早产的临床诊断与治疗指南PPT课件

1、早产的临床诊断与治疗指南周超早产的临床诊断与治疗指南早 产 的 定 义早 产 的 分 类早 产 的 高 危 因 素早 产 的 预 测早 产 的 预 防早 产 的 诊 断早 产 的 治 疗早 产 的 定 义 早产指妊娠达到28周但不足37周的分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。发达国家和地区很多采用妊娠满20周或24周。早产儿各器官发育尚不健全，出生孕周越小，体重越轻，预后越差。早 产 的 分 类早产自发性早产治疗性早产胎膜完整的早产胎膜早破后早产妊娠合并症或并发症早 产 的 高 危 因 素1、有晚期流产及早产史者：有早产史孕妇其早产再发风险是普通孕妇的2倍，前次早产

2、孕周越小，再次早产风险越高。如早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（III级）。2、阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（CL）35岁。5、妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在18-23个月，早产风险相对较低（III级）。早 产 的 高 危 因 素6、过度消瘦的孕妇：体质指数19kg/m2，或孕前体质量50kg，营养状况差，易发生早产。7、多胎妊娠者：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。8、辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。9、胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸

3、形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。10、有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产后出血、妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。11、异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。胎膜完整的早产最常见的类型，约占45%。发生的主要机制：1）孕酮撤退； 2）缩宫素作用； 3）蜕膜活化；发生的主要机制：1）宫腔过度扩张，如双胎、多胎、羊水过多等；2）母胎应激反应，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎盘-胎儿肾上腺-内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质释放激素和雌激素，使宫颈过早成熟并诱发宫缩；3）宫内感染，

4、最常见为下生殖道的病原菌经宫颈管逆行而上。另外，母体全身感染病原菌也可通过胎盘侵及胎儿、或盆腔感染病原菌经输卵管进入宫腔。（最常见的病原菌有阴道加德纳菌、梭形杆菌、人型支原体、解脲支原体等）胎膜早破的早产病因及高危因素：前次未足月胎膜早破、体质指数19kg/m2、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术。治疗性早产指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。早产的预测早产的先兆表现缺乏特异性，难以识别真假早产，容易造成过度诊断和过度治疗。另有些早产发生之前并没有明显的临床症状，容易漏诊。因此，有必要对有高

5、位因素的孕妇进行早产预测以评估早产风险。如何预测早产？前次晚期自然流产或早产史（不包括治疗性晚期流产或早产）妊娠24周前阴道超声测量CL 30mm 阴性预测价值高, 80%-100%孕妇不会34周前分娩。有宫缩者,CL 20mm，20-50%在7天内分娩，60%在35周内分娩。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。 FFN预测早产FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白， 22-35周FFN20mm-20mm-30mm 如FFN 阳性，应干预治疗。早 产 的 预 防一 般 预 防特 殊 类 型 孕 酮 的 应 用宫 颈 环 扎 术 尚 无 证 据 支 持 的 早 产 预 防 方 法早 产 的 预 防一、一般

6、预防1、孕前宣教：1）避免低龄或高龄妊娠；2）提倡合理的妊娠间隔（大于6个月）；3）避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；4）戒烟、酒；5）控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；6）停止服用可能致畸的药物。对于计划妊娠妇女注意期早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。早产预防孕期注意事项 早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性，如果能测NT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险第一次产检就应了解早产高危因素；筛查和治疗无症状性菌尿；平衡饮食，合理妊娠期体重获得；避免吸烟喝酒；避免长时间站立，避免工作时间过长。 早 产 的 预 防近年来临床研究提

7、示孕酮预防早产有一定作用，一般用于单胎、妊娠中期短宫颈的孕妇，不管是否有晚期流产或早产史。早 产 的 预 防二、特殊类型孕酮的应用目前，应用于预防早产的特殊类型孕酮主要有三种：1、微粒化孕酮胶囊（200mg qn）；2、阴道孕酮凝胶（90mg qn）；3、17羟己酸孕酮酯（肌肉注射，每周一次）；从16周应用至36周。口服：孕酮口服制剂是否有效，尚需更多的临床证据。17羟己酸孕酮酯适应症：有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17羟己酸孕酮酯阴道孕酮凝胶适应症：有早产史，本孕24周前宫颈CL25 mm，经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶 90 mg/d，

8、 至妊娠34 周。 微粒化孕酮胶囊适应症：无早产史孕24周前阴超发现宫颈CL20 mm， 使用微粒化孕酮胶囊200 mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周。早 产 的 预 防三、宫颈环扎术主要有3种术式：经阴道完成的改良McDonalds术式（麦式）和Shirodkar术式（希式）；经腹完成的宫颈环扎术（开放性手术或腹腔镜手术）。无论哪种方法，均力求环扎部位尽可能高位。三种方法效果相当，但改良的McDonalds术式侵入性最小，若妊娠前宫颈已经全部或部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下施宫颈环扎术。早 产 的 预 防宫颈环扎术的

9、适应症：1、以病史为指征宫颈环扎术，又称预防性宫颈环扎术。典型的病史为有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史，一般建议于妊娠12-14周手术。2、以体格检查为指征的宫颈环扎术。是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已开张、甚至羊膜囊已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩以及其他禁忌证后进行的环扎术，又称紧急宫颈环扎术；早 产 的 预 防宫颈环扎术的适应症：3、以超声为指征的宫颈环扎术。既往有晚期流产或早产史患者，本次为单胎妊娠，妊娠24周前超声检查宫颈长度25mm，可行超声为指征的宫颈环扎术，又称应急性宫颈环扎术。宫颈环扎术后，妊娠达到37周或以后应拆除环扎的缝线。 早 产 的

10、预 防宫颈环扎术禁忌症：早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎shiyo不考虑使用宫颈环扎术：1、子宫发育异常；2、宫颈锥切术后；3、双胎妊娠，此项操作可能增加早产和胎膜早破风险。孕18-22周，CL25 mm，使用子宫颈托能明显减少孕34周前早产的风险早 产 的 预 防四、尚无证据支持的早产预防方法：1、卧床休息；2、富含3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；3、口服阿司匹林；4、治疗牙周病；（8版教材牙周病可引起早产）5、子宫收缩的监测；6、筛查遗传性或获得性易栓症；7、筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。早 产 的 诊 断一、早产临产需符合下列条件：1）出现规律

11、宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），伴宫颈管进行性改变（宫颈缩短80%）；2）宫颈扩张1cm以上；3）宫颈容受80%。二、先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴宫颈管进行性缩短。（指南：经阴道超声测量CL20mm则诊断为先兆早产）。早产诊疗流程确定诊断，设法了解早产原因，核实孕龄，确定是否给糖皮质激素、确定是否给宫缩抑制剂，确定是否需要给抗生素根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。 早 产 的 治 疗治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周，检测母胎情况，适时停止早产的治疗。早 产 的 治 疗一、适当休息二、促进胎肺成熟治疗妊娠35周，一周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促

12、胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg 肌肉注射，每12h小时一次，共4次；或倍他米松12mg肌注注射，24小时后再重复一次。如有用药后超过2周，仍存在34周早餐可能者，可重复一个疗程。宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有NICU条件的单位分娩。宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。 早 产 的 治 疗钙 通 道 阻 断 剂前 列 腺 素 抑 制 剂2 肾 上 腺 素 能 受 体 兴 奋 剂阿托西班宫 缩 抑 制 剂 种 类硫酸镁早 产 的 治 疗1）钙通道阻滞剂： 常用药物 硝苯地平 作用机制 通过抑制钙离子通过

13、平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。指南推荐起始20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根据宫缩情况调整，但用药过程中应监测血压及心率，防止发生低血压。已应用硫酸镁者慎用。早 产 的 治 疗2）前列腺素合成酶抑制剂：代表药物 吲哚美辛作用机制 减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。长期大剂量使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。早 产 的 治 疗2）前列腺素抑制剂： 用法 主要应用于妊娠32周前的早产，起始剂量50-100mg

14、，经阴道或直肠给药，也可口服，每6小时25mg，可维持48小时。早 产 的 治 疗3）：2肾上腺素能受体兴奋剂代表药物 利托君作用机制 降低子宫平滑肌细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。副作用：母体方面：恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：患有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。利托君（Ritodrine）是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重，建议禁止其

15、用于早产治疗。早 产 的 治 疗4）缩宫素受体拮抗剂：代表药物 阿托西班。作用机制 竞争性结合子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。用法 起始剂量6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。此药副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早 产 的 治 疗5）硫酸镁：推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（I级A）。研究表明，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。对产前子痫和子痫患者，32孕周的早产，ACOG（产科医师协会）推荐应用硫酸镁，但对使

16、用时机和使用剂量目前尚无统一意见，加拿大医师协会指南推荐孕32周前早产临产，宫口扩张用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩（II级B）。美国ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48小时。我国指南建议24h总量不超过30g。目前不推荐使用硫酸镁作为宫缩抑制药物。早 产 的 治 疗宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h（I级A）。因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。早 产 的 治 疗对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。胎膜早破早产者，必须预防性使用抗生素。早 产 的 治 疗四、产时处理与分娩方式1）早产儿尤其是30mm宫颈长度5mm，考虑给予保胎及类固醇治疗,尤其是既往有PTBCL25mm，无PTB史，无特殊处理CL25mm,，/既往有PTB,一周内重复测量CLFFN、阴道检查、TVU 28-34W 先兆早产宫