染多重耐药菌检出情况。三、药剂科对微生物室所提供的多重耐药菌耐药情况，对抗菌药物使用情况进行分析、评价，定期向全院公布，并对抗菌药物相关品种(pnzhng)进行重点监控，必要时对医院用药采购目录进行调整。四、抗菌药物合

27、理使用管理组织定期召开会议对细菌耐药及抗菌药物合理使用进行讨论、分析、总结，采取相应的预警及管理措施(cush)，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。五、针对主要目标(mbio)细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药

28、监测结果，再决定是否恢复其临床应用。六、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。七、临床(ln chun)医师在治疗性应用抗菌药物时需要有指征，应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。经验用药治疗时间原则上不超过3天。八、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别(tbi)是加强“特殊(tsh)使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌

29、药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度一、消毒供应中心对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录，建立无菌物品追溯制度。灭菌合格率100%，不合格物品不得进入临床使用。二、临床科室根据使用中的消毒灭菌剂的性能进行化学监测并做好记录。含氯消毒剂浓度监测每日1次，戊二醛浓度监测每周1次，酸性氧化电位水每天使用前行PH值、ORP、有效氯浓度及残留氯离子含量监测。定期进行使用中消毒剂染菌量

30、测定，结果应达到以下要求：灭菌用消毒液应无菌生长，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量10cfu/ml。三、消毒(xio d)供应中心必须对压力蒸汽灭菌器进行物理监测(jin c)、化学监测和生物监测。1、物理监测(jin c)应每一灭菌周期进行1次（每锅），并详细记录。2、化学监测每包进行，应进行包外、包内化学指示物监测。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验，阴性方可进行正常灭菌。3、生物监测每周进行1次，灭菌器新安装、移位或大修后在物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测3次，合格后方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时也应进行生物监测。 四、紫外线消毒应进行日常

31、照射强度监测。监测内容包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。紫外线辐射强度监测每半年1次，新灯管的辐射强度不低于90uw/cm2,使用中灯管强度不低于70uw/cm2。空气消毒机按使用说明书进行使用和维护。五、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季度进行监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生物。各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物。六、每月对消毒(xio d)供应中心的无菌物品抽检灭菌效果。七、污水、污物：每月进行1次致病菌监测(jin c)、粪大肠杆菌监测。八、口腔科、手术室、新生儿

32、病房(bngfng)、产房、内镜室、检验科 、消毒供应中心等感染高风险部门应定期进行室内空气、物体表面、医务人员手卫生效果等卫生学监测。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。九、各科室对监测报告妥善保存，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施。十一、医院消毒药械管理制度一、医院感染办公室负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院感染管理办公室按照国家有关规定，对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，每季度一次，对存在问题及时汇报分管院长。三、采购部门应根据临床需要进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗

33、消毒药品和器械注册凭证。每次进货必须进行质量验收，监督进货产品质量，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致(yzh)，并按有关要求进行登记。四、药械(yoxi)科负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、价格、规格、单价、产品批号、生效期、供需双方经办人姓名(xngmng)等，并将生产厂家生产许可证、卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期（三个月）检测、卫生学评价报告书存档备查。五、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20厘米，离墙5厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部门。六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范

34、围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室。七、消毒灭菌设备使用前使用人员必须认真阅读使用说明书，掌握使用方法、注意事项，按说明书要求进行操作。八、消毒灭菌设备使用(shyng)时，要认真记录使用情况，包括消毒日期、时间、温度、湿度、灭菌物品、操作者等项目。医疗(ylio)废物管理制度一、严格执行医疗废物(fiw)管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法。认真履行各部门职责，做好医疗废物管理工作。二、各科室对医疗废物必须按照医疗废物分类目录进行分类收集，将医疗废物置入具有明显警示标识的专用包装物、容器内。各类

35、锐器如刀片、针头、安瓿、玻片等，放入耐刺的容器（利器收集盒）内，当内容物3/4满时安全锁住。其他医疗废物置入黄色医疗废物包装袋内，3/4满时封口运送。传染病患者或疑似传染病患者产生的生活垃圾与医疗废物均应使用双层包装，并及时密封，按照医疗废物处理。医疗废物严禁与生活垃圾混放。三、医疗废物产生科室必须保证收集容器包装的完好和密封性，严禁使用破损的包装容器，严禁超量盛装。封包贴上注明医疗废物产生科室、产生日期、重量、类别、责任人。发现密封不严、容器破损等情况应立即重新封装，并做相应的消毒处理。四、专人收集。收集人员按指定路线，用黄色垃圾箱运送至医院废物暂存处，垃圾箱要盖严，不可将垃圾袋暴露，中途如

36、有垃圾泄漏、扩散等情况应立即加封，并将所污染环境及容器消毒(xio d)处理，同时通知医院感染管理办公室检查验收。五、负责医疗废物清运工作的人员(rnyun)应严格执行标准防护。必须穿戴好个人防护用品（含工作帽、口罩、工作服、厚型橡胶手套、防护靴等）后进行清运回收工作。六、做好医疗废物登记(dngj)工作，认真填写医疗废物交接记录及危险废物转移联单记录保存3年。七、医院废物暂存处由专职收集人员负责管理。暂存处设置明显的警示标识，内部设施、齐全。室内每日紫外线照射1小时，垃圾转运后墙壁、地面喷洒消毒液，然后清水冲洗。医疗废物暂存时间不超过48小时，不得露天存放，病理性废物须在低温柜内暂存。八、所

37、用的运输工具为专用。盛放容器、运输工具和设施用后及时进行清洁消毒。九、制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故处置应急预案，有效防范、及时控制、降低医疗废物意外事件造成的危害，确保医疗废物处置安全。十三、医院(yyun)感染职业防护制度根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）、医务人员手卫生规范及医疗机构消毒技术规范（2012版）等要求(yoqi)如下。一、医院流程按照(nzho)卫生部医院隔离技术规范进行改建扩建。二、工作人员上岗着装符合工作要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣专用防护鞋、防护镜、防护面罩），严格执行医务人员防护用品的使用操作规范。三、医务人员工

38、作中防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。四、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性能的口罩、防护眼镜/面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时如手部皮肤发生破损必须戴双层手套。五、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。禁止将使用后的一次性针头(zhntu)重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。工作人员

39、发生医院感染事件以及锐器伤，应按照医务人员锐器损伤处置流程要求及时报告相关科室，并进行相应的处理。六、医疗废物(fiw)处理严格按照医疗废物处置规范执行。从事收集、运送、储存、处置等的工作人员和管理人员，要配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服。回收物品后和下班前要注意消毒清洗双手。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。七、凡是新来医院(yyun)的医、护、技、医疗废物回收人员，须健康查体，必要时接种乙肝疫苗。八、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，在进行各项工作时应按照不同传播途径疾病的隔离与预防操作规范，做好个人防护和公共环境的保护

40、。十四、医务人员分级防护制度一、医务人员应掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。应严格按防护规定着装。不同区域应穿不同服装，且服装颜色应有区别或有明显标志。二、隔离区工作的医务人员应每日监视(jinsh)体温两次，体温超过37.5及时(jsh)就诊。三、医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣(gngy)后，方可离开。四、防护采取分级防护原则。（一）一级防护 1、适用于发热门（急）诊的医务人员。 2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。3、每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。（二）二级防护 1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接

41、触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。 2、进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每68小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。 3、每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。 4、对患者实施近距离操作时，戴防护眼镜。 5、注意呼吸道及粘膜防护。（三）三级防护 1、适用于为患者(hunzh)实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。 2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。转运(zhun yn)患者的医务人员和司机的消毒隔离防护按照本指导原则。五、医务人员防护用品穿脱程序(chngx)（一）

42、穿戴防护用品应遵循的程序 1、清洁区进入潜在污染区 戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。 2、潜在污染区进入污染区 防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。 3、为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。（二）脱防护用品应遵循的程序 1、医务人员离开污染区进入潜在污染区前 摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。 2、从潜在污染区进入清洁区前 洗手(x shu)或手消毒脱工作服摘医

43、用防护(fngh)口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入(jnr)清洁区。 3、离开清洁区 沐浴、更衣离开清洁区（三）穿脱防护用品的注意事项1、医用防护口罩的效能持续应用68小时，遇污染或潮湿，应及时更换。2、离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒 。3、医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。4、接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。5、防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。6、戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。 （四）临床科室确定为MDRO医院感染病例，应及时电话报告医院感染管理办公室。（五）微生物室、临床科室及感染办均应建立MDRO报告登记本，详细

44、登记。三、多重耐药菌监测(jin c)制度（一）监测重点(zhngdin)部门：重症医学科（ICU）、新生儿室、血液肿瘤科病房、呼吸科病房、神经内外科病房等。（二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受(jishu)过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者。（三）ICU应对新入院具有感染MRSA诱发因素的重症病人于当天立即进行细菌学检测MRSA，以确定转入前细菌的种类。（四）ICU主管医生对可疑或明确有感染者，需隔日连续3次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断，早隔离，早治疗。（五）ICU护士要正确采集

45、标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。（六）如发现住在大病室或普通监护区患者带有MRSA，则要对临床的患者和该房间的易感患者进行MRSA监测。（七）对可疑感染者要连续监测，严密监测。（八）从外院转入ICU的患者(hunzh)常规检测是否携带有MDRO。（九）对长期住院的患者(hunzh)适时进行MDRO监测。四、多重耐药菌抗菌药物合理使用(shyng)制度（一）临床药师指导临床医生选择抗菌药物治疗MDRO，减少盲目用药。（二）医务人员依据病原学药敏试验的结果合

46、理使用抗菌药物。（三）按照分级使用权限开处方药。（四）原则上尽量选用窄谱抗菌药物，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢霉素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。（五）做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药而产生耐药菌株。（六）ICU的危重病人，不能经口摄食的病人采取中心静脉营养、鼻饲营养或其他途径来保证营养的供给，提高其机体抵抗力。（七）护士在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。五、多重耐药菌流行病学调查(dio ch)制度（一）医院感

47、染管理(gunl)办公室负责进行MDRO流行病学调查。（二）细菌室发现耐药菌株病例后12小时内必须报告(bogo)医院感染管理办公室。（三）感染办专职人员每周定期去细菌室了解细菌室MDRO的情况。（四）感染办专职人员在获得MDRO相关信息后，要立即到病房进行现场调查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量、时间及药敏结果等。（五）对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果。（六）感染办专职人员指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播。六、多重耐药菌消毒(xio d)隔离措施（一）对确定或高度疑似

48、MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离(gl)措施。（二）细菌(xjn)室在检出MDRO化验单上写明“*耐药菌”字样，加盖“多重耐药菌”专用章，以示警示。（三）护理人员在病历夹上、病床或单间门上进行多重耐药菌隔离标识（另附），并通知相关人员。（四）尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。（五）不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种通道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。（六）MDRO感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。（七）手消毒：接触MDRO患者或定植患者

49、的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，应及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（八）物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）采用适当的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现MDRO感染暴发或疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（九）专物专用：与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架(dnji

50、)、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用专用的抹布等物品进行消毒和清洁。（十）严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施静脉中心置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和操作规程，避免(bmin)污染。各种插管满48小时后应每天进行评价，适时撤离。（十一）医疗废物(fiw)处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，污物、医疗废物进行多层密封，封口喷洒消毒液，贴好标记。（十二）个人防护：会诊医生及进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施；做好探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病

51、。（十三）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排(npi)在最后进行。（十四）感染(gnrn)办去科室下发耐药菌隔离措施通知单，并检查督导落实，责任落实到人。常见多重耐药菌感染患者的隔离措施隔离措施耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌其他多重耐药菌患者安置单间隔离或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离或同种病原同室隔离隔离标志床边注明感染标记，醒目床边注明感染标记，醒目无人员限制限制，减少人员出入，含探视人员严格限制，专人诊疗护理，医护人员相对固定限制，减少人员出入手部卫生接触污物戴手套，操作时戴一次性手套，操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手，

52、接触病人及各项操作前后用流动水洗手进入病室戴手套，脱手套后洗手/手消毒进入病室戴手套，脱手套后洗手/手消毒眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜入室戴口罩，近距离操作戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣可能污染时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、消毒和/或灭菌专人专用，用后严格清洁与或灭菌用后严格清洁、消毒和/或灭菌物体表面桌面、窗台、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保证一桌一抹布，抹布用后彻底消毒桌面、窗台、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保证一桌一抹布，抹布用后彻底消毒桌面、窗台、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭

53、，保证一桌一抹布，抹布用后彻底消毒终末消毒床单位清洁、消毒终末消毒，病人用物、医疗器材污染或可疑污染时均要进行清洁、消毒、灭菌后方可使用床单位清洁、消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋密闭容器医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器置于利器盒内双层污袋、防渗漏密闭容器运送、利器置于利器盒内防渗漏密闭容器运送，利器置于利器盒内生活用品无特殊处理清洁、消毒后方可带出无特殊处理解除隔离临床症状好转或治愈症状好转或治愈，连续两次病原培养阴性症状好转或治愈七、多重耐药菌协作(xizu)管理制度（一）临床科室在诊断多重耐药菌感染患者或定植患者后，按照多重耐药菌消毒隔离措施(cush)落实，严

54、格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。（二）临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照我院的医院感染病例监测报告(bogo)制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院感染暴发应急处置预案的要求执行。（三）检验科细菌室按照WS/T312-2009细菌耐药性监测规定，每季度对全院及ICU的多重耐药细菌进行统计分析，医院感染管理办公室负责向全院及感染管理委员会反馈，并落实MDRO的报告制度。（四）医院感染管理办公室针对微生物实验报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导消毒隔离(gl)措施，做好协调工作。（五）药剂科应根据细菌耐药动态检测结果，指导临床医生合理使用(shyng)抗菌药

55、物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。（六）科室主任和护长负责多重耐药菌各项检测、预防、控制措施的执行情况。医院(yyun)感染管理办公室定期检查监督。（七）监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。八、多重耐药菌管理联席会议制度（一）会议安排1、会议时间：每年至少召开两次，原则上同医院感染管理委员会会议一起召开，特殊情况可以根据需要随时召开。2、参会人员：多重耐药菌联席会议成员由感染办、细菌室、药剂科、重症医学科（ICU）、新生儿室、肿瘤科病房、呼吸科病房、神经内外

56、科病房等负责人组成。3、会议召开：由分管院长主持，医院感染管理办公室牵头，检验科、药剂科、重点科室负责人必须参加，原则上应在全体成员到会时方能召开。因故不能出席会议的，需向主持人请假。参会人员应超过全部(qunb)委员的2/3，方为有效。会后由医院感染管理办公室将议题及改进情况进行反馈。（二）议题(yt)范围1、我院多重耐药菌感染的现状，耐药菌趋势(qsh)与抗菌药物敏感性情况。2、临床科室、检验科微生物室、医院感染管理办公室在多重耐药菌管理方面的协作情况，及监测方案落实情况。3、多重耐药菌预防与控制措施的执行情况。4、各部门之间信息通报是否畅通，对我院多重耐药菌监测过程中存在的问题进行分析、

57、反馈，提出改进措施。5、医院信息系统建设、安装及改进情况，促进相关信息的快捷获得。6、细菌室负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息。7、药剂科根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗菌药物临床应用分析及建议。8、其它有关多重耐药菌监测、报告(bogo)、管理方面的问题。（三）会议(huy)程序1、医院感染管理办公室做好会议准备工作，除临时召集外，凡提交联席会的议题，有关人员应事先准备好相关材料，内容(nirng)包括汇报要点、需要讨论决定的事项以及解决问题的建议或方案，会议中做好记录。2、新文件、规范的出台，必须按照少数服从多数的原则，经出席会议的成员半数以上通过方为

58、有效。如对讨论的议题存在分歧，则不宜匆忙做出决定，待进一步调研、论证、协商后讨论决定。3、对会议的决定、决议，全体会议人员应按照各自的分工认真组织落实，并将落实情况及时向分管院长汇报。（四）联席会议形成的决议由院感办提交医院办公会审议，并督导落实。十五、医疗废物处置流程为规范医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法之精神，结合我院实际情况，特制定医疗废物管理办法。望各科认真组织学习，遵守执行。一、各科室应当根据医疗废物分类目录及时分类收集医疗废物。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器标准和警示

59、标识规定的包装物或者容器内。二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者(huzh)容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷。三、感染性废物(fiw)、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物(fiw)的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交由专门机构处置。批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应由专门机构处置。医疗废物中病原体的培训基，标本和菌种，毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽

60、灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。四、隔离的传染病人或者疑似病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病人产生医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。五、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物暂时贮存时间不超过24小时。医疗废物转交出去后应当对暂时贮存设置及时进行清洗和消毒处理。六、各科室医疗废物与生活垃圾应分类收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，医疗废物桶放置黄色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉签、棉球、注射器外包装、输液器外包装、各种一次性使用无菌医疗