医院三甲评审应知应会手册6(共31页)

1、PAGE PAGE 48 汕尾市第二人民(rnmn)医院（汕尾逸挥基金(jjn)医院）“三甲(sn ji)评审”医生应知应会第一(dy)部分(b fen) 医院评审(pn shn)知识一三级肿瘤医院评审依据及标准体系 医院评审暂行办法、三级医院评审标准(2011年版)、三级医院评审标准(2011年版)实施细则二三级肿瘤医院评审标准实施细则章节简介 共设置7章71节378条标准与监测指标。其中，第一至六章共32项核心条款，574项基本条款，主要内容包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进和医院篮理；第七章共6节38条监测指标。三评审等级表达方式及

2、判定原则 表达方式：共设置A优秀(有持续改进、成效良好，即PDCA)、B良好（有监管、有结果，即PDC）、C合格（有机制且能有效执行，即PD）、D不合格（仅有制度或流程、未执行，仅P或全无）、E不适用（医院未获批开展项目），五个等级： 判定原则：要达到“B”必须先符合“C”，要达到“A”，必须先符合“B”项要求。四三级甲等肿瘤医院评审结果判定标准 要通过三甲评审，需同时满足以下要求：首先，第一至六章基本条款C，B、A级达标条款数需分别满足90% (488条)、60% (325条)、20%（108条）：其次，核心条款C、B、A级达标条款数需分别满足100% (32条)、70% (23条)、20%

3、（7条）。五.如何应对三甲检查（1）如何应对检查者得提问:保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题口在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且

4、回答“这是我们遵守的标准”。在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实.（2）如何应对评审专家的文件审查:不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时

5、检查若干文件。检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问(xnwn)你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。六、模拟(mn)案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救(qingji)程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗

6、和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场，要大

7、声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。七、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4、在文

8、件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。八所有相关医护人员应掌握或了解的内容：1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序5、重大手术报告审批管理制度与流程6、 = 1 * ROMAN I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程8、相关法律法规和病人合法权益9、三基知识10、急救知识11、本科诊疗(zhnlio)规范12、临床路径(l

9、jng)基本概念及本科室开展情况13病案书写(shxi)规范14、抗菌药物管理：15、预约诊疗16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报17、传染病防控18、医师对病人病情的掌握情况19、院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证

10、、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）22.单病种及临床路径管理23.住院超过30天病人管理（本院未定稿） 第二部分 医疗管理2、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。3、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； HYPERLINK /info/zhuanti/201007226314.html t _blank 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗

11、事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。4、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 HYPERLINK /info/zhuanti/201007237779.html t _blank 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记

12、录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液(xuy)进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。7、患者死亡，医患双方当事人不能确定(qudng)死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进

13、行尸检？答：应当(yngdng)在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。10、医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为哪三类？第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）涉及重大伦理问题；（2）高风险；（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）需要使用稀缺资源；（5）

14、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。11、医疗技术临床应用管理办法规定医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ （本院已定稿）答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 12、医院投诉管理办法（试行）对于投诉，医院应当采取何种措施？（本院已定稿）答：对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场

15、核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。 第三部分 院感管理1.下列情况属于医院感染（本院已定稿）（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；（2）有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；（3）本次感染直接与上次住院有关；（4）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和

16、原来的混合感染）的感染；（5）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；（6）由于诊疗(zhnlio)措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；（7）医务人员在医院工作(gngzu)期间获得的感染。2.发生医院感染病例(bngl)的报告程序（1）当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报医院感染病例报告卡；（2）出院时填报医院感染病例调查表；（3）出院时在医院感染病例登记本上登记。3医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；4.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病

17、例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。5.科室“医院感染暴发”报告途径 当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应立即报告医院感染科处，共同分析感染源、感染途径，并采取有效控制措施。6、医院感染暴发流行时该如何处置？答：(1) 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。(2) 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。(3) 按照有关规定及时上报。7、预防医院感染的主要措施有哪些？答：（1）认真洗手；（2）合理

18、使用抗生素；（3）严格执行无菌操作；（4）消毒隔离。8、什么是隔离？（本院已定稿）答：是将传染病病人、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免和周围人群接触。9、什么是无菌技术？（本院已定稿）答：无菌技术是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。10、何谓消毒、灭菌？（本院已定稿）答：消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。 灭菌：指杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。11、消毒灭菌的原则是什么？（本院已定稿）答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

19、各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性医疗用品用后应当及时进行无害化处理。12、使用中消毒剂、灭菌(mi jn)剂的卫生学标准？答：使用中的消毒剂监测(jin c)细菌含量必须1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时， 第七部分 医院管理1.医保办重要事项1.获取医保相关规定的渠道：院周会、医保知识培训、短信、个别沟通、主动咨询等。电脑自动设置医保相关规定，如不清楚向医保办咨询。2.核对医保病历本，杜绝冒名开药、住院：必须认真核查患

20、者身份与病历本、卡是否一致及其有效性。3.医保相关规定：（1）门诊就诊管理： = 1 * GB3 核对患者身份及医保病历本，就诊时必须人、证、卡合一。 = 2 * GB3 根据患者病情合理检查、治疗、用药。并详细记载医保病历本。 = 3 * GB3 需备案的就诊项目及药品按要求填写备案单。 = 4 * GB3 按医保政策配药：急性病不超过3天量；慢性病7-15天量；规定病种的疾病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病不超过1个月。有医保限制的药品，必须按医保限制（计算机设提示框）；无医保限制的药品，严格按法定说明书用药，产品说明彩页不认可。自费用药诊疗请先告知患者，

21、为何自费，病历详细记载，并签字。（2）住院(zh yun)管理： = 1 * GB3 病房护士核对收治患者情况，与身份证及医保证(bozhng)（卡）相符。 = 2 * GB3 不列入医保支付，按自费入院。工伤患者按自费处理。与生育(shngy)相关的诊疗，按自费入院。 = 3 * GB3 主管医生根据患者病情合理检查、治疗、用药。 = 4 * GB3 正确掌握医保药品的用药适应症，医保限制药品计算机有提示，在限制条件内必须选择相符的适应症，遇有与医保限制适应症不相符的且病情必需的药品，自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，征得患者或家属同意后签字，自费使用，病历详细记载。无医保限制医保药品按法

22、定说明书剂量、疗程规定用药。 = 5 * GB3 患者出院时，带药不超过半个月量，针剂不超过三天量。（3）急诊就诊管理： = 1 * GB3 急诊护士预检时、医生诊治时询问患者的病情是否属于医保支付范围，因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入医保支付，均告知其医疗费用需自费，并通知收费处。 = 2 * GB3 急诊医生根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载医保病历本。配药量急诊不超过3天量。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。2.门诊办公室重要事项3.医院的预约挂号方式：（按照新的要求，新的预约挂号程序正在建设中）（1）拨

23、打（电话）或汕尾逸挥基金医院网站（ HYPERLINK ）；或到门诊大厅服务台2 ）；或到门诊大厅服务台2号窗口；（2）提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号、联系电话；（3）获得预约号码和就诊时间；（4）就诊日，在服务台2号窗口领取预约单；（5）到挂号窗口挂号。2.关于门诊退号的规定：（1）医生停诊；（2）挂号不准确；（3）医院无法正常开展门诊诊疗工作；（4）病人在候诊时发生突发性事件。3.门诊工作的核心制度（1）门诊医生岗位责任制 = 1 * GB3 身份核对：a.“您叫什么名字？”；b.病历本首页信息与病人本人相符； = 2 * GB3 需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手； = 3 * GB3 合理检查、合理用药、合理治疗； = 4 * GB3 按门诊病历书写标准完成病历记录； = 5 * GB3 交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中； = 6 * GB3 需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等； = 7 * GB3 疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。（2）门急诊病历书写规范 = 1 * GB3 注意病历封面内容完整； = 2 * GB3 病历记录基本内容：病史(bn sh)、体格