如何管理心动过缓和传导异常？赶紧来get这些要点知识

1、如何管理心动过缓和传导异常？赶紧来get这些要点知识2022-06-14来源：医脉通关键词：心动过缓传导异常发表评论在临床实践中，心动过缓和传导异常患者并不少见，尤其是在老年患 者中。该如何进行心动过缓和传导异常患者的管理？在第十六届东方 心脏病学会议(OCC 2022 )上,来自中国科学技术大学附属第一医 院(安徽省立医院)的范西真教授结合2018ACC/AHA/HRS心动 过缓和心脏传导延迟评估和管理指南进行了解答。对病症性变时性功能不全的患者，可进行具有频率应答功能的永久起搏器治疗，增加活动时的心率并改善病症；。对不适病症或由SND引起的患者，可考虑口服茶碱试验,以提高心 率,评估病症改

2、善情况及永久起搏治疗的可能效果。注：对于SND的永久起搏适应证，没有最小心率或暂停持续时间的规 定，确定病症与心动过缓之间明确的时间相关性非常重要。a慢性SND起搏方式选择。对病症性SND患者，推荐基于心房起搏的永久起搏治疗优于单心室 起搏治疗；。对病症性SND且房室传导功能正常、无传导障碍证据的患者，推荐 双腔起搏或单心房起搏治疗；能对于病症性SND且房室传导正常的患者，如果植入双腔起搏器,建 议尽量减少心室起搏；。对于病症性SND患者，预期心室起搏比例不高或有严重合并症，影 响生存期或临床结果，可应用单心室起搏治疗。2 .房室传导阻滞相关性心动过缓急性AVB管理涉及可逆性因素处理、药物治疗

3、、临时起搏三方面。(1)可逆性因素处理先队员可逆性AVB患者，如莱姆性心肌炎或药物中毒,建议首先进行 支持和药物治疗，必要时经静脉临时起搏治疗；。对病症性二度或三度AVB患者,因病情需要长期稳定服用0受体阻 滞剂或其他抗心律失常药物，可应用永久起搏治疗，无需观察药物的 洗脱或可逆效果；。对心脏结节病患者，发生二度I型AVB ,高度AVB或三度AVB , 可应用永久起搏治疗，如有必要且预期生存时间1年，可植入ICD , 无需观察可逆效果；麴对病症性二度或三度AVB ,合并甲状腺功能异常但没有临床粘液性 水肿，可考虑永久起搏治疗，无需观察可逆效果。(2 )药物治疗。对病症性二度或三度AVB患者，如

4、果阻滞部位在房室结，可使用阿 托品促进房室传导，提高心室率并改善病症；。对冠状动脉缺血可能性小的病症性二度或三度AVB患者,可考虑异 丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，促进房室传导，提高 心室率并改善病症；。对急性下壁心梗所致病症性二度或三度AVB ,可考虑静脉应用茶碱 提高心率，改善病症。（3）临时起搏治疗敝对药物治疗效果不佳、病症性二度或三度AVB患者,可应用临时经 静脉起搏提高心率，改善病症；。对需要延长临时经静脉起搏时间的患者，可考虑应用永久主动螺旋 导线代替普通临时起搏导线；瞰对药物治疗效果不佳、病症性二度或三度AVB患者,可考虑临时经 皮起搏做为临时经静脉起榭口永久起搏器植

5、入前过渡，或至缓慢性心 律失常恢复。（4）永久起搏治疗。推荐无可逆因素的获得性二度I型AVB、高度AVB或三度AVB患 者（无论有无病症），进行永久起搏器治疗；推荐于合并传导障碍（出现二度AVB、三度AVB或HV间期270m s ）的神经肌肉系统性疾病患者（包括肌营养不良或Kearns-Sayre综 合征），进行永久起搏治疗；无论有无病症。如有必要且预期生存时 间.年，那么推荐植入ICD;。推荐永久性房颤合并病症性心动过缓的患者进行永久起搏器治疗；。对接受指南导向药物治疗引起的病症性AVB患者，在该药物为必须 且无替代治疗方案的情况下，推荐永久起搏治疗，以提高心率，改善 病症；先发生二度I型A

6、VB、高度AVB或三度AVB的浸润性心肌病患者， 如心脏结节病或心肌淀粉样变的患者，可应用永久起搏治疗，如有必 要且预期生存时间1年,可考虑植入ICD ;。对核纤层蛋白A/C基因突变的患者，如LGMD和EDMD ,如果出 现PR间期240ms和LBBB ,可应用永久起搏治疗，如有必要且预 期生存时间1年，可植入ICD;。对显著的一度AVB或二度I型AVB患者，如果出现与其明确相关 的病症，可应用永久起搏治疗；麴对神经肌肉性疾病,如I型肌营养不良，出现PR间期240ms , Q RS 120ms ,或束支阻滞，可考虑永久起搏治疗，如有必要且预期生 存时间1年，可考虑植入ICDO注：非可逆或生理原

7、因引起的获得性二度I型AVB、高度AVB或三度 AVB ,无论有无病症均建议植入永久起搏器。对于所有其他类型的AV B,在无进行性房室传导异常的情况下,通常仅出现相关病症时才考虑 植入永久起搏器。(5)起搏方式选择。对合并SND和AVB的有永久起搏指征的患者，推荐双腔起搏治疗，或优于单心室起搏；。对有永久起搏器植入指征的AVB患者，预期心室起搏比例不高或有 严重合并症，患者双腔起搏治疗的获益受限，单心室起搏治疗有效； 险对窦性心理，植入单心室起搏器后出现起搏器综合征的患者，推荐 更改为双腔起搏治疗；瞰对有永久起搏指征的AVB患者，如果LVEF 36%且50%，心室 起搏比例40% ,可选择保持

8、心室生理性激动顺序的起搏方式（如再 同步化治疗或希氏束起搏），优于传统右心室起搏。注：LVEF 36%-50%的AVB患者,如有永久起搏指证，预计心室起搏 比例40% ,可提供更多生理性心室激动顺序的技术（如心脏同步化 治疗、希氏束起搏）在预防心衰方面优于右室起搏。3传导异常对于传导异常，主要评估患者有无心功能障碍、临床病症。图2束支阻滞处理流程（房室传导保持1:1）5 .特殊人群管理。围手术期等特殊人群心动过缓：对于心脏手术，如搭桥、房颤外科 手术、肥厚型心肌病室间隔酒精或外科局部切除术患者，术后出现心 动过缓、需要临时起搏治疗的推荐术中常规植入心外膜导线； 我对于TAVR术后延迟最为常见，

9、新发AVB达10% ,新发LBBB达1 9%-55% ,术后密切监测；险对于急性心梗合并心动过缓的患者，假设药物治疗无效，建议植入临 时起搏器，但是否植入永久起搏器需等待一段时间后再次进行评估。结语. SND常与年龄依赖的进行性窦房结阻滞和周围心房心肌纤维化导致 窦房结和心房冲动形成和传导异常相关，并因此导致各种心动过缓或 暂停相关综合征。.睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅能 降低心律失常频率，还可带来心血管获益。对于存在夜间心动过缓的 患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。夜间心动过缓本身并非永久起搏指 征。.心电图上有LBBB显著增加了潜在结构性心脏病和左心室收缩功能障 碍

10、的可能性。超声心动图是结构性心脏病，包括左室收缩功能障碍最 合适的初始筛查方法。.对于SND ,没有建议行永久性起搏的最小心率或停搏时间。在决定是否需要永久性起搏之前，确定病症与心动过缓之间的相关性非常重 要。.对于获得性二度II型AVB、高度AVB或三度AVB且无可逆或生理 原因引起的患者，无论有无病症均建议植入永久起搏器。对于其他所 有类型的AVB ,在无进行性房室传导异常相关疾病的情况下，通常仅 在出现AVB相关病症时才应考虑植入永久起搏器。. LVEF 36%-50%的AVB患者，如果有永久起搏指征同时预计超过 40%的时间需要心室起搏，那么生理性心室起搏（如心脏再同步化治 疗、希氏束

11、起搏）在防止心衰方面优于右心室起搏；. TAVR术后传导系统异常很常见，术后应密切监测。.由于新的起搏技术（如希氏束起搏、经导管无线起搏系统）已用于 临床，我们需要进一步研究来确定从这些技术中获益最大的患者群 体。心动过缓的定义和分类心动过缓的原因主要有两大类：窦房结功能障碍（SND ）和房室传导 障碍（房室传导阻滞和传导异常）。1.SND窦房结和心房冲动形成和传导异常的症候群，包括窦性心动过缓（窦 性心率 50次/分）、窦性停搏（停搏 3.0s）、窦房传导阻滞、慢- 快综合征、变时性功能不全；SND主要与窦房结及其周围心房组织进行性纤维化改变有关，且随年 龄增长显著增加。值得注意的是，单纯心

12、动过缓及窦性停搏不能诊断SND ,应个体化分 析可能存在的其他情况，如房性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、快 慢综合征、变时功能不全等率性房室脱节。.房室传导阻滞（AVB ）e一度AVB :房室1:1传导，PR间期 200 ms ;。二度AVB :分为二度I型、二度口型、2:1AVB和高度AVB （23 个连续P波未下传）；。三度AVB :无房室传导依据；。迷走神经介导的AVB :副交感神经兴奋介导的任|可类型的AVB ; 险房室结下传导阻滞：临床或电生理证据支持传导阻滞位于房室结以 下。.传导异常。右束支传导阻滞（RBBB ）;。左束支传导阻滞（LBBB ）;敝非特异性心室内传导延迟（QRS时

13、限 110ms但无左束支或右束 支传导阻滞心电图表现）；。左前分支传导阻滞；翻左后分支传导阻滞。心动过缓的临床表现尊心动过缓的临床表现多样。患者可无病症，轻者可出现疲倦、乏 力、头晕、心悸和运动耐量下降；重者可出现心、脑、肾等重要器官 供血缺乏病症，如晕厥、黑朦、心衰、阿斯综合征，甚至因心脏停搏 或继发室颤而死亡。传导异常的临床表现与病变部位相关。单纯右束支或分支传导阻滞 患者通常无明显病症，左束支患者因心室不同步或合并潜在心肌病， 可表现为心衰。心动过缓的临床评估病症提示心动过短或传导身常SNDOegrwMc f AVBtoct C Conduction,4 仍才般播除 -叼s&nt) (D

14、tagnosbc crGm|J(D”Wc 叫or偷闻心SUM图1心动过缓和传导异常评估流程图对怀疑心动过缓/传导障碍的患者应进行全面的病史采集和体格检查。L静息心电图敝对于疑似心动过缓或传导障碍的患者，推荐行12导联心电图，以记 录节律、心率和传导障碍，筛查结构性心脏病或系统性疾病； 。对于疑似心脏变时功能不全患者，运动负荷试验有助于明确诊断并 指导预后；。对在运动中出现病症，怀疑与心动过缓或传导障碍相关者，或有2:1 房室传导阻滞但阻滞部位未知者，可考虑行运动心电图试验； 险对心动过缓和传导障碍疑似或确诊患者进行评估时，各种心律监测 设备有利于明确患者病症和/堡失常的相关性,基于病症发作频率

15、、 特点及患者意愿选择不同的心律监测设备。.影像学评估。对于伴或不伴明显结构性心脏病或冠脉疾病的新发LBBB、二度II 型AVB、高度AVB患者，推荐行经胸超声心动图；敝对于非LBBB、二度II型AVB、高度AVB或三度AVB的心动过缓 患者，假设怀疑有器质性心脏病，可行经胸心脏超声；。对于心动过缓或束支阻滞患者，假设怀疑器质性心脏病，其他检查不 能明确时，可进一步行经食道超声、CT、MRI或核素等检查；。对无病症窦性心动过缓或一度AVB且无器质性心脏疾病临床表现的 患者,不推荐常规行心脏影像学检查。注：心电图上有LBBB显著增加的潜在结构性心脏病和左室收缩功能 障碍的可能性。超声心动图通常是

16、结构性心脏病和左室收缩功能障碍 最合适的初始筛查方法。.实验室检查评估敝心动过缓患者可根据潜在病因进行相关实验室检查，如甲状腺功能、血钾、血PH、莱姆滴定等；。对已明确有心律失常致病基因突变的患者，推荐对其直系亲属进行遗传咨询和相关基因检测；敝对遗传性传导系统疾病的患者，可考虑对其亲属进行遗传咨询和目 标基因检测，以完善家系筛查。.睡眠呼吸评估和治疗。对于睡眠期间发作心动过缓或传导障碍的患者，推荐筛查是否存在睡眠呼吸暂停综合征；。对于睡眠相关心动过缓或传导障碍并记录到阻塞性睡眠旺蟾停的 患者，推荐治疗睡眠呼吸暂停（如夜间持续性正压通气和减重）;。对于已经或计划行永久起搏器治疗的患者，可进行睡眠

17、呼吸暂停综 合征的筛查。注：进行睡眠呼吸暂停治疗不仅可减少心律失常发作，还可使心血管 获益。夜间心动过缓患者，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。但夜间心动过 缓本身不是植入永久起搏的指证。.有创评估险对间断出现（发作间隔 30天）疑似心动过缓病症的患者，如果无 创评估未能明确诊断，可考虑植入式心电记录仪（ICM ）进行长程动 态监测；。对疑似心动过缓的患者，如果无创评估未能明确诊断，可考虑进行 电生理检查，以明确诊断和揭示心动过缓机制。心动过缓管理SND相关性心动过缓（1 ）急诊管理SND急诊管理主要包括可逆性因素处理、药物治疗和临时起搏。201 8 ACC/AHA/HRS指南指出，对病症性SND患者,

18、建议首先评估和 治疗可逆性原因,以提高窦性心率。a药物治疗原那么：瞰对于病症性SND ,可应用回任品提高心率；。对于病症性SND、且心肌缺血可能性小者，可应用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素，以提高心率，改善病症；瞰对心脏移植后患者，假设无自主神经再生证据，那么不推荐阿托品治疗 窦性心动过缓；险对心脏移植后患者,可应用氢茶碱或茶碱提高心率；敝对急性脊髓损伤所致病症性心动过缓的患者，可应用氨茶碱或茶碱 提高心率，改善病症。a临时起搏治疗原那么。对药物治疗效果不佳，持续血流动力学不稳定的SND ,可应用临时 经静脉起搏提高心率，以改善病症，做为永久起搏器植入前的过渡或 至心动过缓恢复；。对有严重病症的SND ,可考虑临时经皮起搏提高心率，做为临时经 静脉起搏和永久起搏器植入前的过渡，或至心动过缓恢复；。对无病症或病症轻微的SND患者，不推荐临时经皮或经静脉起搏治 疗