医学精品课件发热待查诊治思路

1、发热待查诊治思路 2021/7/15 星期四1发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。 威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 18962021/7/15 星期四2发热待查最能考验医生的智慧和功底需要扎实的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度2021/7/15

2、 星期四3发热待查概念历史沿革反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中1周为住院检查，仍病因不明反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf 和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack 和Street2021/7/15 星期四4特殊人群FUO概念院内患者非感染原因住院发热超过38.3度，经过3天检查（包括2种微生物培养并且已经培养至少2天仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少发热超过38.3度持续3天，已有或其后1-2天内出现中性粒细胞减少（1000n

3、g/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适2021/7/15 星期四44MRI右侧右侧中下腹大片状高信号2021/7/15 星期四45最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿2021/7/15 星期四46超声引导下脓液引流次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌2021/7/15 星期四47感染作为FUO病因注意机体免疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO诊断技巧（二）2021/7/15 星期四48举例（一）男，46

4、岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重2021/7/15 星期四49肺CT提示重症肺炎2021/7/15 星期四50呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查肺CT完全正常2021/7/15 星期四51举例（二）女，25岁SLE，服强的松头痛、发热2021/7/15 星期四52MRI及CT示多发脑脓肿2021/7/15 星期四53病理：脑脓肿致炎性肉芽肿2021/7/15 星期四54风湿科医师谨记发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染2021/7/15 星期四55如何判断风湿病活动还是感染十分困难病史十分重要既往治疗评价（规律

5、否、有效否、稳定否）重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染2021/7/15 星期四56降钙素原（PCT）协助感染判断PCT是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高SLE患者无感染时（无论病情稳定与否）不高SLE合并感染时升高，感染控制后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高2021/7/15 星期四57真菌感染的判断免疫力低下患者G试验、GM试验协助肺部影像学治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队2021/7/15 星期四58如何进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因20

6、21/7/15 星期四59肿瘤作为FUO病因北京协和医院2004-2010年淋巴瘤68% (54/79)其他 肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301医院淋巴瘤 56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去2021/7/15 星期四6066例以FUO起病的淋巴瘤中国数据2021/7/15 星期四61以FUO起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律2021/7/15 星期四62活检部位淋巴结外组织活检 淋巴结活检 淋巴结针吸 淋巴结外组织针

7、吸以FUO起病的淋巴瘤临床特点活检部位2021/7/15 星期四63以FUO起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别 临床特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见2021/7/15 星期四64以FUO起病的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯情况脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少2021/7/15 星期四65实验室检查白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素

8、升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高2021/7/15 星期四66以FUO起病的淋巴瘤进展较快，病情相对较重结外侵犯较多，诊断难度相对较大及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断2021/7/15 星期四67关于淋巴结活检应在使用激素前活检直径小于1cm活检常无意义直径1cm2cm可观察直径大于2cm活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结有时需多次、多部位活检2021/7/15 星期四68CTD作为FUO病因北京协和医院2004-2010年

9、成人still病 31.2% (53/168)血管炎 24.4% (41/168)UCTD 14.9% (25/168)风湿性多肌痛 9.5%(12/168)其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等中日友好医院成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.07%301医院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%2021/7/15 星期四69非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热排除感染排除肿瘤排除内分泌疾病 炎症性发热风湿科医师的菜常见CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）少见CTD（ PAN、whipple病）成人St

10、ill病2021/7/15 星期四70作为风湿科医师掌握常见风湿免疫疾病表现时刻铭记少见风湿病表现结节性多动脉炎风湿性多肌痛巨细胞动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎白塞氏病2021/7/15 星期四71病例男，45岁4月前出现高热8时始升，14时高峰(39.8)，夜间下降3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛2月前阴囊痛当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5阳性，HBV-DNA 3.76*108/L血培养阴性抗生素及保肝治疗2021/7/15 星期四721月前双足麻木北京协和医院查：ANA阴性，ANCA阴性，

11、CRP95.3mg/L建议住院，未住当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能发病来体重下降3kg既往史 2年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控制可2021/7/15 星期四73体格检查T 39度，BP 130/80mmHg浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹心肺听诊无异常肝脾未及肿大四肢关节无异常双小腿肌轻压痛双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退腱反射尚存在，病理征阴性2021/7/15 星期四744039383736352021/7/15 星期四75化验血常规WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN%

12、 79.9%,N绝对值正常尿常规：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五项2,4,5阳性HBV-DNA定量 7.22*106/L2021/7/15 星期四76化验免疫学：ANA谱(-),ANCA谱（-）炎症指标ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白 504ng/L血清蛋白电泳未见M带多次血培养阴性2021/7/15 星期四77检查神经电图：双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；右下肢H反射诱发电位缺如；右胫前神经源性改变；左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下

13、肢深感觉传导路诱发电位缺如骨髓细胞学无明显异常2021/7/15 星期四78诊断？中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高2021/7/15 星期四79诊断？中年男性急性起病高热双下肢神经炎睾丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛体重下降血压高结节性多动脉炎2021/7/15 星期四80治疗效果强的松20 mg tid 2021/7/15 星期四81随访2013年5月双下肢麻木完全消失深感觉恢复强的松隔日1片血常规、ESR、CRP完全正常2021/7/15 星期四82结节性多动脉炎累及中等血管的坏死性血管炎导致受累器官或组织缺血肠道-急腹症、肠道缺血坏死肾脏-寡蛋白尿、肾性高

14、血压心脏-心绞痛发作，心梗皮肤-皮疹、溃疡脑部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神经损伤生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血表现极为多样典型影像学表现中等血管瘤样扩张总有你想不到的没有PAN办不到的关键在于警惕性2021/7/15 星期四83结节性多动脉炎病例（二）男，35岁发热半年，Tmax 38-39度既往无高血压史，测BP160/110mmHg化验：血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性24小时尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝阴性肾血管彩超正常激素治疗有效2021/7/15 星期四84结节性多动脉炎病例（三）男性，33岁突发腹痛、黑便、发热

15、急诊入当地医院诊断急腹症，剖腹探查广泛肠管缺血坏死，行切除手术术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除转入我院抗感染疗效不佳ANCA、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性激素有效2021/7/15 星期四85风湿科医师还应记住排除感染和肿瘤是永恒的话题成人still病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需 长期随访观察2021/7/15 星期四86病例-疑诊MPA，结果淋巴瘤男，37岁发热20天 ，既往腹泻10年无CTD表现P-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性肠病风湿科疑MPA2021/7/15 星期四87肠镜：结肠巨

16、大溃疡2021/7/15 星期四88病理：非霍奇金淋巴瘤2021/7/15 星期四89FUO诊断陷阱结节性红斑反复口腔溃疡患者 小心BD诊断陷阱2021/7/15 星期四90现病史女，23岁5年前间断发热、反复口腔溃疡每年发作4-5次，伴面部皮疹，呈痤疮样3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹脓疱样皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解3月前外阴部脓疱样皮疹10天前手背输液针眼处脓疱样改变2021/7/15 星期四91入院体检T 37.5度营养良好四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑右侧颈部0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连

17、，表面皮肤无异常口腔未见溃疡心肺听诊无异常脊柱棘突无压痛及叩击痛2021/7/15 星期四92入院化验血常规WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范围Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫学ANA谱阴性炎症指标ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）2021/7/15 星期四93诊断青年女性反复口腔溃疡每年3次以上伴有脓疱样皮疹针刺反应阳性 白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？2021/7/15 星期四94淋巴结病理肉芽肿性炎考

18、虑结节病或结核干酪样坏死淋巴细胞浸润黄色箭头：多核巨细胞2021/7/15 星期四95肺CT：结核灶2021/7/15 星期四96胸椎CT：骨质破坏2021/7/15 星期四97胸椎MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注脓肿椎体破坏2021/7/15 星期四98诊断肺结核、胸椎结核四联抗结核2021/7/15 星期四99随访 2010年1月 2010年3月 2011年4月2021/7/15 星期四100经过严格细致检查仍未果PET-CT查找炎症证据及病变原发灶对于炎症指标正常的患者，意义不大作为二线手段（价格问题）2021/7/15 星期四101PET-CT在FUO

19、中的诊断价值协助诊断炎症指标升高的大血管炎敏感性（77-92%），特异性（89-100%）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策2021/7/15 星期四102GCA累及胸主动脉1例2021/7/15 星期四103PET-CT指导医师决策女性，68岁不明原因发热半年伴有肢体水肿炎症指标高免疫学正常2021/7/15 星期四104PET-CT：脾脏代谢活跃脓肿脾脏淋巴瘤不排除2021/7/15 星期四105CT引导下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤2021/7/15 星期四106处理FUO应当注意的一些问题重视年龄及性别特征重视病理活检2021/7/15 星期四107

20、重视年龄及性别特征青少年结核(肺,骨,关节, 骨髓炎);感染性心内膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大动脉炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人结核，尤其是隐匿性结核发生率高RA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤)2021/7/15 星期四108重视年龄及性别特征老年人、青少年注意排除肿瘤老年人实体瘤发生率增加肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤青少年血液系统肿瘤发生率高尤其诊断JIA应多加小心2021/7/15 星期四109重视病理活检寻找能够行病理活检的体征皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节2021/7/15 星期四110举例老年男性皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡

21、3月皮下溃疡部位：颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢2021/7/15 星期四1112021/7/15 星期四112入院检查血Rt: WBC 6.1109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），镜检（）24小时尿蛋白定量：2.90 gALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L2021/7/15 星期四113入院检查传染病四项：HBsAg（+） HBcAb（+）PT全套：正常CRP 41.3mg/L ESR11mm/hANA () p-ANCA() c-ANCA()Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda链免疫固定电泳：M蛋白（）血培养多次阴性2021/7/15 星期四114呼吸科治疗前后2010-10-162