颅脑疾病病人的护理-PPT课件 (3)

1、第十章 颅脑疾病病人的护理第一节 颅内压增高病人的护理 概述 1.颅内压（ICP）的形成颅腔内容物对颅腔的压力（1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人14001500ml（2）颅腔内容物脑组织： 8090%脑脊液： 10%血液： 211%2. 颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5：容积增加超过5 ，ICP3. 颅内压增高持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O)【病因】：颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿)脑脊

2、液 (脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等 或凹陷性骨折【发病机制】 颅内压增高的后果脑血流量减少：脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP脑疝：脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭【身体状况】1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿2.意识障碍3.库欣(Cushing)反应：早期BP ,P ,R (二慢一高)失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现颅内压增高三主征 脑 疝颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压 （高压侧 向低压侧 ） 可引起严重后果或死亡1.常见类型

3、：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e(1)小脑幕切迹疝疝门：小脑幕切迹裂孔高压侧：为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼N【临床表现】：颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干： 生命体征改变：BP、P、R、T不规则 锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性晚期:深昏迷，双瞳孔散大，眼球固定,去大脑强直，BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止 (2)枕骨大孔疝疝门：枕骨大孔高压侧：小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管【临床表现】：ICP明显压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发

4、生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚【辅助检查】：CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）CTMRI脑血管造影腰椎穿刺【治疗要点】：病因治疗 清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积 减少血流量 减少脑组织体积（含水量） 减少脑脊液量1. 减少血流量适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗A. 适当头高位 头部抬高15 30 促进脑静脉回流B. 辅助过度换气原理：PaCO2降低，使脑动脉收缩，每下降1mmHg，脑血流缩减2%目标：PCO2 20-30mmHg过度收缩，会引起脑缺氧C. 限

5、制入水量 1500-2000ml/24小时 入量略少于出量，呈轻度脱水状态D. 巴比妥治疗方法：大剂量异戊巴比妥钠和硫喷妥钠注射，必须达到麻醉程度, 又称“巴比妥昏迷疗法”目的：降低脑的代谢，减少氧耗量，增加脑对缺氧的耐受性与低温治疗合并使用,可提高疗效E. 亚低温与冬眠低温疗法方法：应用药物和物理降温方法， 肛温3234冬眠合剂戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理：降低脑代谢，降低脑耗氧，减少脑 血流量F. 高压氧治疗与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升 2. 减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋

6、白A. 甘露醇原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压方法： 20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日24次B. 速尿原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压方法： 速尿2040mg ，IM或IV， 每日12次C. 激素原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等D. 血浆、白蛋白减轻间质水肿3. 减少脑脊液量脑脊液引流【护理诊断】：潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效：与意识障碍有关有误吸的危险：与呕吐、意识障碍有关疼痛：与ICP升高有关有体液不足的危险：与呕吐、使用脱水剂有关【护理诊断】：营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、高代谢有关有

7、外伤的危险：与意识障碍有关排尿异常：与意识障碍排尿反射障碍有关排便异常：与意识障碍排便反射障碍有关【护理措施】（一）一般护理 体位：平卧位，抬高床头15 30 给氧 饮食与补液： 频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎 控制液体摄入量，2000ml/日4. 生活护理（二）病情观察意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级： Glasgow昏迷评分法 昏迷评分= 睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应 最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷 最低3分2. 瞳孔： 正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径34mm，直接、间接对光反应灵敏 肢体功能： 肌力、自主活动、阳性病理征等生命体征：先测R、

8、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应伤后即发生高热中枢性高热伤后数日T升高合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高（三）治疗配合脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理 （应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）2. 冬眠低温疗法的护理全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间，室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）每小时降温1 ，下降至肛温32 34 密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化2. 冬眠低温疗法的护理冬眠低温治疗时间为35

9、天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等4. 预防颅内压骤升的护理安静卧床休息保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背4. 预防颅内压骤升的护理避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物5. 对

10、症护理 高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法； 头痛病人，遵医嘱应用止痛剂； （禁用吗啡和哌替啶） 躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束6. 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅（见“护4”）并给氧； 快速静脉输入甘露醇、速尿等； 密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化； 紧急做好术前准备； 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸7. 脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间 5-7天，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第二节 颅

11、脑损伤病人的护理 神经外科急诊最常见的损伤仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位一、头皮损伤（一）头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 1. 皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间；血肿不易扩散、范围较局限；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；张力大，压痛 明显2. 帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升 3. 骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝【治疗要点】：较小血肿：12周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流（二）头皮裂伤【特点】：头皮血管丰富出血较严重抗感染力强【治疗要点】加压包扎

12、止血伤后23日以上的 伤口，也可清创（三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克 （低血容量性休克、神经源性休克）【急救】： 无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在12小时内清创【治疗要点】：血管吻合，头皮再植植皮头皮损伤患者的护理措施病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）创面护理控制感染心理护理二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高【分类】：部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折【身体状况】：1. 颅盖骨折：常合并头皮损伤2. 颅底骨折： 常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏 颅前

13、窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折部位出血或瘀血斑CSF漏颅神经损伤颅前窝鼻、眶周 (“熊猫眼”征)、球结膜（“兔眼”征）鼻漏12颅中窝颞部、耳后耳漏78颅后窝乳突部枕下部、咽后壁912颅底骨折的表现颅前窝骨折的表现颅后窝骨折的表现【诊断检查】X线约3050显示骨折线CT扫描【治疗要点】： 颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复； 颅底骨折脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜； 开放性骨折应予抗生素预防感染【护理诊断】： 知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。 潜在并发症：颅内出血、颅内感染【护理措施】病情观察脑脊液外漏的护理 预防颅内感

14、染 绝对卧床休息，头部抬高1530 “一早三禁” 早期应用抗生素及TAT 禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换） 禁止用力咳嗽，擤鼻 禁止腰穿 三、脑损伤病人的护理包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤【分类】1. 开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损2. 原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系

15、一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱【身体评估】：脑震荡【诊断要点】：A 、意识障碍30 分钟B 、逆行性遗忘C 、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D 、神经系统检查无阳性体征，脑脊液 无改变，头部CT无阳性发现脑震荡【治疗要点】 卧床休息一周 镇静剂2. 脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤【临床表现】 意识障碍：绝大多数在半小时以上 ICP增高：恶心，呕吐，头痛 生命体征改变：BP，P缓慢，R深慢 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等【治疗要点】一般处理：静卧、休息，床头抬高1530 保持呼吸道通畅补液、营养支持预防感染对症处理

16、：镇静、止痛、抗癫痫等严密观察病情变化防治脑水肿：脱水、激素或过度换气吸氧、限制液体入量冬眠低温疗法促进脑功能恢复：ATP、辅酶A、细胞色素C手术治疗3. 颅内血肿按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间分特急性血肿3h急性血肿3d亚急性血肿3w（1）硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹有 “中间清醒期”ICP 升高肢体瘫痪 （血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）【临床特点】：急性硬膜外血肿CT扫描（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间【临床特点】：症状类似硬脑膜外血肿“中间清醒期”不明显颅内压增高急性硬膜下血肿CT扫描（3）脑内血肿血肿位于

17、脑实质内【临床特点】：意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝急性脑内血肿 CT扫描头颅平片头颅超声脑血管造影脑电图CTMRI 【辅助检查】：片了解有无颅骨骨折CT、MRI可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度颅内血肿的治疗原则一旦确诊，立即手术，清除血肿【护理措施】：意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。【护理措施】：（一）急救护理妥善处理伤口：单纯头皮裂伤清创后加压包扎；开放性颅脑

18、损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；尽早应用抗生素和防治休克做好护理记录（二）一般护理体位：抬高床头1530保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理（二）一般护理营养支持：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内其他基础护理：加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠（三）病情观察意识：意识障碍的程

19、度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤（三）病情观察2.瞳孔：伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现（三）病情观察神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现，且呈 进行性加重趋势（三）病情观察生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝（三）病情观察其他：观察有无CSF漏、呕

20、吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆（四）治疗配合降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等；应用抗生素，防治颅内感染；防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；（四）治疗配合昏迷病人，保证呼吸道通畅，加强生活护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡；高热病人，采用各种方法降温；手术病人做好术前准备（五）健康指导康复训练改善病人生活自理能力和社会适应能力复习与思考治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是：A待其自行吸收B用止血药，加压包扎C. 穿刺抽血，防止感染D切开引流，防止感染E穿刺抽血后加压包扎 出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是：A. 患侧瞳孔逐渐缩小B患侧瞳孔逐渐散大C. 双侧瞳孔缩小D. 双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔大小不变急性颅内压增高常见于：A发展较快的颅内恶性肿瘤B脑脓肿C巨大脑膜瘤D外伤性硬脑膜外血肿E化脓性脑膜炎临床上用20甘露醇降低颅内压正确的使用方法是：A.快速静推B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎C12小时内静滴完250mlD1530分钟内静摘完250mIE. 控制在80滴分颅内压增高的临床主要表现是：A.头痛、肢体运动与感觉障