乳腺癌分子分型和辅助化疗优化选

1、关于乳腺癌分子分型与辅助化疗的优化选第一张，PPT共二十七页，创作于2022年6月背 景乳腺癌并非由单一基因导致流行病学危险因素、临床转归及全身与局部治疗反映各异单一模式的癌症治疗、预防策略以及生存期规划将被个体化替代仅按临床特征分类已不能满足从本质认识该病这一要求，亦不能适应多种治疗手段的发展第二张，PPT共二十七页，创作于2022年6月分子分型的意义乳腺癌为高度异质性疾病，分子分型反映疾病本身的基因类型，可提供重要的预后信息，并为治疗策略的选择提供参考形成了对危险度分类（根据患者临床特征来确定）的良好补充虽然分子分型最初是通过基因芯片分析判定的，但其中涉及的一些指标（ER、PR、HER2、

2、Ki-67等）可以通过IHC等病理学检测方法来进行判定第三张，PPT共二十七页，创作于2022年6月乳腺癌分子分型与免疫组化GEP技术进行分子分型，但费用高，不易应用以简单实用的IHC代替IHC分类建议采用6种抗体组合进行乳腺癌分子分类：ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki-67第12届St. Gallen专家组达成共识：采用Cheang等的4种标记IHC（ER、PR、HER2和Ki-67）进行乳腺癌近似分子分型，特称为“临床病理分类”第四张，PPT共二十七页，创作于2022年6月乳腺癌分子分型与治疗选择第五张，PPT共二十七页，创作于2022年6月存在问题几乎所有过去的临床试验均

3、不是根据分子分型设计的，所有结果均来自于回顾性的亚组分析IHC虽有诸多优点，如简单实用、敏感性与特异性高，但其最大问题是因检测的准确性受诸多因素影响致实验差异性大目前尚缺乏统一的Ki-67检测和评估的方案第六张，PPT共二十七页，创作于2022年6月目前临床根据危险度评估预后并选择方案临床上综合运用多项临床病理学参数对乳腺癌患者进行分类，包括年龄、腋窝淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分类分级、浸润程度、激素受体情况及人表皮生长因子受体2(HER2)状态等目前国际上流行的多种乳腺癌危险性分类评估方案，如St. Gallen标准，美国国立卫生研究所(NIH)公示标准、诺丁汉(Nottingham)预后

4、指数和辅助在线(Adjuvant Online)等均综合运用了各种参数第七张，PPT共二十七页，创作于2022年6月低危险度淋巴结阴性并具备所有以下特征pT2cm病理分级为1级未侵犯肿瘤周边血管无HER2/neu基因过表达或扩增年龄35岁 中危险度:淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项pT2cm病理分级为23级有肿瘤周边血管侵犯HER2/neu基因过表达或扩增年龄35岁淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和无HER2/neu基因过表达或扩增 高危险度:淋巴结阳性（13个淋巴结受累）和HER2/neu基因过表达或扩增淋巴结阳性（4个或4个以上淋巴结受累）术后复发风险评估（ST Gallen诊疗规范/C

5、BCS指南）第八张，PPT共二十七页，创作于2022年6月根据不同风险度NCCN 推荐的化疗方案中危低危高危 AC4T4（多西他赛） FEC3T3（多西他赛） TAC6（同时G-CSF支持） 密集化疗AC-P(2W)CAF6CEF6TC4激素受体状态？不化疗？CMF6AC46EC462010 NCCN Guideline第九张，PPT共二十七页，创作于2022年6月紫杉类辅助化疗使早期乳腺癌(EBC)患者的死亡风险一降再降Peto R on behalf of EBCTCG Meta-analysis 2005-2006. Presented at SABCS 20074.3%32.2% vs

6、. 36.4% p0.00001相比不化疗，CMF显著降低EBC的10年死亡率相比CMF，蒽环类显著降低EBC的10年死亡率4.3%27.0% vs. 31.3%p0.00003相比蒽环类，紫杉类显著降低EBC的10年死亡率5.1%25.9% vs. 31.0%p0.0000170年代80年代90年代第十张，PPT共二十七页，创作于2022年6月BCIRG 001研究与GEICAM 9805研究：TAC vs. FACR6 x TAC多西他赛 75 mg/m2多柔比星 50 mg/m2环磷酰胺 500 mg/m2氟尿嘧啶 500 mg/m2多柔比星 50 mg/m2环磷酰胺 500 mg/m2

7、6 x FACDay 1, every 3 weeksMartn M, et al. N Engl J Med. 2005;352:2302-2313.Martin M et al. Proc ASCO. 2008; 26(No 15S):16s. Abstract 542.Martin M et al. SABCS. 2010;Abstract S4-3.BCIRG 001 (N=1491) 淋巴结阳性分层因素：淋巴结数量、研究中心不采用G-CSF一级预防应用主要终点：DFSGEICAM 9805 (N=1059) 淋巴结阴性分层因素：绝经状态、研究中心G-CSF作为一级预防应用主要终点：D

8、FS第十一张，PPT共二十七页，创作于2022年6月BCIRG 001:TAC较FAC显著改善了淋巴结阳性早期乳腺癌的无病生存率Martn M et al. SABCS. 2010;Abstract S4-3.728496108120HR=0.8095%CI: 0.680.93Log-rank P=0.0043降低复发风险20%中位随访：120个月0.000.200.400.600.801.0001224364860TAC: 76%FAC: 69%随访时间(月)无病生存率中位随访：55个月降低复发风险28%HR=0.7295%CI: 0.590.88Log-rank P=0.001第十二张，P

9、PT共二十七页，创作于2022年6月BCIRG 001:主要亚组分析一致显示TAC组DFS优于FAC组(中位随访：120个月)DFS ITTTAC 更佳FAC 更佳0.20.40.60.81.01.21.4淋巴结：1-3 淋巴结：4+*HR+*HR*HER2+*HER2绝经前绝经后*Centrally confirmedMartin M et al. SABCS. 2010;Abstract S4-3.Hazard Ratio (95%CI)(n=1491)(n=926)(n=565)(n=1132)(n=359)(n=319)(n=943)(n=661)(n=830)第十三张，PPT共二十七

10、页，创作于2022年6月BCIRG 001:TAC较FAC显著延长淋巴结阳性早期乳腺癌总生存期降低死亡风险30%0.000.200.400.600.801.0001224364860TAC: 87%FAC: 81%总生存率HR=0.70 P=0.008随访时间（月）中位随访：55个月Martin M et al. N Engl J Med. 2005;352:23022313; Martin M et al. SABCS. 2010;Abstract S4-3.728496108120HR=0.74 P=0.002降低死亡风险26%中位随访：120个月第十四张，PPT共二十七页，创作于2022

11、年6月Martin M et al. Proc ASCO. 2008;26(No 15S):16s. Abstract 542.1.00.80.60.40.20.001224364860728496HR=0.67 95% CI, 0.480.94分层 log-rank p=0.0181TAC91%86%FAC无病生存率随访时间(月)降低复发风险33%中位随访：67个月GEICAM 9805:TAC较FAC显著改善了高危、淋巴结阴性早期乳腺癌的无病生存率87.8%81.8%降低复发风险32%HR=0.68 95% CI, 0.490.93Martin M.N Eng J Med. 2010; 3

12、63: 2200-2210中位随访：77个月第十五张，PPT共二十七页，创作于2022年6月主要亚组分析一致显示TAC优于FACMartin M et al. Proc ASCO. 2008; 26(No 15S):16s. Abstract 542.0.21.61.41.21.00.80.60.41个高危因素 0.64 (0.30, 1.39)2个高危因素 0.69 (0.47, 0.99)绝经后0.73 (0.44, 1.20)绝经前 0.63 (0.40, 0.99)HR + 0.59 (0.36, 0.95)HR 0.73 (0.45, 1.16)DFS 0.67 (0.48, 0.9

13、4)HR (95%, CI)TAC 更佳FAC 更佳Hazard Ratio (95%CI)中位随访：67个月第十六张，PPT共二十七页，创作于2022年6月TAC较FAC改善淋巴结阴性早期乳腺癌总生存Martin M et al. Proc ASCO. 2008;26(No 15S):16s. Abstract 542.TAC组死亡风险下降30% (HR 0.70; 95% CI, 0.411.22; P=0.21) 53 例死亡 (TAC = 22, FAC = 31)入组患者仍在随访中GEICAM 9805中位随访：67个月中位随访：77个月TAC组死亡风险下降24% (HR 0.76;

14、 95% CI, 0.451.26) 60 例死亡 (TAC = 26, FAC = 34)Martin M.N Eng J Med. 2010; 363: 2200-2210第十七张，PPT共二十七页，创作于2022年6月多西他赛为基础的TAC方案治疗早期高危乳腺癌无论淋巴结状态都有效阳性BCIRG 001阴性GEICAM 9805（高危）第十八张，PPT共二十七页，创作于2022年6月 最后一次化疗后4周内给予放疗 激素受体阳性的绝经后妇女在化疗结束后给予他莫西芬20mg/天，共5年分层: 中心 年龄: 或 50 淋巴结: 1-3; 4Roch H et al. J Clin Oncol.

15、 2006;24:5664-5671.PACS01 研究:FEC vs FEC-DSURGERY6FE100C Fluorouracil 500 mg/m d1Epirubicin 100 mg/m d1Cyclophosphamide 500 mg/m d16 cycles q21d3FE100C 3 Docetaxel3 cycles of FEC 100 mg/m2 q21dfollowed by 3 cycles of Docetaxel 100 mg/m d1 q21dN=1999RSURGERY6 FEC100: 5氟尿嘧啶 500 mg/m d1表阿霉素 100 mg/m d1环

16、磷酰胺 500 mg/m d121天重复，共 6 个周期3 FEC100-3多西他赛:FEC100（同上） d1 21 天重复， 共3周期序贯 多西他赛100 mg/m d1 21 天重复，共3周期N=1999R第十九张，PPT共二十七页，创作于2022年6月5年无病生存率(DFS)， ITTLog-rank未调整: P = 0.012Log-rank调整后: P = 0.014概率 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00时间 (年)0123456783FEC100-3多西他赛: 78.3%6FEC100: 73.2%HR (Cox 模型) = 0.83 0.69-0.99, P值

17、= 0.041 复发事件 = 482218 (21.7%)264 (26.5%)第二十张，PPT共二十七页，创作于2022年6月治疗组的总生存率（OS）ITT概率 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00时间 (年)012345678死亡事件 = 235100 (10.0%)135 (13.5%)Log-rank未调整：P = 0.013Log-rank调整后： P = 0.017HR (Cox 模型) = 0.77 0.59-1.00, P值 = 0.0503FEC100-3多西他赛: 5年总生存率 = 90.7%6FEC100: 5年总生存率 = 86.7%第二十一张，PPT共二十

18、七页，创作于2022年6月NSABP B-30R4 x TAC* q3wTaxotere (75 mg/m2)Doxorubicin(50 mg/m2) Cyclophosphamide (500 mg/m2)4 x AT q3wDoxorubicin(50 mg/m2) Taxotere (75 mg/m2)4 x AC 4 x T q3wDoxorubicin (60 mg/m2)Cyclophosphamide (600 mg/m2)Taxotere (100 mg/m2)Number of positive nodesTamoxifen (Y/N)Surgery and radioth

19、erapyN=5351All patients received tamoxifen x 5 y Median follow-up: 73 mo*TAC x 4 not considered a standard regimen.Swain et al. SABCS 2008. Abstract 75.第二十二张，PPT共二十七页，创作于2022年6月B-30: OS (Primary Endpoint) Mortality with ACT is decreased by 14%, which is a marginal benefit vs TAC (p=0.086) Mortality with ACT is significantly decreased by 17% vs AT (p=0.034)AT is as efficacious as TAC (p=0.67)Swain et al. SABCS 2008. Abstract 75.第二十三张，PPT共二十七页，创作于2022