癌痛规范化治疗要求和措施

1、 癌痛规范化治疗要求和措施内 容 概 述 GPM的相关规定 背景 目标 原则 奥施康定的应用 滴定 转换 大剂量癌痛的治疗 疼痛筛查及全面疼痛评估Good Pain Managment癌痛规范化治疗示范病房虽然世界卫生组织的三阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态阻碍药物使用的障碍规范未得到很好的执行慢性疼痛的治疗比想象得要困难1982年WHO 2000年让全世界的癌症患者无痛2001年亚太地区疼痛控制会 消除疼痛是基本人权癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的5

2、0%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 医者父母心 痛不欲生 家属 医生患者如何消除疼痛治疗障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房 关键 科学评估核心 三阶梯原则目的 安全、有效癌痛规范化处理10迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度。 疼痛管理的目标规范化治疗相关制度入院8h内评估动态 评估率 90%患者知情同意治疗有效率 75%规范化诊疗率 80% 相关科室会诊

3、制度随访率 70% 门诊癌痛评估率 95%要求123456 癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛 患者疼痛评分3分24小时疼痛频率3次24小时内需要解救药物3次尽可能在24小时之内 控制疼痛目 标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版疼痛评估癌痛治疗的基础 常规 全面 动态 量化核心-滴定重度疼痛强阿片治疗非阿片类药物镇痛治疗心理社会支持其他治疗方法止疼药物联合治疗轻度疼痛阿片治疗副作用的处理疼痛疼痛管理原则和选择中华人民共和国卫生部硫酸吗啡缓释片是癌症病人治疗剧烈疼痛的首选药物!卫药政发(1994)第339号文件癌痛治疗首选吗啡 对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐

4、受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)国家药品监督管理局司 国药管安1998160号癌痛治疗吗啡无极量卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为：吗啡即释片，长效阿片类药物为：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度 2.现行的镇痛治疗 3.伴随疾病常用阿片类药物阿片类药物转换：镇痛和副作用之间

5、更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂（地佐辛） 安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物阿片类药物（控缓释剂型）NSAIDs辅助用药123阿片类药物（控缓释剂型）物理方法神经阻滞损毁法中药等NSAIDs辅助用药癌痛“三阶梯”治疗原则 按阶梯用药、口服用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节滴定前应明确有无阿片耐受 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8

6、mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%按需给予当前有效剂量在初始24小时内如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量参见后续疼痛的处理和治疗未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟

7、达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%按需给予 当前有效 剂量在初始24小时内如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或进行疼痛的处理和治疗重复相同剂量未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03参见阿片耐受患者轻度疼痛0-3的后续疼痛的处理和治疗皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟奥施康定的临床应用OxycodoneAcroContin+盐酸羟考酮控释片持续起效快速起效

8、 独特的药理特性1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.无剂量封顶2可预测的 PK profile2可忽略不计的临床代谢产物影响2能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1通

9、过 CYP3A4 / CYP2D6代谢60% 的口服生物利用度3镇静作用是吗啡的两倍4 受体活性126独特的药理特性 循 证根据我国国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡，属于515mg的剂量范围内*1。3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生 病人百分比%时 间1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.28 91.7%的患者

10、在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1 循 证国内奥施康定滴定结果以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4分 分别给予即释硫酸吗啡口服剂量同前第3日剂量： 奥施康定40mg q12h po . . . 维持门诊调整剂量80mg q12h po关于大剂量奥施康定的研究研究剂量Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.150mg/dFerrarese F, et al. Ther Clin Ris

11、k Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 平均剂量为221mg/d奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡想当；奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。大剂量奥施康定可有效控制癌痛对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039)Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4)

12、:33-9.979589848790939699疼痛时间比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者转换为大剂量奥施康定后最终平均 NRS 为剧痛无痛0105基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为，高达71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为VS.Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 低剂量奥施

13、康定(80mg)43%30%13%14%吗啡芬太尼其他奥施康定平均剂量=221.84 mg/d疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解平均天=意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.3个月3-6个月6个月未声明基线缓解时间比例%Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 大剂量奥施康定具有良好的安全性大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等与中、低剂量组无明显差异；值得注意的是，低剂量组患者口

14、干明显(p=0.014)。Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效转换为大剂量奥施康定，患者一周内即可耐受60.36%接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应；但这些不良反应在转换后一周即耐受，并未导致任何受试者退出治疗。Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、恶心、呕吐等39.64%轻微不良反应未发生不良反应2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究临床研究证明大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响；大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著