《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读(共12页)

1、2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南(zhnn)解读 宫颈癌是全球女性的第三位的常见的癌症，85%的病例发生在发展中国家。在这些国家，宫颈癌是第二位的致死的肿瘤(zhngli)。2012年美国子宫颈癌新发病例约12,200例，其中大约4200人将死于此病。最近美国国立癌症综合网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2014.1宫颈癌临床实践指南。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。 新版本(bnbn)的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。 本指南的诊治建议适用于鳞状

2、细胞癌、腺癌和腺鳞癌。神经内分泌癌、小细胞癌、透明细胞癌和其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。一、 分期仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。表1宫颈癌分期a分期描述I期肿瘤局限在宫颈（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IB期）间质浸润深度不超过5mmb，宽度不超过7mmIA1间质浸润深度3mm，宽度7mmIA2

3、间质浸润深度3mm且5mm，宽度7mmIB临床癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶IAIB1：临床癌灶4cmIB2：临床癌灶4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润IIA1：临床可见癌灶4cmIIA2：临床可见癌灶4cmIIB有明显宫旁浸润但未达到盆壁III期肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和

4、/或直肠粘膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移a来自(li z)FIGO妇科肿瘤委员会2b无论从腺上皮或者(huzh)表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm。瘤浸润深度的测量要从上皮间质联接处最表层的乳突(r t)量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。CT和/或MRI和/或正电子成像术（PET）检查可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。与CT和MRI相比，PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移5,9-12。对PET检测到的孤立的、临床难以解释的病灶，如有可能，应进一步行组织学检查，以证实或排除远处转移的存

5、在 11,13,14。证据等级B对主动脉旁淋巴结病灶的评估，手术切除比影像学评估更准确15，16。对于晚期患者，可以考虑行主动脉旁淋巴结腹腔镜下分期，以便根据疾病程度制定治疗方案17。与单独依靠影像学相比，尽管手术分期对生存期没有影响，但如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结累及，预示了较好的预后18。证据等级B在一项手术病理分期研究中，发现21%的IIB期和31%的III期患者有主动脉旁淋巴结转移19。二、宫颈癌手术分期及评估原则1. 宫颈癌的治疗是根据分期按照指南进行分级治疗。2. 微浸润癌即A1 期无淋巴脉管间隙浸润卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育者可行单纯

6、子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），标本不应该被割裂，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变定位相适应。例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。IA1期有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。3. 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有

7、或无前哨淋巴结定位）是 IA2、IB、IIA期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段1-2厘米组织（注：原文如此，可能有误，阴道切除长度至少是阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是一个新的手术分类，详见表1。表1宫颈癌初始治疗手术(shush)切除范围子宫切除术类型宫颈切除术类型单纯子宫切除（A型）改良根治性子宫切除术（B型）保留神经的根治性子宫切除术（C1型）单纯宫颈切除术根治性宫颈切除术适应症IA1期IA2

8、期IB1期选择性IIA期CIN3，原位癌和IA1期IA2期和IB1期鳞癌2cm目的治疗微小浸润治疗小病灶治疗大病灶治疗微小浸润并保留生育功能治疗选择性IB1和IA2期并保留生育功能子宫体切除切除切除保留保留卵巢选择性切除选择性切除选择性切除保留保留宫颈切除切除切除切除切除阴道切缘不切除切除1-2cm切除阴道上1/41/3不切除切除阴道上1/41/3输尿管未涉及通过阔韧带打隧道通过阔韧带打隧道未涉及通过阔韧带打隧道主韧带贴近子宫及宫颈旁切断输尿管进入阔韧带处切断骨盆壁处切断宫颈旁切断骨盆壁处切断宫骶韧带宫颈旁切断部分切除紧贴骶骨切断宫颈旁切断紧贴骶骨切断膀胱分离至宫颈外口分离至阴道上段分离至阴道

9、中段分离至腹膜反折分离至腹膜反折直肠未涉及分离至宫颈下分离至阴道中段下分离至腹膜反折分离至腹膜反折上方手术途径开腹或腹腔镜开腹或腹腔镜或机器人腹腔镜开腹或腹腔镜或机器人腹腔镜阴道阴道或开腹或腹腔镜或机器人腹腔镜4. 经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选(shixun)的IA2期或IB1期病灶直径2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持(zhch)韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体。目前报道有超过300例治疗后怀孕，孕中期胎儿丢失率约为10，72的病人妊娠至37周或更长。经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组

10、织。适用于病灶直径2-4cm的IB1期患者。手术方法类似C1型根治性子宫切除术。5. IIB期及以上的晚期(wnq)病例通常不采用子宫切除术。在美国，大多数晚期疾病采用放化疗。在一些国家，部分IIB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。6. 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表2总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。该手术难度大，应该由

11、高水平的有经验的专家来施行。初始盆腔脏器切除术（即非盆腔放疗后复发）很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。表2无远处转移的复发宫颈癌手术治疗肛提肌下盆腔廓清术的类型比较肛提肌上的盆腔廓清术类型比较前盆腔后盆腔全盆腔后盆腔全盆腔指征中心性复发IVA期的初始治疗目的根治性治疗子宫，输卵管，卵巢切除切除切除切除切除阴道切除切除切除切除切除膀胱和输尿管切除保留切除保留切除直肠保留切除切除切除切除肛门括约肌保留切除切除保留，吻合可能保留，吻合可能重建方法泌尿系统回肠膀胱或持续性导尿未定回肠膀胱或持续性导尿未定回肠膀胱或持续性导尿重建方法胃肠道未定肠管

12、近端人工肛肠管近端人工肛肠管近端人工肛或吻合肠管近端人工肛或吻合重建方法阴道分开厚的皮肤，以大网膜瓣移植，或肌皮瓣移植（腹直肌，股薄肌，等），或无7. 在经选择(xunz)的期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度。或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B）。可考虑行前

13、哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 2. A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期：保留生育功能者可选择：锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛宫颈切除术。广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为708

14、0 Gy）。广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 3. B1 和A1 期： 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛宫颈切除术+盆腔(pnqing)淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据(zhngj)等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤2cm者，并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞(xbo)神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。 不保留生育功能者可选择：根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样

15、（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。 4. B2 和A2 期： 可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 5. B

16、、A、B、A 及部分B2 和A2 期： 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋

17、巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。 手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时

18、行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。 6. 术后辅助治疗 手术治疗的病例，术后的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。 没有(mi yu)淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，根据有无以下“中危因素(yn s)”确定术后是否(sh fu)增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。“中危因素”是指：原发肿瘤体积较大（4cm）、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润。一般认为同时具备两个“中危因素”者是增加术后放疗的指征，但也有报道认为不能提高疗效。 淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗

19、+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。 最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。 7. 意外发现的宫颈癌的治疗 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些病

20、例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。对于IB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。 对于无淋巴脉管间隙浸润的IA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的IA1期或IA2期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔

21、放疗阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。 8. 妊娠合并宫颈癌的治疗 宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为I期患者。延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化

22、疗也许需要改进。 六、随访(su fn)建议治疗后第1-2年每3-6月随访一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年随访一次。高危患者随访间隔(jin g)较短（如第1-2年每3月一次），低危患者可以较长（如6个月一次）。保留生育(shngy)功能者至少每年进行一次宫颈阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人认识提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时再应用。根据临床指征选择其他的辅助检查。对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。 七、复发

23、宫颈癌的治疗局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶2cm，也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。 远处转移适合局部治疗者，可选择：手术切除放疗或局部消融放疗或放疗同步化疗；全身化疗。不适合局部治疗者

24、建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。 八、新版指南与临床密切相关的几个变化 新版指南主要有四个变化：1. 新版指南新增的手术分期和评估原则，明确和手术适应症和手术范围，对临床实践有很好的指导意义。2. 引入了前哨淋巴结显影概念，提出了通过各种方法检测出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除，从而缩小淋巴结切除范围。对于这个问题，我们认为临床意义不太大。首先，前哨淋巴结显影只适用于肿瘤直径2cm的I期患者，这部分患者本身的淋巴转移率就不高，显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者，仍需切除临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结，也需切除闭孔和髂内等高危淋巴结，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次，对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说，多能够熟练施行系统的盆腔淋巴结切除术，耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部分切除淋巴结时间还短。3. 进一步