临床疾病诊断技巧ppt课件

1、临床疾病诊断技巧.疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的要素所决议。首先要搜集各方面的资料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。由于存在着“同病异症“异病同症的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才干作出正确的结论，否那么易误诊。.一误诊的教训.误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或脱漏,是疾病诊断过程中的一种特殊景象。误诊已成为影响医疗质量、危及病人平安、呵斥医疗事故和医疗纠纷的主要缘由,医患双方都不愿误诊的发生。为了防止误诊,长期以来人们在诊断学的实际和手段方面做了不懈的努力，但至今临床误诊率并没有因此而下降,据报道，包括国内外一些具有

2、现代化设备的大医院在内，目前误诊率仍在30%左右,复杂疑问病种在40%以上，与本世纪1912年的文献统计没有根本变化。 .呵斥误诊的缘由很多，涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种要素，据统计，由于医生不正确的思想方式呵斥的误诊占一切误诊病例的73.33%，是误诊的主要缘由。.呵斥临床误诊的思想方式主要表如今以下几个方面：阅历性思想的双重性实际型思想方式 偏执的依赖型思想方式.阅历性思想的双重性:阅历性思想即思想惯性,是指医生经过学习医学实际和经过长期的临床实际，积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识，头脑中早已构成了对所熟习疾病的诊断思绪或疾病模型,当遇到病人的病情与头脑中潜在

3、的有关疾病的模型相吻合时，大脑就会迅速做出与该疾病相一致的判别。在长期的医疗实际中构成的阅历性思想，经过临床实际的检验证明在许多情况下是正确的。阅历性思想是一位医生程度的标志，但它也易使人们对已有的临床阅历方式化，表现为阅历主义，使思想易于被束缚在特定的习惯思想方式内，往往使思想片面、静止和僵化 。.实际型思想方式：这是阅历与实际思想分别的一种表现方式，是指临床阅历缺乏，死记硬背疾病的临床表现用于临床医疗实际的思想方式。此类型最易见于年资较低，临床阅历不多的青年医生。医学从总体上说是一门实际性和运用性很强的科学，医生已从书本上学到疾病共性的临床表现，而误诊确经常发生在对疾病的个性认识缺乏。假设

4、不仔细讯问病史和查体，不去察看、捕捉客观情况,仅凭个别景象,死搬硬套书本实际知识就不能够做出正确的诊断。 .偏执的依赖型思想方式：是指医生过分置信和依赖仪器检查的结果，缺乏运用本人头脑进展思想的简单思想方式。高新技术引进临床医学以后，临床诊断手段越来越现代化。目前，临床上有些疾病几乎完全依托仪器检测来确诊。高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事务，推进了临床医学开展，但它只丰富了医生的信息，在广度和深度上添加了医生对疾病的认识，给临床提供了数字方式的简单而明确的参数，弥补了医生感官的局限性，因此它决不能替代医生的思想 .由于任何高新检测手段都不是绝对准确和权威的。比如扫描虽然是目前比较先进

5、的仪器，但它在脑堵塞和脑出血检查中与临床不符合率达20%以上。这里有检测方法本身的问题，比如检测结果缺乏特异性、权威性，仪器不准确，化验试剂不规范等，也有检查者的程度问题,检查者操作方法、认识程度、分析才干均影响检测结果。假设我们只根据报告单的结果，简单地诊断或排除某个疾病，往往导致误诊。据报道，因过分依赖辅助检查而呵斥误诊者占一切误诊病例的14%。.例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2住院。住院后多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神病症,故诊断为癔症。经过一段时间的察看治疗后趋于好转，但患者将要出院时忽然腹痛、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成“精神病的一种表现，并以为能够

6、与害怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。.本例的误诊是思想惯性呵斥的，这种惯性一旦构成，不但客观上反复过去的印象，而且在曾经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。本例实践上是在精神要素的根底上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变化。 .例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科。超发现盆腔有一本质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊断为“盆腔本质性肿块、“结肠占位性病变、“右附件本质性肿物。后因病人疼痛加剧，急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检查替代临床思想而呵斥的误诊。.培育正确的思想方式,减少临床误诊： 阅历性思想

7、的自我改造假说性诊断动态的思想方式运用系统的方法进展临床思想.阅历性思想的自我改造：自我改造的关键是如何突破阅历构成过程中所伴随的僵化、片面和静止的思想方式，使阅历的积累过程可以顺应多种复杂情况，与医学的开展同步。要做到这一点，就必需有辩证思想的头脑，既看到事物的共性、普遍性，又要注重其个性、特殊性,正确对待阅历的双重作用，不夸张任何一方的作用。 .从临床实践出发，不断地更新充实头脑中固有的阅历方式，使阅历既能启发思绪而又不受其限制。要不断学习新知识，使本人的实际及思想不断得到充实、更新。并留意与同行进展交流，任何一种个人的所谓正确思想方式都有缺乏之处，不同思想方式的交流有助于开阔思绪，弥补缺

8、乏，有利于从深度、广度上认识疾病。.假说性诊断：假说是科学认识开展的方式。提出假说性诊断必需求有一定的根据，一要根据医学实际知识，二要根据问诊、体格检查、实验室检查等。一个良好的假说性诊断应具备：1)相容性；2)完备性；3)可推演性，即经过逻辑分析和实际对假说加以检验。.动态的思想方式：任何疾病都在不断变化开展之中。在疾病诊断过程中，既要详细了解既往病史，又要前瞻性追踪察看病情动态,要仔细察看疾病变化的全过程，而不能满足于某一阶段或某一典型表现。如当原有诊断不符合病情新开展时，应及时分析疾病变化的缘由，而不应固守原有结论，临床思想应是一个不断思索、不断完善、不断验证、不断修正的动态过程。.运用

9、系统的方法进展临床思想：现代医学已从生物医学方式转变为生物心思社会医学方式。随着边缘学科和交叉学科的出现，围绕临床思想问题，应纵横联络各相应相邻学科进展综合研讨，包括心思学、社会学、流行病学、预防医学、哲学、辩证法等。要做到这样，还必需有临床医学与根底医学的联盟，医学任务者与非医学任务者的联盟。.综上所述，医生对临床资料之所以搜集不全或分析不够，是由于有错误的思想方式在起作用，存在于头脑中固有的思想惯性、实际性思想以及惰性思想等不正确的思想方式，使临床思想束缚在特定的、固定的、狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中，我们必需以医学实际为根底,用哲学、辩证法的观念客观地、实事求是地采集病史,用比较、分

10、类、归纳、演绎、分析、综合等逻辑思想方式进展临床诊断。除此之外，医生的任务责任心不强，缺乏细致仔细的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要缘由之一，因此，培育医务人员全心全意为病人效力的医德，是获得临床准确诊断的思想根底；培育医生正确的思想方式是减少临床误诊的根本途径。.二诊断三部曲.倾听患者及其有关人员诉述，进展辩证地分析和思索，是正确诊断的关键。临床诊断思想是医生对疾病景象进展调查、分析、综合、判别、推理等一系列的思想活动。它是诊断疾病最重要的根本方法。 .临床诊断经常总是从了解病情、讯问病史开场，我们所看到的疾病景象，只是患者病程中的一个片断、一个瞬间，要了解疾病的发生开展、各种病症的特点和

11、演化过程，就必需亲临临床第一线，倾听病人的诉说。 .按照病人主诉就能分析属于何系统疾病，是单一系统疾病还是多系统疾病 .一份好的病史不只是对病人陈说的原始记录，而是要有分析和思索内容。由于患者的诉说能够是混乱琐碎，缺乏条理，那么就需求有一个权衡轻重主次，整理综合加工的过程。 .疾病发生在病人身上，他们的感受最为逼真和重要，病人讲述的每句话或本身感受，虽然我们当时还不了解，不要随便放过，有时会对诊断有很大协助。举两个例子： .例男性37岁患者，主诉吞咽固体食物时感心悸、头昏3天。经进一步验证和查阅文献，方明确为吞咽时快速性房性心律失常的诊断。 .另1例高血压患者，从病史得知每当排尿时和排尿后感头

12、昏、头痛、面色惨白。经进一步检查，迅即明确膀胱嗜铬细胞瘤的诊断。起初我们对吞咽食物与心律失常的关系；排尿与高血压的关系并不了解。 .因此，仔细倾听病人诉述和讯问病史是医生向病人疾病详细表现的时机，决不要把我们没有听说过的、不了解的或不认识的病症放过，亦不要恣意客观臆断。 .当然，有时由于患者客观觉得多，混杂某种病态的心思作用，其主诉未必非常确切，即是这样，也应细加分析，去伪存真，方有助于诊断。诊断不只是医生本身的主导作用，还要借助病人的信任和协作，要注重和发扬病人在诊断中所起的作用，设身处地为病人着想，建立起良好的医患关系和高尚的医德医风，这是获得正确诊断的根底。 .讯问病史是诊断疾病的钥匙。

13、 .经过主要病症的分析和病症的组合联络，大致描画出病理生理的改动，这样的病史就有很高的价值。据有人统计，约50的病例经过病史可得到初步诊断，阐明病史在临床诊断中的重要位置。.2.全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的根底。 .临床体检是讯问病史的继续，也是受着临床思想的指点下进展的。在普通情况下，要求全面系统、细致正确地查体，但又受病史中印象的引导而有所偏重，可迅速验证原有的印象，经过体检的某些发现，又可再次补充脱漏的病史，因此讯问病史和体检是相互联络、彼此交错在一同。 .从中发现疾病的“，有时即使看来是细小的伴随迹象，很能够就是照明诊断路程的火花。例如一中年女性昏

14、迷的病例，因病史不详，正一筹莫展之际，其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂，曾用“药水浸洗，这一看来无关要紧的病史却提示了医生，患者能够与“药水有关，并立刻检查足部糜烂处并闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟，结合患者瞳孔减少等病征，很快作出有机磷农药中毒的正确诊断，及时挽救了病人。 .临床体检是一种技术操作，需求经过临床实际反复锻炼方能掌握，它的全面性和细致性是无限制的，由于它受着诊断思想水准高低的影响，假设诊断思想水准不高理性知识和阅历积累不丰富，头脑中无预备，对一些体征就能够视而不见，听而不闻，以致漏掉重要的体征。 .体检有时也有不测的发现，一个小的畸形，肿大的淋巴结、皮下结节、色素冷静等等，

15、有些能够是无意义的，有时可提供重要诊断线索，或证明一个诊断。举两个例子： .1例男性20岁患者，间歇性高热半年，住院期间多种检查均无特殊发现，多种抗感染药物治疗无效，后发现左侧颈部有一花生米大小淋巴结，质地较硬，作活检报告为何杰金氏肉芽肿，经化疗控制了病情痊愈出院。 .另1例系中年男性，主要表现霍纳Horner综合征入院，其病因未明，在细致地体检时发现腋下同侧可触及一枚直径约1.0cm淋巴结，质较硬，活动。作活检报告为未分化型腺癌。又经胸部断层摄片证明为外周型肺癌。 .体检的全面、准确，不脱漏有意义的体征是正确诊断的必要条件。 .3.注重常规的实验室检查外，还需求必要的特殊检查.关于各项实验室

16、检查的程序，普通说来，简易的检查应先于复杂的检查，无创的检查应先于创伤的检查，新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。 .血、尿、粪常规实验室检查是在长期临床任务阅历中提示有价值的检查，其操作简便，并可提供从病史和体检中不易发现的异常景象如蛋白尿、糖尿，大便中寄生虫卵，血细胞数量或形状的异常等等，对于初步印象的验证，临床诊断的构成较大的协助，应给予足够的注重。 .各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用，也不要因忽略检查而贻误诊断，关键是在适当时机合理选用这些特殊检查，并能结合临床资料确切地作出评价，这也涉及到正确的临床诊断思想。.三诊断技巧病变部位定位诊断法病因机理诊断法模板诊断法概

17、率诊断法综合诊断法.1 病变部位定位诊断法.病变部位定位诊断法是假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的一切临床表现如病症、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。.病变部位定位诊断法的临床思想过程是利用病人现有的病症、体征和辅助检查结果，推测或假设病人的病变部位。然后根据医学专业知识讨论假设的病变部位应出现的临床表现。最后，将应该出现的临床表现与病人现有的临床表现相比较，假设两者相一致,那么初步诊断成立，假设不一致，那么可进一步搜集资料或推翻假设。 .例如:对主诉黄疸

18、、排白陶土样便和右上腹胀痛的病人，首先，根据此一病症推测病人的病变部位在胆道系统，然后，根据专业知识，知胆道阻塞的病人除了上述病症外，还应该有血中直接胆红素的升高和胆道扩张等形状学上的改动。接着，给病人作肝功能和肝脏B超或CT检查，以了解病人有无直接胆红素升高和胆管扩张。最后，比较病人的临床表现与胆道阻塞应出现的临床表现，如两者相一致，那么诊断成立。.此方法的特点是：1使笼统的概念详细化，有利于临床诊断思想；2提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证明或否认。因此，它被广泛运用在临床诊断任务中，适用于临床表现和辅助检查结果易于定位的疾病，如咯血、呕血、咳粉红色泡沫痰、腹部肿块及肺部阴影等，特别

19、是影象任务者及外科医生经常运用此种方法。 .病变部位定位诊断法虽然具有上述优点，并被临床医生广泛运用，但它对于提示疾病过程的全部内容和本质有一定的局限性。所以，它不可以被用于一切疾病和疾病诊断的全过程。缘由有二: .缘由 1 有的病人的临床病症是由于心思功能妨碍和社会顺应性差而引起的，故无病变部位可寻。 .缘由 2 机体是无数部分构成的一个有机的整体，机体对任何疾病的反响，总是由相应的一系列部分变化构成的。换言之，这一系列的部分变化就导致了整体的改动。 .假设分开了部分变化之间的相互联络，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以调查，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情冷淡、少尿和低血压的

20、病人，就较难运用病变部位定位诊断法来进展诊断分析。此时，很难断定是那个部位或脏器发生了问题。 .2病因机理诊断法.病因机理诊断法是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用知的医学知识,如病理、生理知识,进展归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。 .例如上述谈到的表情冷淡、少尿和低血压病人，医生根据知的医学知识，可诊断病人为休克形状。接下去是根据休克的病因和发活力理来进一步判别，假设有感染血象，提示感染性休克；假设是在运用青霉素后出现的，那么提示过敏性休克等，最后作出疾病的诊断。 .病因机理诊断法是将病人作为一个整体来思索问题。人体是由无数细胞组成的一个有机的整体，当部分发生病变后，必然会引起整个机

21、体功能异常。临床医生以这种整体的功能异常为线索，探求疾病的本质。 .此法的特点是：1诊断的过程,是对病人全身功能评价的过程；2需求扎实的医学知识，特别是病理生理知识、丰富的临床阅历和严谨的推理过程。 .病因机理诊断法主要适用于导致全身病理生理改动的疾病，如高血压、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。运用此法需求临床医生具有较丰富的临床阅历，较强的推理和判别才干。否那么，由于客观要素的影响，易导致误诊。.3模板诊断法.模板诊断法是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进展反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座诊断法。 .所谓诊断模

22、板，可以是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断规范，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床阅历，如疾病谱(甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等)。.临床医生在全面的搜集、占有临床资料后，概括总结出疾病的临床特点，提出相鉴别的各种能够的疾病，如与大脑中诊断模板完全一致，那么诊断成立；如只是部分一致，那么需进一步搜集临床资料，然后再反复进展比较判别。反复反复此循环，直至一定或否认诊断。.本法适用于具有相对特征性病症、体征或辅助检查结果的疾病。例如,肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。然而，并非一切疾病都可以经过本法得到诊断。有时，能够会遇到“无座可对，使诊断思想堕入姿态。例如遇到以长期低热为主诉病人就很难“对号入座，必需采用其他的诊断思想方法来进展诊断分析。.概率诊断法.概率诊断法即是以临床上最为常见的疾病为首先思索的假设诊断的方法。临床医生在诊断思想过程中通常是首先思索常见病，然后再思索少见的疾病。这种方法是以丰富的临床阅历和疾病流行情况为前提。例如，流感流行时，首先思索流感。钻矿工人中出现的肺部病变，首先思索职业病。中老年人的心前区疼痛，首先思索冠心病。本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独运用。.5综合诊断法.疾病的诊断过程是一个非常复杂并需求严谨的逻辑推理过程，以