医院感染管理办法释义(共84页)

1、医院(yyun)感染管理办法释义第一章 总 则总则共四条，包含了：本办法的宗旨和依据；医院感染管理的内涵；办法的适用范围和对医疗机构的总体要求；对医院感染管理工作的监督管理责任。总则是本办法总体思路的概括和集中体现，其内容(nirng)统领其他章节。 第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件(shjin)应急条例 等法律、行政法规的规定，制定本办法。【 释义】 本条是关于办法的立法宗旨和依据的规定。根据本条规定，本办法的立法宗旨即立法目的包括以下几个方面： 一、加强医院感染管理 加强医院感染管理是本办法

2、的立法目的之一。它包含两个层面，一是医疗机构要加强本单位的医院感染管理。医院感染的预防与控制，是医疗机构及其所有工作人员共同的责任，医疗机构的各个部门和全体工作人员都必须为降低患者以及自身发生感染的危险性而通力合作。由于医院感染的预防与控制具有涉及多环节、多领域、多学科的特点，因此，医疗机构必须加强管理，有目标、有组织、有计划地针对导致医院感染的危险因素，科学实施控制活动，以达到减少医院感染和降低医院感染危险性的目的。二是卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院感染管理工作。卫生行政部门应当根据相关的法律法规、部门规章和规范性文件的要求，加强对医疗机构的监督管理，不断规范医疗机构的执业行为。 医

3、院感染管理分为行政管理和业务管理，行政管理包括建立健全医院感染管理组织并明确岗位职责、完善相关的管理制度，制定相关的工作规范和工作标准；业务管理包括医院感染监测、消毒灭菌与隔离、抗菌药物合理使用、重点部门的医院感染预防与控制、医疗废物的安全管理等业务内容。 二、有效预防和控制医院(yyun)感染，提高医疗质量，保证医疗安全医院感染不可能消灭，尽管现代化的医院具备先进的诊疗技术和良好的基础设施，但医院感染仍然会在病人中发生，也同样会影响到医院工作人员的健康。导致发生医院感染的因素有很多，在医院感染的病原体方面，引起(ynq)社会性的各种传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染，如：可致暴发的

4、鼠伤寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、传染性非典型肺炎（SARS) 等呼吸道传播(chunb)疾病等等。但传染病的病原体不是医院感染病原体的主流，医院感染的病原体90为条件致病菌，可以引起外源性感染或内源性感染。如：军团菌通过空调机、水塔、淋浴喷头产生的气溶胶而引起呼吸道感染；凝固酶阴性葡萄球菌产生粘质，加强了对塑料和光滑表面的粘附力，成为人工植人物感染的常见菌株；由于抗菌药物的不合理使用，医院日益增多的耐药菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌已占医院金葡萄球菌的4060 % , 还有耐青霉素肺炎链球菌、耐万古霉素肠球菌、耐氨苄西林流感嗜血杆菌、产生超广谱酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶

5、的G 一杆菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原谱较广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易发生细菌、真菌、巨细胞病毒、弓形体、结核等感染。医院感染病原体可随时间而变迁，应用抗菌药物可以发生真菌二重感染；免疫功能低下程度的进展可以引发一些病原体的感染，如：当T细胞亚群中的CD4+细胞200/mm3易发生肺孢子虫感染。在医院感染的易感人群方面，病人的易感性对医院感染的发生产生重要影响，病人的易感性主要包括年龄、免疫力、所患的疾病及所应用的诊疗方法。病人对感染的抵抗力与年龄有关，婴幼儿和老年人的抵抗力明显较低；患有慢性疾病者，如：恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肾功能衰竭等等，

6、易于受到条件致病菌的感染；使用免疫抑制剂或者辐射也可以降低病人的抵抗力；人的皮肤或者黏膜发生损伤而破坏了自然屏障机制以及营养不良也是发生感染的危险因素；大量、长期使用抗菌药物可造成病人正常菌群生态平衡失调，损伤正常菌群的定植抵抗力，削弱了抗御感染的生物屏障作用，促进了耐药菌株的产生、繁殖和致病。在感染途径方面，大多数病原体的传播依赖于环境中媒介物的携带和传递，侵人人体的某一部位进行定植而造成感染。在医院中，外源性微生物传播给宿主的方式通常可分为接触传播、飞沫传播、空气传播、共同媒介传播、生物媒介传播等，随着介人性诊疗技术的发展和广泛应用，如：内镜检查、活检、导管技术、机械通气以及手术等，都增加

7、了感染的危险性，污染的物品或者材料直接进入人体组织或者器官也可以引起感染。虽然医院感染不能够被消灭，但是，通过控制感染源、切断传播途径、保护(boh)易感人群等措施，可以大大降低发生医院感染的危险性，有效预防和控制医院感染。美国医院感染控制效果研究( SENIC ）结果表明，通过(tnggu)预防与控制措施的实施，1/3的医院感染是可以预防的。例如：在医院最为常见的泌尿道感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎、血管内导管相关性感染等医院感染，都与侵人性医疗器械或者侵人性操作有关，通过规范地实施(shsh)无菌操作技术、保证侵人性医疗器械的灭菌以及限制插管留置时间等措施，可以有效地降低发生感染的危险

8、性，减少医院感染。提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题和工作目标。2002 年5 月第55 届世界卫生大会通过了WHA55 . 18 决议，呼吁世界卫生组织（WHO ）成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高医疗质量所必须的科学系统。2004 年5 月第57 届世界卫生大会，审议 关于患者安全工作的进展报告 并成立了“患者安全国际联盟”(World Alliance For Patient Safety)，该联盟将2005年2006年的主题确定为“清洁卫生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其关注的焦点就是如何预防与控制医院感染，以确保患者

9、获得安全的医疗服务。医院感染直接关系到医疗质量和患者安全，北京某三级综合医院曾经对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5 月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，在该院接受手术的292 例病人中，共发生术后伤口以龟型结核分枝杆菌为主要病原体的混合感染158 例，切口感染率为54.11。通过对手术过程各个环节的深入调查后证实，直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一强化戊二醛消毒灭菌剂因错误配制、使用不当、以及消毒剂本身浓度和产品说明存在的问题等

10、导致手术所用器械未达到灭菌效果，加之长期以来医院在医院感染管理方面存在的明显缺陷，直接引发了这次医院感染暴发事件，对患者造成严重损害。从上述实例可以看出，有效预防医院感染，防患于未然，是保证医疗质量和患者安全的重要环节之一，这也是制定本办法的根本宗旨和目标。制定本办法的依据是传染病防治法、医疗机构管理条例 和 突发公共卫生事件应急条例 等法律、行政法规的相关规定。 传染病防治法虽然主要针对法定传染病，但由于传染病的医院感染是医院感染的重要方面，因此许多规定(gudng)同样适用于医院导致的感染的预防与控制。特别是 传染病防治法 第二十一条规定：医疗机构必须严格执行国务院卫生(wishng)行政

11、部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门和人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。从法律层面规定了医疗机构在传染病的医院感染、医源性感染预防与控制方面应当履行的义务。医疗机构管理条例是关于医疗机构准入及其执业管理的行政法规，该条例实施细则明确规定：医疗机构应当严格执行无菌消毒、隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少医院感染。由于医院感染的暴发有可能表现为群体性不明原因疾病，因此，医院发现此类情况的，也要

12、按照 突发(t f)公共卫生事件应急条例 的有关规定报告、处理。 第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。【释 义】本条是医院感染管理概念、内涵的规定。本条(bn tio)对医院感染管理的概念、内涵作出界定。根据本条规定，医院感染管理“是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在(cnzi)的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。”对本条进行(jnxng)分析,其内涵包括以下几方面内容：（一）主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员 这里的“医疗机构”是

13、指按照 医疗机构管理条例 取得 医疗机构执业许可证 的机构，“医务人员”泛指在医疗机构工作的医、药、护、技等专业技术人员以及管理人员、工勤人员等。医院感染发生在医疗机构，与医务人员的工作相关。（二）医院感染、医源性感染 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂

14、，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染和医源性感染既有相同点，也有不同点，前者强调的是在医院这个场所发生的感染，后者所强调的是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染。在医院感染中，感染发生的场所局限于有住院病人的医院，而在医源性感染中，场所包括了所有从事医学诊疗活动的医疗机构，如：门诊部（所）、社区卫生服务机构等等。在本条对医院感染管理内涵的界定中，已包含了医院感染和医源性感染。 （三）针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制 医

15、院感染管理不局限于对感染的预防、诊断和控制，还包括了对相关危险因素的甄别和干预。医院感染管理应当以预防为主，未雨绸缪，不仅要对发生的感染及时予以诊断、控制，更要针对风险因素进行控制。例如：世界卫生组织将不同的患者群体对感染的易感性分为三个级别的危险层，对感染处于低危险性的情形为：患者无免疫缺陷，没有潜在性疾病，未接受侵人性操作，未接触患者的血液、体液、分泌物，对感染处于低度危险；对感染处于中危险性的情形为：患者具有年龄、患有肿瘤或者其他疾病的危险因素，暴露于体液、血液、分泌物，接受侵人性诊疗操作，对感染处于中度危险；对感染处于高危险性的情形为：患者有严重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，对感染处于

16、高度危险。从上述情形可以总结出，侵人性诊疗操作及所使用的诊疗器具，暴露于体液、血液、分泌物等具有潜在感染危险的物质，患者的免疫力水平等都是发生医院感染的危险因素，由此看出，医院内具备危险因素的重点部门，如：重症监护病房、血液透析室、手术室等部门，是医院感染预防与控制的重点部门。关于医院感染的有效预防方面，世界卫生组织于1986 年向全球推荐的五类措施包括：消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。第三条 各级各类医疗机构应当严格(yng)按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业(zhy)卫生防护，按照职业病防治法 及其配套规章和标准的有关规定(

17、gudng)执行。【 释义】 本条规定了办法的调整范围。按照本条的规定，各级各类医疗机构都应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。按照 医疗机构管理条例 及其实施细则的规定，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等机构都属医疗机构，具体包括：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生

18、室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。 本条(bn tio)的第二款规定了“医务人员的职业卫生防护，按照(nzho)职业病防治法 及其配套规章和标准的有关规定执行。”2001 年5 月颁布(bnb)的 职业病防治法，旨在预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益。该法规定了劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。医疗机构医务人员的职责是救死扶伤、防病治病

19、，但因医疗机构是各类病人和各种病原微生物聚集的地方，因此，医务人员也暴露于各种各样的危险因素之中。国外文献报道，医疗机构工作人员感染乙型肝炎病毒（HBV）的几率比普通人群高2一3倍。健康的医务人员患血源性传染病80一90是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占80 。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）会由于污染的针头或锐器传染给被刺伤者，有研究表明，被已感染的患者用后的针头刺伤，其发生HBV、HCV 和HIV 感染的危险分别是30、1.8和0.3。根据美国疾病控制中心（CDC）的报告，美国每年有8700 多医务人员因针刺伤而导致职业性感染HBV ；有成千上万医

20、务人员感染HCV, 其中85会转为HCV 长期携带者；截至2004 年底，经美国疾病预防和控制中心确认的职业性HIV感染有59 例，感染者中护士24 人、技术人员20 人、医生8 人、其他医务人员7 人，其中48 人是由于针刺伤导致的HIV 感染。因此，医疗机构要加强对医务人员职业安全的保护，提供必要的防护物品，针对感染的危险因素进行防范，医务人员也应当提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。【释义】 本条是关于各级卫生行政部门监督管理责任的规定。

21、按照本条规定，各级( j)卫生行政都应当按照权限划分，履行对医疗机构医院感染管理工作的监管职责。卫生部作为国务院卫生行政主管部门负责全国医院感染管理的监督管理工作，其职责主要体现在：（一）研究制定国家有关预防和控制医院感染的标准、规范以及评价指标等；（二）了解全国医院感染发生的状况及其危险因素，发布有关信息并有针对性地提出顶防和控制医院感染的措施；（三）对重大医院感染事件进行调查；（四）对全国医院感染预防与控制工作进行督查并提供业务指导。依据属地化管理的原则，县级以上地方政府卫生行政部门负责监督管理所辖范围内医疗机构的医院感染管理工作。第二章 组织(zzh)管理本章共六条，是关于(guny)医

22、疗机构、省级卫行政部门和卫生部有关医院感染管理组 织及其职责的规定。医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门， 涉及各专业领域的医务人员，该工作涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域，因此，建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。【 释义】 本条是对医疗机构在预防和控制医院感染的基本规定与要求。按照本条规定，医疗机构

23、应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范、有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。（一）关于医院感染管理责任制医院感染预防与控制是医疗机构的基本任务之一，所有医疗机构均应建立预防和控制医院感染的责任制。 我国从开始医院感染管理工作至今，大部分医疗机构均成立了医院感染管理组织，医院感染管理专业人员队伍也己形成，但由于各地区的差异、医疗机构级别的差异，管理者的水平差异，所以人们对此项工作的认识也存在较大差异。不少地方的工作仅靠少数医院感染管理专职人员，因此工作开展不深人，严重的医院感染事件屡有发生。医院感染的预防与控制是个系统工程，需要全院的统一协调的管理

24、，领导(ln do)重视是做好医院感染管理工作前提，各职能部门的配合支持关系到医院感染控制系统是否能正常运转，专职人员的水平决定着医院感染管理工作的成效。为此，建立医院感染管理责任制就成为医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。在医院管理系统中，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长应当在管理中承担领导责任，医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。（二）制定(zhdng)并落实医院感染管理的规章制度制度是管理的基础与保证，医院感染管理工作更是如此，近年来，随着医院感染管理工作的深入开展，各地区在医院感染的预防与控制工作中均积累了丰富(fngf)的经

25、验，特别是在建章立制方面做了很多工作，各地区的医院感染管理规章与制度也在陆续完善，不少医院将医院感染管理制度装订成册，便于使用和查阅。但是，由于医院感染管理工作在我国开始时间不长，可借鉴的经验也有限，有些医院存在互相抄袭制度，只注重形式不注重内容的现象，也有些医院的医院感染管理制度与实际情况脱节，使制度表面化、形式化。为此，加强医院感染管理的制度建设是有效开展工作的保证。一般而言，医院感染的管理制度应包括以下几个方面： 1医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络

26、制度、医院感染管理监控制度等。2医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。3医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定(zhdng)的程序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。4医院感染管理评价方法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核(koh)的规定。如：医院感染管

27、理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效果考核评价标准等。5质量持续改进：医院感染管理的最终目的是有效预防和控制医院感染的发生。医院感染是医学发展的必然产物，只要有医疗活动，医院感染就不可能完全避免，医院感染管理就是要将人为因素或者医源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的发生。为此，需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。如：消化内镜诊疗技术的出现为早期发现胃癌提供了一个有效的手段，经过一段临床实践，我们发现在消化内镜的使用中，如果不解决消化内镜的消毒问题，消化内镜可能成

28、为血源性病原体传播的新途径，为此，我们制定了内镜消毒技术操作规范(gufn)，来解决此问题。但内镜的清洗消毒解决了，可能我们又发现消毒方法会带来对内镜的损害，我们又会寻找有效的、低腐蚀的内镜消毒方法，这就是一个持续改进的过程。为此，在医院感染管理中应该将此方法作为制度，避免医院感染控制工作缺乏连续性和过于表面化的状况。 （三）达到有效预防和控制医院感染的目的医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。因此医院感染管理部门应当能够定期对所制定的医院感染管理制度、所采取的控制措施，开展的监测方法，医院感染

29、知识培训等工作，进行效果评估，以便于及时改进工作，避免无效工作。第六条 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理(gunl)专（兼）职人员。【释义(shy)】本条是关于对医疗机构医院感染管理组织形式和医院感染管理部门的设立提出(t ch)了具体的规定与要求。医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，1988 年，卫生部颁布实施的 关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法 ，对各级各类医疗机构提出了建立医院感染管理组织的要求，从组织上为医院感染管理工

30、作的开展奠定了基础；1989 年卫生部将医院感染管理标准纳人 综合医院分级管理评审标准 中，强化了医院感染管理工作并于1994 年5 月在大连召开“全国医院感染管理工作研讨会”，殷大奎副部长做了题为：“扎扎实实地把我国医院感染管理工作抓紧抓好”的报告，并转达了陈敏章部长的指示，陈部长指示：“第一点，不论医院大小，任何一个医院都要把医院感染管理工作作为最基本的常规建设，做到人人皆知；第二点，硬件虽重要，但最重要的还是软件”。会上讨论了 医院感染管理规范（试行） ，会后卫生部下发了 医院感染管理规范（试行） 。该 规范 从医院感染的组织管理、监测以及重点科室和重点环节的管理措施等方面做了较为全面的

31、规定。1998 年4 月至5 月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，卫生部于1999 年又组织了对全国部分省、自治区、直辖市医院感染管理情况的检查和调研，对各级各类医院在落实 医院感染管理规范（试行） 方面存在的问题进行了调查，在此基础上，于2000 年全面修订了1994 年颁布的 医院感染管理规范（试行） ，对医院感染的组织管理、岗位职责、重点部门和重点环节的医院感染管理作出了具体规定，该规范为促进医疗机构建立健全医院感染管理的规章制度，提高重点部门、重点环节的医院感染管理水平发挥了重要作用。在原有工作的基础上，新制定 医院感染管理办法 中从管理层面上对医疗机构中医院感染管理组织的形

32、式提出了更高的要求。1. 100 张床位以上的医院：住院床位数在100 张以上的医院都应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。此外，对医院感染管理部门的定位，办法中也有了明确的要求，原来的 医院感染管理规范 中虽然对医院感染管理部门的定位有所要求，但不少医院仍将医院感染管理工作合并于医院的其他职能部门中，有的医院将医院感染管理部门放在医务处，也有的放在护理部或预防保健科，削弱医院感染管理工作的力度，为此办法中明确了100 张床位以上的医院感染管理部门应是独立的，给医院感染管理部门一个较明确的定位，同时在罚则第三十二条第（二）款中规定未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职

33、人员负责医院感染预防与控制工作的，可由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分。 2 . 100 张床位以下(yxi)的医院： 办法(bnf) 也充分考虑了不同级别与不同规模(gum)的医院在医院感染管理中投人与实际效果，明确规定，100 张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门 。医院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分管的具体部门，按照医院感染管理责任制的要求，分管部门应承担该机构的医院感染管理的预防与控制工作。3 其他医疗机构，主要指门诊部（所）

34、、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机构，也应按照办法的规定，设有医院感染管理的专（兼）职人员负责该机构的医院感染的预防与控制工作，保障患者安全。第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面(fngmin)的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院

35、的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行(jnxng)审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划(jhu)，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染

36、管理的重要事宜。【释义】本条是关于医疗机构医院感染管理委员会的组成和职责的规定。医院感染预防、控制体系是个复杂管理系统，涉及医院的管理、医疗活动的组织、护理工作模式、药事管理、以及临床检验、消毒供应、手术室、设备管理、后勤部门等有较密切的关系。同时，医院感染管理委员会又是医院感染管理的最高决策组织，因此，医院感染管理委员会的组成应当是多学科、多部门的，对医院感染管理中发生的问题能及时疏理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及时采取措施，有效解决问题。（一）委员会的组成；医院感染管理委员会的主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。这就规定了医院感染管理委员会的工作模式应是在院长或主管医

37、疗工作的副院长的领导下开展工作。医院感染管理委员会的组成主要由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。体现了医院感染管理工作的广泛性和多学科性。（二）医院感染管理委员会职责与任务：根据医院感染管理工作的特点(tdin)，以及医院感染可能发生的环节与高危因素，医院感染管理委员会应承担以下任务：1 认真贯彻医院感染(gnrn)管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。医院(yyun)感染管理委员会对国家卫生行政部门颁布的医院

38、感染管现方面的法律法规（如 传染病防治法 、 医院感染管理办法 ）、技术规范（如 消毒技术规范 、 内镜清洗消毒操作技术规范 等）、各种相关标准等应认真组织宣传、落实，并结合医院的具体工作制定本院的预防和控制医院感染的规章制度，如：医院感染控制方案、医院感染控制应急措施、医院感染暴发控制措施等。同时，对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查，对存在的问题及时反馈，避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。2 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。医院感染建筑布局直接与医院的工作流程相关，而评价工作流程合理性的重要

39、指标是看其建筑布局能否满足医疗工作的卫生标准，其建筑在发生医院感染的过程中能否有利于采取有效措施控制传播途径，以避免因建筑布局设计上存在的缺陷导致医院感染的播散。为此，对医院的改建与扩建工程中，特别是重点科室的建设中，医院感染管理委员会应当结合国家的相关标准对基本设施（应包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设施等）和工作流程（应包括医院物品管理流程，如消毒供应中心是集中设置还是分散设置）方案进行审查。避免基建的盲目性、随意性与非专业性，给日后的医疗活动和医院感染管理带来不便。3 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。医院感染管理部门制定(zhdng)的医院感染管理

40、工作计划委员会应对计划的科学性、可操作性、针对性和时效性进行研究，以确保医院感染控制工作目标明确，方法得当，效果明显。4 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险(wixin)因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。医院感染的发生原因是复杂的，医院感染预防应当是多环节的，医院感染的控制应当是多因素的。为此，医院感染管委员会每年应当结合本医院的感染监测信息(xnx)，研究与确定本医院感染控制的重点部门、重点科室与重点流程。对可能存在的危险因素采取必要和有效的干预措施，为保证干预措施的落实，应当明确各相关部门在预防与控制中的职责。如：为落实

41、卫生部抗菌药物合理应用指南，医院应当针对围术期用药中存在的问题采取干预措施，并制定相关规定，规定中要明确医务人员的职责、药剂科的职责、医院感染管理部门的职责、医务处的职责，这样才能保证干预措施的落实。5 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。医院感染管理委员会应当制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，该预案应当包括事件发生的报告体系、调查体系、应急措施等内容，力争一旦发生不可预知的医院感染事件时，能够及时发现并在第一时间采取果断措施，将不良事件造成的影响降到最低。6 建立会议制度，定

42、期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。原 医院感染管理规范 规定医院感染管理委员会要定期召开会议，但有时并不能按要求召开会议，委员会不能真正发挥作用。本办法明确要求医院要建立会议制度，将定期开会用制度的形式加以约束，以保证委员会能定期研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用7 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合(pih)药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。由于抗菌药物在临床的广泛应用，耐药菌造成的医院感染是医院感染控制的难点之一，在抗菌药物的选择性的压力下，导致了微生物的耐药基因毒力不断增加，在医院中进行传播，目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌

43、和结核杆菌对许多曾经(cngjng)有效的抗菌的药物产生耐药，耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素金葡萄球菌(p to qi jn)（VRA ）及多重耐药菌株不断增加。特别是难治的二重感染增加了住院患者的病死率，可以说耐药病原微生物在医院的流行，是影响医疗质量的一大障碍。医院感染管理委员会应配合药事管理委员会针对医院病原微生物的特点和流行趋势，提出医院合理使用抗菌药物的建议，并根据医院感染的监测数据及耐药菌的变化趋进行调整。8 其他有关医院感染管理的重要事宜。由于医学科学的不断发展，医院的感染控制，除了常见的途径外，还有可能发生非常规性途径的传播与暴发，比如：传染病或不明原因感染性疾

44、病在医院内的传播，因此，与医院感染相关的未尽事宜，也应纳入医院感染管理委员会的工作任务中，确保医院感染管理委员成为医院感染控制的最高决策组织，以适应医学科学的发展，从组织上健全医院感染管理，保障医疗安全。第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与

45、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制(kngzh)工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全(nqun)防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查(dio ch)分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。【释义】 本条是对医院感染管理部门、分管部门及医院感染

46、管理专（兼）职人员的职责的具体规定。医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员，是医院感染管理工作的具体执行者。由于医院感染管理工作在我国还是一个新兴学科，医院感染管理工作具有管理与业务的双重职能，对其人员定位无可参照的标准，本办法根据其工作性质在职责方面给予了明确的界定。（一）定性：医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，既体现了医院感染管理工作的管理职能，又突出了医院感染工作的技术性和专业特点，为医院感染管理专（兼）职人员更好地发挥作用奠定了基础。（二）职责：医院感染管理工作的重要性通过以下职责得到了充分的体现：1对

47、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。本条主要体现了医院感染管理专（兼）职人员的监督和指导职能，在医院工作的运行中，预防和控制医院感染管理的规章制度辐射医疗活动各个环节，一个规章制度再好，如果不实施也将是形同虚设，在医院感染管理的专（兼）职人员职责中，检查和指导各项相关制度的落实是最重要的。通过检查可以督促临床医务人员在执行制度中提高依从性，及时发现管理中的薄弱环节，加以纠正。避免不良事件的发生。2 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。一个好的医院感染的监控体系应该对医院感染可能发生的环节与危险因素是非常敏感的，医院感染管理专（

48、兼）职人员应该采用科学的方法，开展医院感染及其相关危险因素的监测，对监测的数据加以分析，找出危险因素，并能够及时向有关部门进行反馈，尽可能找到感染可能发生的证据，并针对问题采取相应的措施，发挥预警与防范(fngfn)作用。3 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者(huzh)医疗机构负责人报告。医院感染管理专（兼）职人员除了针对医院感染的危险因素进行预警外，在日常的医院感染监测中还应将医院感染发生的趋势、病原微生物的特点、重点科室与重点部位进行调查分析，并将有关情况定期向医院感染管理委员会或医疗机构的负责人报告，使他们对医院感染的状况有较全面的了解，以便在医院的重大决

49、策中充分考虑医院感染控制的问题，利于医院的良性发展。4 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。在医院感染中，外源性感染占了较大部分，在外源性感染的控制(kngzh)中医院的清洁、消毒与灭菌隔离和无菌操作技术有着举足轻重的作用，医院感染管理专（兼）职人员应当掌握医院感染控制的新进展与新理念，为医院的环境、物品、设施的清洁、医用卫生用品及无菌医疗器具的消毒与灭菌、医务人员的手卫生及无菌操作技术的实施以及医疗废物的管理等方面进行适时的指导。有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。5 对传染病的医院感染控制工作提供指导。尽管传

50、染病以社会感染为主，但鉴于我国传染病的流行趋势，特别是乙型肝炎表面抗原携带者占我国人口1/ 10 ，丙型肝炎及HIV 感染等均呈上升趋势。在住院患者中，传染病的医院感染也难以避免，为此，医院感染管理专（兼）职人员还应承担采取有效措施控制传染病在医院内传播的职责，以便在诊疗过程中对既患基础病又合并传染病的患者采取必要的隔离措施，保证医患双方的安全。6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。医疗行业的高风险除了医学科学的特殊性外，还因为医务人员工作对象全部是有疾病的人，医务人员不仅长期地、大量地、频繁地接触各种病原微生物，而且还频繁的接触各种化学药品及使用各种锐器，这些都增加了

51、医务人员患感染性疾病的风险，为此，医院感染管理专（兼）职人员有责任对医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全及安全防护的指导工作，这些指导应包括医务人员职业安全的基本知识、医务人员消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理以及发生职业暴露后的报告方式和报告渠道等，争取最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全，使他们(t men)健康、安全的为患者服务。7 对医院(yyun)感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。医院感染是伴随着医学发展而发生的必然产物，它不可能完全杜绝，但可以最大限度的控制，而医院感染暴发常

52、因其发生的范围广、影响大，会造成转为严重的危害，增加额外的医疗费用，带来恶劣的社会影响。为此，医院感染管理专（兼）职人员应当对医院感染的暴发保持高度的警惕性，一方面应能及时发现医院感染暴发，另一方面对医院感染的暴发事件进行积极的调查取证和分析，按规定的时限和途径进行报告，并有能力针对发生的问题提出控制措施，如: 一旦发生医院感染等暴发，需要(xyo)医务部门、护理部门、检验部门及物资供应部门积极协调和组织各部门相互配合，尽快控制医院感染的暴发，将影响降低到最小程度。8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。医院感染的预防与控制工作需要全员参与特别是临床医务人员的支持与参与，医院感染管理专

53、（兼）职人员应当根据医院各级各类人员采取不同的方式进行预防控制医院感染的培训工作。由于我国尚未将医院感染的预防与控制工作纳人医学生的基础教育，因此对大中专毕业生应当进行岗前培训，使他们进人临床前能基本了解医院感染管理的基本要求、各项规章制度、医院感染的诊断、医院感染的报告程序，掌握职业安全的基本技能等；对临床医务人员还应当定期开展继续教育，使他们对医院感染和耐药菌流行趋势有所了解，对医院感染控制的基本知识和技能能够掌握，对本学科医院感染发生规律性有较深刻的认识；对工勤人员及保洁人员应当定期进行基本卫生学和消毒隔离知识的培训，总之，预防和控制医院感染的培训工作关系到医务人员对医院感染控制的参与与

54、认识程度，也关系到医院感染控制的效果。9 参与抗菌药物临床应用的管理工作。在医院的抗菌药物的合理应用的管理中，医院感染管理专（兼）职人员承担参与职责(zhz)，特别是应当结合本院耐药菌的流行趋势，限制或指导临床抗菌药物的合理使用，其中也可视医院感染管理专职人员的业务背景和水平，参与临床抗菌药物的会诊工作。10 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关(xinggun)证明进行审核。医院使用消毒药械和一次性使用医疗器具的质量与效果与医疗安全密切相关，此类器具管理和使用有一定的特殊性，为此，医院感染管理专（兼）职人员还应负责对这些物品的资质进行审核，避免医院因使用不合格器具带来的医疗安全隐患11

55、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。医院感染学科的历史发展不长，我国起步较晚，而医学发展较快，医院感染的预防和控制常滞后于医学技术的发展，这给医院感染管理工作带来较大的挑战，医院感染管理专（兼）职人员(rnyun)应当针对医院感染的现状开展研究性的工作，适应医学技术发展的需要，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。12 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、 疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技

56、术性标准(biozhn)和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务(yw)指导；（三）对全国医院感染发生(fshng)状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。【 释义】 本条是对卫生部在我国医院感染管理中的专家组织建设、成员构成与职责的规定。一、成立专家组的必要性医学是研究人体生命现象、疾病状态、预防、保健、康复等防治措施的科学，无论是人体生命现象还是疾病过程都伴随着时间、地点、环境、气候的变化而不同，同时人们对疾病的认识也是有限的，这就决定了医学的复杂性。而医院感染学又是医学科学的一个新的边缘学科，它主要是研究医院

57、感染发生、发展规律的科学，具有较高的专业性、技术性，我国医院感染学科工作基础研究较薄弱，对医院感染的发生、发展的规律性的认识也十分有限。卫生部是我国医疗卫生工作的主管部门，由于医院感染管理工作具有较强的政策性和技术性，因此，卫生部成立国家级医院感染预防与控制专家组是十分必要的。二、专家组的特点由于医院感染发生的原因非常复杂，如：外源性感染可能与环境、设施、器械、消毒、操作技术相关，而内源性感染又可能与病人的免疫状态、感染原的特点、用药效果、诊疗手段、护理程序相关，为此，医院感染往往涉及多个学科与领域，医院感染专家组需多方面的专家，如：医院感染管理 、疾病控制、传染病学、临床检验、消毒学、流行病

58、等方面的专家组成。三、专家组的职责专家组主要是从国家的层面上协助卫生主管部门研究制定我国医院感染管理方面的管理规范和技术标准、对全国的医院感染预防控制中存在的问题进行业务指导、对全国发生的医院感染情况进行调查分析，对重大的医院感染管理事件进行现场指导与调查，并完成卫生部交办的其它任务。1 研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范。 医院感染管理(gunl)办法 从管理的角度对我国医院感染管理组织形式、工作职责以及医疗机构在医院感染管理需达到的要求等进行了规定，然而，医院感染管理工作还涉及许多专业技术方面的问题，如：医院感染的诊断标准、医院消毒隔离技术、重点科室医院感染预防

59、与控制规范等，原有的标准和规范需重新修改或补充，也有些标准需要组织专家编写和完善。卫生部专家组将按专业的不同(b tn)分别承担这些技术性标准和规范的研究起草工作，对全国的医院感染的预防与控制工作提供指导。2 对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导。卫生部专家组还负责对我国医院感染预防与控制中存在的问题提供专业化的指导，如：有的地区医院感染管理工作起步较晚，对医院感染的监测的方法、时限、数据收集等方面(fngmin)有较多问题，针对此情况，卫生部可派专家组的流行病专家前去指导，也可采用电话或信函的方式给予指导，以协助该地区医院感染监测工作的顺利开展。3 对全国医院感染发生状况及危险因素进行调

60、查、分析卫生部专家组参考医院感染监控网提供的监测信息对我国医院感染发生的现状、存在的危险因素进行调研，认真分析，找出对策，提出建议，为卫生行政部门制定医院感染管理政策提供可靠的依据。4 对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导。近十年来，我国医院感染暴发事件时有发生，从1998 年深圳手术切口的医院感染事件到2006 年的安徽宿州眼球感染事件，卫生部派出专家组均积极配合卫生行政部门深人现场，调查分析，为卫生行政部门了解事件的性质，寻找感染原因，杜绝类似事件的再次发生发挥了重要作用。也为我国医院感染管理工作的开展积累了有益的经验，对指导基层深刻的教育意义。5 完成卫生部交办的其他工作。卫生部专家