2全军会议护理解读iPADppt课件

1、上海长海医院麻醉科中心ICU 韩文军护了解读 iPAD集中危重症患者集中有救治阅历的医护人员集中现代化监测和治疗仪器重症医学科ICU全面有效生命支持挽救患者生命最大程度恢复和 提高生活质量“生命不能接受之ICU危重症患者：难以自理，甚至口不能言，手不能动，但仍保管着对外界的觉得、记忆与认识国外调查显示：约50%患者对ICU中的阅历保管有苦楚的记忆，而70%以上患者在ICU期间存在焦虑与激惹0103ICU患者面临的境况从生理到平安、从爱到尊重都得不到满足本身严重疾病的影响患者由于病重而难以自理本身伤病的疼痛高强度的医源性刺激对未来命运的忧虑对疾病预后的担忧对死亡的恐惧对家人的思念与担忧对诊断与治

2、疗措施的不了解与恐惧隐匿性要素长时间卧床气管插管及各种插管环境要素被约束于病床灯光长明，昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声等睡眠剥夺邻床患者的抢救、死亡与转出等“生命不能接受之ICU0103ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实际指南美国重症医学院ACCM对2002年发布的“成人重症患者继续运用镇静及镇痛药物临床指南进展更新，并将相关内容发表于2021年1月Crit Care Med杂志证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家意见不作为证据采用引荐级别：-2，-1，0，1，2；引荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出引荐意见2.3 ICU病

3、人镇痛镇静指征 疼痛：是与现存的或潜在的组织损伤有关的觉得上或心情上不愉快的体验 IPAD 解读疼痛Pain 国际疼痛研讨协会 IASP,1979 疼痛不断是ICU患者最常见主诉，也是ICU患者的主要应激源美国IPAD指南疼痛发生率ICU成人患者无论休憩或接受日常护理翻身、吸痰等时，经常阅历疼痛而且疼痛治疗不充分 B成人ICU中操作性疼痛甚为常见BICU患者普遍存在疼痛与镇痛缺乏，ICU护士应关注患者的疼痛主诉，注重疼痛与镇痛治疗应常规监测一切ICU成人患者有无疼痛+1B对于不能自述疼痛感受、但运动功能完好且可以察看到机体对刺激反响的内科、术后或创伤除脑外伤ICU成人患者，行为疼痛评分BPS和

4、重症监护疼痛察看工具COPT是监测其疼痛最有效和可靠的工具。B不建议单纯根据生命体征包含生命体征的疼痛察看评分评价ICU成人患者有无疼痛-2C建议生命体征可作为开场对ICU成人患者进展疼痛评价的参考根据+2C美国IPAD指南疼痛评价美国IPAD指南疼痛评价疼痛评价是ICU护士常规监测的重要内容疼痛部位和范围疼痛性质疼痛强度伴随病症加重及减轻的要素清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评价言语评分法Verbal rating scale, VRS视觉模拟评分法Visual analogue scale, VAS数字评分法Numeric rating scale, NRS长海痛尺评分Prince-Henry

5、评分法言语评分法verbal rating scale, VRS：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分不痛至10分疼痛难忍的分值来代表不同的疼痛程度；由患者本人选择不同分值来量化疼痛程度清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评价VRS6 级评分法 0级 无疼痛 1级 细微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 猛烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他病症 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他病症或被动体位清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评价 长海痛尺护患易于交流 (用VRS对NRS的刻度进展解释、限定)准确度较高(分为10个等级)运用方便清

6、醒能自述疼痛患者的疼痛强度评价术后疼痛评分法Prince-Henry 评分法：主要用于胸腹部手术后疼痛的丈量分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时才有疼痛发生2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受清醒能自述疼痛患者的疼痛强度评价不能自述疼痛但运动功能完好患者疼痛强度评价疼痛行为量表 (behavioral pain scale， BPS)危重症患者疼痛察看工具 critical-care pain observation tool，CPOT) 诊断评价评价方案实施疼痛行为量表BPSBPS疼痛评分总分为 312分指标 描述评分面部表情未观察到肌肉紧

7、张表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合自然、放松紧张扮怪相012体动不动（并不表示不存在疼痛）缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位拉拽管道，试图坐起，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥、攻击工作人员，试图从床上爬起无体动保护性体动 烦乱不安 0 1 2肌肉紧张通过被动的弯曲和伸展来评估对被动的运动不作抵抗对被动的运动作抵抗对被动的运动作剧烈抵抗，无法将其完成放松紧张和肌肉僵硬非常紧张或僵硬 0 1 2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止不同步：机械通气阻断，频繁报警 用正常强调讲话或不发声叹息，呻吟喊

8、叫，啜泣耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣 0 1 2 0 1 2总分范围08危重症患者疼痛察看工具 (CPOT) CPOT疼痛评分总分为 08分对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前镇痛和或非药物措施如，放松疗法缓解其疼痛+1C对于接受其他有创操作和潜在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前镇痛和或非药物措施缓解其疼痛+2C美国IPAD指南疼痛治疗ICU护士在日常任务中应为患者提供超前镇痛和非药物镇痛措施超前镇痛：在损伤性刺激作用于机体之前进展镇痛干涉，阻滞外周损伤冲突向中枢的传导及传送，防止中枢对痛觉的敏化，减弱或消除损伤引起的疼痛非药

9、物镇痛：包括心思治疗、物理治疗、中医中药、音乐疗法、皮肤刺激疗法与放松疗法等美国IPAD指南疼痛治疗对于重症患者，可将静脉用阿片类药物作为治疗其非神经性疼痛的一线药物，且一切阿片类药物疗效类似+1C可采用非阿片类镇痛药物，以减少阿片类药物用量或消除结合运用静脉用阿片类药物的需求，减少阿片类药物相关不良反响+2C美国IPAD指南疼痛治疗指南不再优先引荐芬太尼，以为一切阿片类药物疗效类似；指南仍引荐结合运用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量2.3 ICU病人镇痛镇静指征 焦虑：是一种剧烈的忧虑、不确定或恐惧形状躁动：是一种伴有不停动作的易激惹形状，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑形状；在ICU中

10、70%以上的患者发生过躁动研讨显示，最易使重症患者焦虑、躁动的缘由依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配本身才干的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等 IPAD 解读躁动Agitation2.3 ICU病人镇痛镇静指征 对于ICU成人患者，维持轻度镇静与其临床改善相关，如机械通气时间更短、ICU住院时间更短B维持轻度镇静可添加心思应激反响，但不会添加心肌缺血发生率B对于ICU成人患者，除非有临床忌讳，应逐渐添加镇静药物剂量以维持轻度镇静，而非深度镇静+1B美国IPAD指南镇静深度与临床转归新指南镇静目的明确为轻度镇静2.3 ICU病人镇痛镇静指征 Richmond躁动-镇静评分

11、(RASS)和镇静-躁动评分(SAS)是评价ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠工具B对于无昏睡、无瘫痪重症成人患者，不建议将脑功能的客观监测方法如听觉诱发电位、双频指数、患者形状指数作为监测镇静深度的主要方法，由于这些监测方法不能替代客观镇静评分方法-1B美国IPAD指南镇静深度及脑功能监测新指南仅引荐运用SAS或RASS评价镇静质量与深度2.3 ICU病人镇痛镇静指征 对于接受神经肌肉阻断剂的ICU成人患者建议将脑功能的客观监测方法作为客观镇静评价的辅助方法 (+2B)对于知有或疑心有癫痫的ICU成人患者，建议进展脑电图监测，以监测非抽搐性癫痫发作；对于颅内压升高的ICU成人患者，也

12、建议进展脑电图监测，逐渐添加抑制电活动药物，以到达患者的脑电图表现为迸发性抑制 (+1A)美国IPAD指南镇静深度及脑功能监测镇静的客观评价目的仅用于无法进展客观镇静评价的情况，如运用神经肌肉阻滞剂后镇静评价RASS镇静程度评价表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)镇静评价Riker镇静激动SAS评分分数描述临床特点7危险躁动牵拉气管插管，企图拔掉导尿管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。5躁动焦虑或身体躁动，经医护人员言语提示劝阻可安静。4安静合作安静，容易唤醒，服从指令。3镇静嗜睡，语言刺激或

13、轻轻摇动病人身体可唤醒并能听从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激*只有轻微或几乎无反应，不能交流及服从指令。*恶性刺激：是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟2.3 ICU病人镇痛镇静指征 就改善接受机械通气ICU成人患者的转归而言，选择非苯二氮卓类镇静药物丙泊酚或右美托咪定优于苯二氮卓类镇静药物咪达唑仑或劳拉西泮+2B美国IPAD指南镇静药物的选择既往指南引荐：短期镇静思索运用苯二氮卓，长时间镇静建议运用异丙酚新指南引荐：无论镇静时间长短，均引荐异丙酚或右美托咪啶，不再运用苯二氮卓类药物机械通气危重病患者镇静方案2021年

14、JAMA发表一篇前瞻性多中心随机对照研讨结果。 研讨目的为分析每日中断机械通气危重症患者镇静能否缩短机械通气时间研讨结论：由护士担任实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静不能显著缩短机械通气时间及胜利拔管率，对患者无额外益处，能够添加镇静镇痛药物用量，能够添加护理任务量新指南强调坚持轻度镇静，无需进展每日唤醒谵妄：又称急性脑病综合征，是一种急性的、可逆性的、广泛的认知妨碍的精神紊乱综合征，以动摇性认识妨碍、留意力不集中、思想紊乱或者认识程度变化为特征谵妄分为活动过多型、活动过少型与混合型；活动过少型往往预后较差，活动过多型比较容易识别IPAD解读谵妄DeliriumICU内相对不严重的患者

15、或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率约为20%50%；而行机械通气患者，谵妄的发生率高达60%80%谵妄与ICU成人患者死亡率添加相关A谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延伸有关A谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知妨碍B美国IPAD指南谵妄与ICU患者转归相关ICU护士应充分认识谵妄的危害性引荐对成人ICU患者进展谵妄的常规监测(+1B)ICU认识模糊评价法CAM-ICU和重症监护谵妄筛查量表ICDSC是监测ICU成人患者谵妄的最有效和最可靠的工具(A)在临床实际中，常规监测ICU成人患者有无谵妄可行(B)美国IPAD指南谵妄的监测运用CAM-ICU或ICDSC对重症患者

16、进展谵妄评价应纳入ICU护士日常监测内容ICDSC ：总分 4分提示存在谵妄谵妄监测CAM-ICU评价谵妄方法与ICU谵妄发生呈显著正相关的根底情况：既往存在痴呆、高血压和或酗酒病史，住院时病情危重B 昏迷或运用苯二氮卓类药物能够为ICU患者发生谵妄的独立危险要素之一B阿片类药物运用与ICU患者发生谵妄的相关性仍有争议B丙泊酚运用与ICU患者发生谵妄之间的相关性有待证明C对于有发生谵妄危险、接受机械通气治疗的ICU成人患者，输注右美托咪定比输注苯二氮卓类镇静药物，更能减少谵妄的发生率B美国IPAD指南谵妄的危险要素早期活动可以降低ICU成人患者谵妄发生率并缩短谵妄发作时间+1B指南以为，尚无有

17、力证据证明运用药物包括右美托咪定可以降低谵妄发生率或缩短谵妄发作时间0、C对于ICU成人患者，结合运用药物及非药物措施未被证明可以降低谵妄的发生率0、C美国IPAD指南谵妄的预防指南引荐采用非药物措施预防谵妄，暂不引荐药物措施预防谵妄对于ICU成人患者，尚未证明运用氟哌啶醇可以缩短谵妄发作时间无证据不建议运用利斯的明缩短ICU患者的谵妄发作时间-1B对于有发生改动性室性心动过速的高危患者如基线存在QTc间期延伸的患者、有心律失常史的患者，不建议运用控精神病药物-2C运用非典型抗精神病药物可缩短ICU患者谵妄发作时间(C)对于与酗酒或苯二氮类药物戒断无关的ICU谵妄患者，建议继续输注右美托咪定而

18、非苯二氮卓类药物以缩短谵妄发作时间+2B美国IPAD指南谵妄的治疗指南不再引荐运用氟哌啶醇治疗谵妄，依然引荐运用右美托咪啶而非苯二氮卓类治疗谵妄改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归战略对于接受机械通气的ICU成人患者建议常规每日中断镇静或给予轻度镇静+1B对于接受机械通气的ICU成人患者，建议镇痛为先，辅以镇静+2B指南建议留意维护患者的睡眠循环，如优化患者环境、控制灯光和噪音、对患者的治疗活动集中进展并减少夜间刺激等+1C每日中断镇静与维持轻度镇静目的两者可以相互替代镇痛是根底，镇痛先于镇静ICU护士应努力于为确保患者睡眠改善环境并优化治疗改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归战略建议采用多学科ICU团队协作方式，包括提供培训、制定书面和或电子版的方案及方式，采用清单式ICU质量控制，促进关于ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗指南得以实施+1B建立管理团队培训专业知识规范管理流程评价、诊断、治疗、察看与记录等加强质量控制疼痛、躁动和谵妄治疗的实际战略注重患者的温馨与平安，预防为主环境、信息交流与心思沟通准确评价疼痛、躁动、谵妄，首先寻觅并去除能够的诱因优先并全程实施非药物治疗根底治疗有目的有方案的实施镇痛镇静评价镇痛镇静实施效果，按目的调整药物用量，察看并处置不良反响总结阅历，注重数据积累确保患者体位、姿态温馨确保各种导管妥善固定和合理