压疮诊疗与护理_规范定稿

1、WORD8/8市蔡甸区中医医院压疮管理一、压疮报告制度1住院患者如有压疮，无论是院发生或/和院外带入，均应报告。2新入院病人如压疮风险评估表（Braden）评分12分的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写压疮风险/发生报告表，护士长签字，24小时上报护理部。3住院患者经过压疮风险评估表（Braden）评估/再评估，符合高危病人标准（评分12分），由主管护士填写压疮风险/发生报告表，护士长签字，24小时上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报护理不良事件报告表；否则，住院病人发生压疮均属“院压疮”，须依据流程填报护理不良事件报告表。 4各科上报的压疮和/或压疮高危（评分1

2、2分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。5病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将患者入院评估表、压疮风险评估表（Braden）、压疮风险/发生报告表、护理不良事件报告表合并装订、存档，保存时间至少半年。二、压疮诊疗与护理规一、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，HYPERLINK :/ haodf /jibing/yingyangbuliang.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/yingyangbuliang.htm营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。基础护理学（

3、第五版P167.）二、好发部位：压疮多发生于长期受压与缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部与足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的外侧与外踝处。3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。 4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期

4、：又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。3、溃疡期：又称期压疮。全程皮肤破坏，可深与皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。4、坏死溃疡期：又称期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边与深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血

5、症或败血症，造成全身感染，甚至危与患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染治疗等。2、局部治疗：评估、测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。（1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，

6、导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，防止HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ h

7、aodf /jibing/ganran.htm感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，一旦有过多渗出或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPER

8、LINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染扩散。C、创面有HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，是药物与创面作用结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合预防HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK

9、:/ haodf /jibing/ganran.htm感染。B、创面无HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染时：创面没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染情况，一旦渗出加重或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganra

10、n.htm感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染扩散。C、创面有HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液

11、冲洗，再进行换药处理。HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htm感染的创面应采集分泌物作细菌培养与药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位1次，缩短局部皮肤组织受压时间，必要时使用气垫床等预防压疮护理措施。2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大HYPERLIN

12、K :/ haodf /jibing/niaoshijin.htmHYPERLINK :/ haodf /jibing/niaoshijin.htm小便失禁者、呕吐或出汗多者应与时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，与时更换。翻身与使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药：实施抗HYPERLINK :/ haodf /jibing/ganran.htmHYPERLINK :/ haodf /ji

13、bing/ganran.htm感染治疗、预防败血症。6、遵医嘱换药：根据医嘱要求，为患者进行压疮局部换药，并密切观察压疮情况，与时与主管医生沟通。7、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。三、压疮风险评估表（Braden）四、压疮风险/发生报告表报告时间： 年 月 日 时 分 发生时间： 年 月 日 时 分A患者资料： 性别： 年龄： 住 院 号： 入院时间： 年 月 日 时 分诊断： 护理级别： 特级 级 级 级文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科与以上B压疮发生情况发生场所： 院外带入：家庭 养老院 其他医院 他科带来科 科发生是否进行压疮危险因素评估是否 Braden评估分

14、C压疮发生后果压疮分级： 可疑深部组织损伤：皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 一期：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 二期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 三期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。 四期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂或皮下隧道。 其它：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。压疮部位：A骶尾椎骨处B坐骨处 C股骨粗隆处 D足跟骨处 E足踝处F肩胛骨处G枕骨处 H其他部位 发生处数： 一处 多处 压疮大小：长cm宽cm 部位（写

15、字母）：D压疮原因、分析、处理发生原因：疾病原因 高危患者: 是 否 风险评估： 是 否注：易发生压疮的高危人群：昏迷、 肝功能衰竭、心力衰竭、偏瘫、呼吸衰竭、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定、 强迫体位需要严格限制翻身、其他，为易发生压疮的高危人群，需进行压疮风险因素评估。护理措施不当翻身不到位交接班不到位其他压疮处理情况（采取护理措施）：定时翻身使用气垫床局部软垫换药（ 次/日）辅助药物 新型敷料手术其他方法：E. 压疮评价（科护士长或伤口造口管理组填写）主管部门意见述:签名：F持续改进措施 （科护士长或伤口造口管理组填写）签名：G当事与报告人/基本情况当事人级别：NON1N2N3N4 当事人班次：报告人类别：护士长 护士 其他 报告人职称：高级 中级 初级 报告人签名： 科室/部门： 联系： 五、压疮分期美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。1、可疑深部组织损伤：由于压力或