宁德项目核安全文化宣传材料.

1、安全(nqun)第一 质量第一曾宪利2010年7月14日共四十八页目录(ml)三个问题工程公司目前形势安全与质量什么是核安全两起核事故的警示确保核安全的纵深(zngshn)防御思想质量-核安全的基础核安全文化核安全文化建设-一个永无止息的进程结束语 共四十八页三个问题(wnt)1.为什么我们在这儿？ 赚钱、实现人生价值2.我们的期望是什么？ 顺利退休、晋升(jnshng)3.怎样才能实现我们的期望？ 企业发展共四十八页工程公司目前(mqin)形势工程公司成立于2004年2月20日，是中国第一家核电专业化工程管理公司。工程公司目前拥有包括PK、AA、AB、PY、TS、CF等在建项目，预计2013

2、、2014年处于工程建设阶段的机组容量将分别达到3180万千瓦和3380万千瓦，从09年起的数年内，每年新开工机组数量在57台。但要知道：即使在公司快速发展、形势一片大好的情况下，一旦我们的一个机组出现问题(wnt)（无论是安全问题(wnt)还是质量问题(wnt)），这些将远离我们而去，包括我们的期望和在这里的理由！共四十八页安全(nqun)与质量对于核电站，发电是目的，核安全是前提，质量是保障。安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定问题。5月16日凌晨，PK项目4号机组主变压器A相起火，现场及消防干预及时，火警得到有效控制，未造成人员伤亡，相邻(xin ln)机

3、组及设备未受影响。国务院和国资委领导对此事件高度重视，温家宝总理要求认真分析事故原因，加强对主变压器运行监测工作，防止类似事故发生。李克强副总理要求国家环保部针对核电工程建设和运行过程中出现的问题深入分析，对暴露出的薄弱环节加强监管，举一反三，指导有关方面采取严密细致的措施，务必确保核安全；同时对所有使用该变压器的企业，进行安全检查，消除安全隐患。李荣融主任要求国资委综合局牵头查明原因，汲取教训，确保安全运行。黄淑和副主任要求中国兵器装备集团公司（主变压器供货商天威保变的股东）高度重视，认真查清原因。（工程公司2010年6月份总经理部月度例会纪要） 共四十八页安全(nqun)与质量对于核电站，

4、发电是目的，核安全是前提(qint)，质量是保障。安全与质量问题不容丝毫懈怠，它不仅是经济问题，也是政治问题，社会稳定问题。2010年6月14日，某境外媒体播发深圳大亚湾核电站发生核泄漏事故的消息，引起香港中电集团和政府的关注，对该失实报道进行了澄清、疏导。15日上午，部分媒体获悉后，出于某些因素考虑，进行了夸大报道和炒作，多家境内外媒体对此事进行了转载和跟进报道。此次媒体失实报道事件已对集团及我公司造成重大负面影响。大亚湾核电站二号机组D214大修后，2010年5月23日发现一回路放射性水平异常上升，至5月28日已达到平衡并保持稳定，初步判断可能原因为有一根燃料棒包壳存在微小裂纹。经连续监测

5、至今，放射性产物低于运行限值的1/100，事件远未达到IAEA核事件评级标准，机组仍在核电站运行技术规范容许的运行区域内，在运行人员的严密监视下，保持正常运行。发现上述失实报道后，6月15日上午运营公司启动了危机防范机制，成立以郭利民副总经理为组长的事件危机公关处理小组。当日下午集团公司、运营公司相关领导召开危机公关处理会议研究对策，当晚18时向主流媒体发出澄清消息，并在集团及公司门户网站发布澄清公告。经与国家核安全局、环保部等相关单位沟通，随后在国家环保部网页发表政府公开信息进行澄清。（近日媒体对大亚湾核电站失实报道情况及应对要求）共四十八页安全(nqun)与质量培育安全与质量文化是核电企业

6、(qy)的永恒主题。公司把“安全第一、质量第一”打造为中广核集团的金字招牌和核心竞争力。 共四十八页什么(shn me)是核安全核安全就是核设施在其设计(shj)、制造、运行阶段及退役后为保护职工、公众及环境免受可能的放射性危害所采取的所有措施的总和。简言之，核安全就是确保核设施的安全，防止放射性物质的不可控释放，避免工作人员受到不可控的放射性照射。反言之，放射性物质的不可控释放和工作人员受到的失控照射就是核安全事故或事件。要避免核事故的发生，确保核电站长期安全、可靠和经济运行，保护环境、造福于人类，归根结底，就是要保证产品质量。包括保证核电站的选址、设计、设备制造、建造、调试，以及运行和退役

7、全寿期的产品质量和服务质量。而我们能做的就是通过建造阶段的核设施高质量保证调试和运行期间不发生和安全事故或事件。共四十八页两起核事故的警示(jn sh)1979年3月28日，位于美国宾夕法尼亚州首府哈里斯堡东南16公里的三哩岛核电站2#机组发生核事故。事故是由于反应堆部件发生故障、仪表设计缺陷和人为错误所致。由于卸压阀失灵，发生一宗小破口失水事故而导致冷却剂流失，但操作人员未及时察觉并作出适当反应。反应堆约47%堆芯燃料熔化损毁，但辐射泄漏的范围主要局限于安全壳内，对环境的影响极轻微。该宗事故未导致人员伤亡和对公众的不良影响。事故影响：数万反核势力进军华盛顿。核能史上第一起堆芯熔化事故，至今一

8、直是反核人士反对核能应用(yngyng)的有力证据。美国停止发展核电。共四十八页两起核事故的警示(jn sh)1986年4月26日凌晨1点23分，位于前苏联乌克兰首府基辅市东北130公里的切尔诺贝利核电站4号机组发生猛烈爆炸，爆炸引起的火焰高达30多米。空军出动直升飞机向炽热的反应堆投下了5000多吨含铅、硼的砂袋(sh di)，封住了反应堆。事故影响：人员死亡：总共31人在事故发生时死亡。受污染范围：放射性烟云飘向北欧、东欧和西欧地区，白俄罗斯22%的国土受到污染。撤离和搬迁：撤离13.5万人，搬迁35万人。环境影响：4300平方公里范围不适宜人居住，18000平方公里耕地受到核辐射污染，其

9、中2640平方公里变成一片荒原。发展影响：德国、英国、美国等国家终止兴建核电站计划，停滞时间长达20多年，欧洲有些甚至提前关闭核电站，。共四十八页确保(qubo)核安全的纵深防御思想核安全的实体(sht)保障共四十八页确保核安全的纵深(zngshn)防御思想核安全的管理保障(bozhng)事故往往是一系列以外事件的偶然叠加，但这种偶然叠加确有其必然性。制度屏障组织屏障始发事件重大事件个人失误管理屏障个人屏障潜在组织失效“Defense in Depth Model”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents,

10、 1997.(工作环境)(工作过程)共四十八页被动反应正常运行偏差主动预防事件事故事故前兆事件前兆管理(gunl)的纵深防御主动预防确保核安全的纵深(zngshn)防御思想共四十八页战略(zhnl)计划质量保证生产(shngchn)系统监督系统风险 分析系统经验 反馈系统纠正 跟踪系统自我 评估监查业绩指标实现核安全的方法确保核安全的纵深防御思想共四十八页质量(zhling)-核安全的基础“安全第一，质量第一”对于核电厂，发电是目的，核安全是基础，质量是保障，技术是基础。安全和质量是一枚硬币的两面，哪个是第一，取决于你的出发点。没有设计的安全，按设计生产出来的产品质量再好也不可能安全；没有安全

11、的作业条件（如混凝土浇筑工使用的作业平台），很难生产出符合质量要求的产品；反言之，没有高质量的设计队伍，就不可能有安全的设计（如设计中的错误计算）；作业条件的质量达不到要求（如电焊机的性能不满足要求），生产过程中人员的安全就无法保障。安全以人为目的，质量以事物为对象(duxing)，人通过事物达到目的。安全、质量实在不可分割。共四十八页质量-核安全(nqun)的基础质量就是固有特性满足要求的程度符合法规要求是质量的最低标准，因为符合了规范意味着履行了最基本的社会责任和义务。符合合同规定的技术规范是质量的约定标准，因为符合合同意味着履行了契约所规定的责任和义务。使顾客(gk)满意是质量的高标准，

12、因为顾客(gk)满意不仅产生于产品形成过程和交付之时，更产生于产品交付之后，只有在交付之后的使用过程中产品给顾客(gk)带来了预期的收益，顾客(gk)才能从内心感到满意。工程公司的质量管理致力于顾客满意（MP-GME-001_A 质量、职业健康安全和环境整合管理体系手册），“顾客满意度”是我们质量控制指标中的重要指标。高层次中间层次最低层次质量= 符合标准和满足顾客的要求 顾客满意合同法规共四十八页质量(zhling)-核安全的基础质量产生于产品和活动的形成过程之中每个活动的质量、每个环节的质量、每个部件的质量都决定了最终的成败。无论是在有形产品的形成过程中，还是在无形的服务活动进程中，有些环

13、节或活动对产品性能的影响并不能直接在产品交付时反映出来，如冶炼(ylin)过程、热处理过程、焊接过程、混凝土浇筑、防水工程等。为此，对这些环节或活动如果不在过程中监测，其缺陷就会成为长期运行的隐患。因此，过程是通往结果的必由之路，过程控制是保证质量的必要手段。换言之，必须以结果为目的，建立和优化过程，以结果为标准，测量过程的有效性。要求产品实现产品资源管理测量、分析、纠正、改进管理责任顾客满意顾客输入输出过程策划共四十八页质量-核安全(nqun)的基础质量成本在质量的形成过程中，某个部件或环节的质量问题，都可能造成最终(zu zhn)的失败，甚至灾难。这就是所谓“质量亏损原理：99-1=0”，

14、这个特点是质量成本的最大特性，质量问题暴露时机离顾客使用产品的时间越近，其质量成本越高。统计结果表明，设计阶段质量成本为1元钱的缺陷，到建造阶段质量成本为100元，到调试运行阶段为10000元。质量成本构成对投资控制和进度控制的最大威胁，从而我们可以进一步理解质量是企业生存的命根子。发生的成本对成本的影响设计设计工程试验过 程 策 划生 产5%3%2%5%85%60%20%10%5%5%影响成本的因素共四十八页质量-核安全(nqun)的基础质量管理体系的置信度对于技术密集、高度敏感而参与主体又十分复杂的核电站建设工程，我们必须有一套行之有效的方法测量各个进程的运行情况，以确定这些进程能否提供符

15、合质量要求的产品的信任度，即所谓的“质量管理体系的置信度”。有关置信度的报告同时也就构成了体系健康水平的预警报告，如果置信度不高或有严重问题，我们就必须针对体系（或一个过程）而不是某个具体(jt)的不符合项采取纠正行动。这样一种致力于测量置信度和推进置信度提高的工作，就是专业的质量保证工作。 质量保证能力质量保证能力的验证质量体系保证合同产品的质量要求质量控制质量控制专业技术质量控制管理技术定期验证有效性提供客观证据第三方用户高层管理者展示企业核心能力我门要哪些方面的客观证据？共四十八页质量-核安全(nqun)的基础核安全责任核安全责任是指对所运营的核设施的安全、核材料的安全、工作人员和群众以

16、及(yj)环境的安全承担的全面的责任。业主方负有的核安全责任：作为核电站营运的申请者和执照持有者，业主在和安全方面直接对国家负责，向政府管制部门报告，负责核电站各阶段执照申请工作，对核电站的安全负有全面和最终责任，包括承担核事故的民事赔偿责任。工程公司负有的核安全责任：作为核电站工程项目的总承建者，工程公司在核安全方面直接对业主负责，对合同委托范围内与核安全相关的物项、服务的质量负责，包括在业主委托的合同框架内，代表业主履行对其他承包商核安全质量保证体系建设和有效运行的指导、监督、推进的责任。工程公司的核安全责任主要体现在核电厂的建造质量方面。其他承包商（包括设计、设备制造、施工、咨询服务等）

17、负有的核安全责任：作为核电站工程的参建者，其他承包商在合同框架内直接对业主和业主委托的工程公司负责，对合同范围内与核安全相关的活动承担相应的核安全责任。所有与核安全相关的活动应在采购方或其委托方的监督和指导下进行，这些监督指导不减轻承包商的合同义务和法律责任。共四十八页核安全(nqun)文化 核安全文化是存在于组织和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出(choch)一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性必须保证得到应有的重视。 INSAG-4核安全文化共四十八页核安全(nqun)文化核安全文化有两大组成部分，即组织体系(tx)部分和组织中的个人部分。关于组织体系部分的若干问题

18、：第一组：组织对谁做出了核安全承诺？这种承诺如何体现？组织对核安全做出了什么承诺？如何处理与其他价值的关系？第二组：核安全相关的组织功能设置了吗？这些职能及时得到应有的资源了吗？培训、风险分析、事件报告、经验反馈、保守决策等是安全机制中的内容吗？核安全监控职能得到了应有的地位和独立性了吗？核安全机制运作的有效性如何？核安全工作和绩效受到认同和激励了吗？第三组：各级管理层责任中，除了进度、成本、利润之外，有没有核安全责任？如何履行核安全职责？如何测量核安全绩效？出现核安全事故，管理者由谁承担责任？如何追溯责任？关于个人部分的若干问题：这里的个人包含决策层的管理人员吗？个人的核安全意识、风险意识、

19、防范意识如何？岗位相关的专业知识和技能水平如何？工作队责任心如何？按程序办事的习惯如何？人与人之间、不管岗位高低，沟通的态度如何？遇到问题质疑和坦诚的态度如何？团队合作的精神如何？学习的态度如何？共四十八页核安全(nqun)文化IAEA把核安全文化简约地归纳成三个层次的承诺，即个人承诺（质疑的态度、严谨的方法、沟通交流的习惯），管理者的承诺（岗位职责的界定、安全规范的制订和执行控制、人员培训和资格控制、奖励和处罚(chf)、监督/评审/比照），领导者（最高决策者）的承诺（核安全政策声明、管理组织架构的设置、资源的配置、自我约束机制）。如果把核安全文化比作人体，则头是领导者，腰是管理者，足是执行

20、者。任一部分的不健康或软弱都不可能使人登上核安全的高峰，而保持三部分的健康状态和协调一致就是核安全文化建设的核心内容。共四十八页 在经历了大亚湾核电站、岭澳核电站的建设历程(lchng)，中广核形成了独具特设的质量核安全文化理念： “安全第一、质量第一” 质量保证的“四个凡事” “一次做对与零缺陷管理” “蓝色透明理念”核安全(nqun)文化共四十八页“质量第一 安全第一”是我们永远(yngyun)的追求的目标但是现实情况中质量安全和生产效益发生剧烈的矛盾冲突时: 我们是否能保证质量和安全受到持续关注？现实中实现安全和确保质量(zhling)的难度核安全文化共四十八页核安全(nqun)文化现实

21、中实现(shxin)安全和确保质量的难度 生产效益 安全/质量 结果可度量 结果不明确 诱因清晰 诱因不清晰 短期获益 长期获益 看的见的成功 看得见的失败矛盾共四十八页核安全(nqun)文化反思(fn s)我们的价值观和行为宣称的价值我们的口号都是正确的，为什么效果确是可疑？安全第一，质量第一！每个员工都是一道安全屏障！每一件细小的差错都可能酿成严重事故！每一次工作都要争取一次做好！没有后果不严重反思自己为了眼前的业绩，为了一时的外部形象，为了自己的前程，在安全问题上走钢丝，是领导者最大的不良习惯和最大的违章。反对不良工作习惯，首先要从领导者开始。对照观念不允许犯错误，还是不允许犯第二次错误

22、？救火，还是防微杜渐？系统化管理，还是“严防死守”？纠正作风是着眼长治久安，还是着眼眼前困难？是重在抓基础工作，还是抓表面业绩？靠个人英雄主义，还是靠团队精神？是追求卓越，还是但求无过？是查找原因，反省自身，还是推向客观？共四十八页程序执行存在两张皮的现象 个人经验认为程序存在错误(cuw)或达不到程序要求或执行程序过于麻烦，私自变更程序方案。 基于成本及进度考虑验收缺项或先使用再验收 部分材料未经验收就已使用或验收项目和批次少于上游技术要求。 记录不真实 未经验收就已编写验收记录，后补验收记录。 核安全(nqun)文化反思我们的价值观和行为共四十八页 宁德核电项目的反应堆压力容器法兰接管段锻

23、件，无法加工出满足设计要求的接管孔的重大不符合项 2008年6月，上海电气核电设备有限公司为保证进度工期，在未收到设计文件的情况下，依据已有的设计文件进行设备采购，致使宁德核电项目的反应堆压力容器法兰接管段锻件，无法加工出满足设计要求的接管孔的重大不符合项。 岭澳二期稳压器人孔螺栓替用事件 2010 年4月，岭澳二期设备安装单位二三公司在3 号机热试完毕、装料前关闭稳压器人孔时，擅自将3 号机稳压器的人孔螺栓与4 号机1 号蒸发器的一次侧人孔螺栓进行了调换，致使3 号机稳压器人孔使用了未经PSI 检查的螺栓。该事件的发生直接导致3 号机状态后撤，临界(ln ji)节点推迟。 未严格执行焊材发放

24、程序的质量事件 2009年5月，上海电气核电设备有限公司在对红沿河1#机组SG1#下封头接管内壁堆焊时，由于未严格执行焊材发放程序,造成焊材发放错误，致使焊材未按工艺规程要求使用。发现时，接管内壁第一层堆焊已全部完成，造成性质恶劣的质量事件。 反思(fn s)我们的价值观和行为核安全文化共四十八页 宁德项目1LX及1WX+8.00米标高测量错误事件 2010年5月24日，宁德项目管道队在安装过程中发现1LX及1WX+8.00米两层标高线高差(o ch)不符合，相差30mm，经检查，确认1LX及1WX+8.00米层位标高线错误。 山东电建1MX主行车轨道梁测量报告不真实事件 2010年4月15日

25、，宁德公司对山东电建进行1MX厂房主行车吊装先决条件检查时，发现天津电建与山东电建两份测量报告使用仪器不现，测量时间不同，测量人员不同，但测量值完全一致。反思(fn s)我们的价值观和行为核安全文化共四十八页 秦山2号机组主控室吊顶塌落 2000年8月10日，秦山二期2号主控室吊项保全板施工时，发现已安装好保全板的吊顶（大约66平米，吊顶共186平米）中部下坠，继而整体突然垮塌。主控室吊顶应设计成抗震一类结构，确保事故工况下可居留性。经调查发现： （1）设计有缺陷，选取标准不合适。（2）采购的垂直吊挂件是个无合格证、无商标、无生产厂家的 “三无”劣质产品，刚度很差。 田湾项目管道支架设计 因追

26、求价格便宜，中方选择了没有设计百万瓩机组经验的圣彼德堡设计院。该院仅有44万KW核电机组的设计经验，设计田湾也算是一次尝试，错误难免。该院设计错误最明显的例子就是全厂房管道支吊架使用标准和选型大多数是错误的，造成热试后许多支吊架变型，后来(huli)又不得不全部替换，追加投资。它山之石(t shn zh sh)核安全文化共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化领导者的承诺领导者应通过其行动示证对安全和质量政策(zhngc)的承诺，并为政策(zhngc)的执行提供坚定和不含糊的支持。这种行动应促进所有人员对高水平绩效的相应承诺，转而期望他们示证对政策(zhngc)的承诺。领导人有

27、形承诺的力量-唐玄宗为什么吃蝗虫共四十八页核安全(nqun)文化 新唐书记载：唐玄宗开元四年，在中国北方爆发了一场大蝗灾，同时，当时的政府也爆发了一场是否捕蝗的大争论。原来，在唐朝，佛教盛行，从官员到百姓都信佛，佛教是教人不应该杀生的，杀害生命是有罪的，永远不得超生。这样，捕杀就犯了佛教戒律。民间普遍流传“且杀虫多，必戾和气。”，这个伤和气，当然不是说伤人和蝗虫的感情，而是捕了蝗虫，怕伤害天地之间的和气，伤害天人相应的和气，怕捕杀了蝗虫会被老天爷责罚。以大臣卢怀慎为代表的许多人，面对人类生存受到蝗虫的威胁时，竟然执着于佛教的清规戒律，跟敌人讲仁慈、友爱与和平。 当时只有宰相姚崇才顶住各种反捕蝗

28、虫的言论，力主捕蝗救灾。宰相姚崇向唐玄宗建议号召百姓捕杀蝗虫。可是如何才能使百姓相信捕杀蝗虫不至于违反佛教所谓的“戒律”呢？如何把这场由政府号召的运动变为百姓的自发运动呢？ 唐玄宗决定亲自在公众场所举行一个(y )祭祀活动，由皇帝当众展示吃蝗虫，以彻底消灭百姓灭蝗的疑虑。 最后唐玄宗成功的消除了蝗灾对唐王朝的威胁，取得了这场灭蝗战斗的胜利。再后来，唐玄宗开辟了历史上著名的“开元盛世”。 共四十八页核安全(nqun)文化 通过上述小故事，对文化和核安全文化，我们可以得到以下启示： 文化必须从高层发起，管理者要有示范作用； 一个企业的核安全文化，主要是领导人的安全理念的体现。所以说，核安全文化主要

29、是领导人的文化； 核安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素； 核安全文化是核安全方面的责任与授权链条，它必须通过恰当的管理(gunl)态度与实践，使之融与整个组织团队之内； 领导人的示范作用，这是唯一影响他人的方法。为了眼前的业绩，为了一时的外部形象，为了自己的前程，在安全问题上走钢丝，是领导者最大的不良工作习惯和最大的违章，这样做是非常危险的。 反不良的工作习惯，首先要从领导开始。共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化管理者的承诺(chngnu)管理者的责任首先是按照组织的核安全政策和目标要求，将这些实践制度化。管理者的承诺还体现在营造有益于核安全的工作氛围，

30、培育重视质量的工作态度。个人的承诺：责任心质疑的态度+严谨的方法+沟通个人要树立良好的质量观共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化培训和授权(shuqun)培训和授权是安全、质量保障体系中的基础性工作，是人力资源开发的核心内容，是比物质资本投资更重要的战略资本投资。培训的核心目的是确保上至决策层、下至基层工作人员具有合适的能力。共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化程序的使用管理系统需要清晰的书面程序，但是完美(wnmi)的书面程序和全体员工充分理解、发自内心的使用这些程序之间有很大差异。程序应该识别并说明主要的风险而且对使用者来说应该是易懂和适用的。程序中

31、的特殊要求需要通过强化培训向工作人员清楚地解释并说明原因，因为只有当执行人员充分地理解和使用，程序中相关要求的适用性才能验证。完美的书面程序员工理解程序的要求始终如一的使用程序发自内心的遵守程序共四十八页高层(o cn)管理者只知道4%的问题绝大多数问题隐藏(yncng)在高层管理者认知之下中层管理者知道9%的问题基层管理者知道74%的问题一线工人知道90-100%的问题核安全文化如何建立良好的核安全文化透明的文化拥有良好安全文化的组织会把失效和未遂事件当成教训以避免更严重事件的发生。这样对于涉及到的工作团队以及组织和行业中可能也经历相同问题的其他人就有很强的驱动力来保证所有可能有教育性的事件

32、被报告和调查以发现根本原因，以及确保对调查结果和补救措施进行及时的反馈。这种横向的交流特别的重要，未遂事件也非常重要，因为它们通常呈现很大的多样性和大量的可以学习的信息。为了达到此目的，应鼓励所有的员工报告哪怕是很微小的疑虑。这就提出了“免责备”报告这一重要的问题。如果员工打算报告这些未遂事件，他们必须深信这些报告将被重视而且他们和他们的同事不会因为前来报告而被惩罚或训诫。共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化开放性经验表明，对公众、专业团体和监管人员以及内部高度开放(kifng)的组织更容易获得公众信任。如果有隐瞒失误或者隐瞒的倾向被发现，要恢复公众的信任和自信心需要较长时

33、间。共四十八页 常见的测量透明度的方法有二: A.统计测量：不同严重度的事件呈现统计规律,如果严重程度高的事件与相对低的事件不成比例,则反映(fnyng)透明度出现的问题。报废件重要不符合（NCR，例如E、C3；）一般不符合，（NCR，例如I、C1、C2；） 日常偏差1010010001B.报告行为测量：通过事件的报告行为判断透明度，即发现问题后是主动报告并按规定的程序处置(chzh),还是隐瞒并“私下”处置。 核安全文化共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好(lingho)的核安全文化根本原因分析为了避免事件重发，并能够通过事件举一反三，达到新一阶段预防的目的，对某类事件需要开展根本原

34、因分析。所谓根本原因，从技术上说就是导致偏差发生的直接技术缺陷，从行为上就是导致偏差的错误操作和与之相应地信息和知识，从管理上就是某个系统、过程、环节或管理屏障失效。共四十八页核安全(nqun)文化如何建立良好的核安全文化纠正行动管理(gunl)纠正行动管理是“问题管理”的核心内容，其目的是确保根据事件原因分析或监督、监查、内外部审核和经验反馈等而制定的整改措施或持续改进措施得以落实，并评价这些措施的有效性。纠正行动管理是“问题改进”过程中的最后一个环节，无此环节就很难保证“闭环”，整个“问题管理”的过程就会失效，不仅问题得不到解决，而且浪费了之前所花费的资源。 共四十八页核安全文化建设-一个永无止息(zhx)的进程在文化问题上，急躁冒进是最有害的。在这种事情上，只有那些已经深入文化、深入日常生活和成为习惯的东西，才能算作已达到的成就。一定要克服可笑的装腔作势和可笑的妄自尊大。 -列宁（1923）一般来说，熟悉的东西之所以不是真正知道的东西，正因为它是熟悉的。 -黑格尔习惯，很容易(rngy)使人得出一个基本的假定，这就是，存在的就是合理的。长期形成的习惯，