脑瘫康复训练病历(1)

1、脑 瘫 康 复 训 练专 用 病 历（脑瘫康复基地试行）姓 名 出生年月 单 位 院 长 联系电话 训练机构 民政部“明天计划”办公室制使用说明脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行），供各脑瘫康复基地在训练时使用。病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要

2、的意义。现将病历使用方法说明如下：一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明1、训练登记筛选14岁以下的儿童，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。在训练

3、登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“”表示，没有则不填。“需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。2、训练评估纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情

4、况进行评价，提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。3、训练计划由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。4、训练记录由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每周至少一次。5、评估与总结脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算

5、，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。6、评估标准为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的评估计分；“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定康复训练的效果。脑瘫康复训练登记表姓 名性 别男 女出生年月 年 月所属福利院养育方式机构集中供养 家庭寄养 其他院 长联系电话是否伴有其他残疾视力 听力 语言 精神

6、 诊断 诊断结果： 智商(IQ)： 社会适应行为（DQ）：诊断机构： 诊断时间： 年 月 日 既往治疗及康复情况 药物治疗 手术治疗传统方法 其他康复训练 其他需要说明的情况：（如有无癫痫等） 康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日脑瘫康复训练评估领域编号项 目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化） 7个月3坐起（卧位到坐位变化） 8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间） 8个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米） 10个月6站起（坐位到立位变化） 12个月7步行（平地上行走10步） 20个月8上下台阶（15cm台阶，三级） 2岁

7、9伸手抓、放物体 5个月10捏取物体（直径1厘米小物体） 10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7岁社会

8、适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明：项目1活动自如 3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。：项目2-13独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。：项目14-21 能2分，部分能1分，不能0分。脑瘫康复训练计划康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面 康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1. 2. 3. 4. 5. 6. 训练场所：康复训练方式：1.运动疗法 2.作业疗法 3.训练器具 4.传统疗法 5.其 他 计划制定人：训练执行人：训练日期：训练记

9、录记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：记录日期： 年 月 日 训练人员签名：评估和总结中期评估：评分：初次评分 ，中期评分 ，提高分数（初次至中期）为 。康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决？

10、 评估人 日期 末期评估和总结：评分：末期分数 ，初次至末期提高分数 。康复训练效果：显效 有效 无效 。（训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高114%为有效，训练效果无提高为无效。）执行训练计划的情况：存在哪些问题：进一步康复建议：1. 2. 3. 评估人 日期 评估标准本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据和效果评定三项内容。一、评估项目编号项 目1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬行）10个月6站起（坐位到立位变化）12个月7步行（

11、平地上行走10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体 5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁16理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁二、评分依据按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下：评分说 明3不需要他人帮助能独立完成2需要他人小部分帮助完成大部分能完成帮助才能完成1需要他人大部分帮助才能完成小部分能完成才能完成0完全依赖他人才能完成不能完成康复训练三、效果评定1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下：训练效果标 准说 明显效总分值提高12分以上根据末次总分与初总评分之差，评定训练效