神经电生理诊疗在精神科急诊中的应用(省医师协会培训讲稿)（72页)ppt课件

1、神经电生理诊疗在精神科急诊中的运用 四川大学华中医院郑 重.一、电生理辅助诊疗在精神妨碍联络会诊与急诊医学中的重要性精神科急诊是临床精神病学的一个组成部分，也是急诊医学的一个分支，具有与综合医院急诊一样的重要性。2148例精神科急诊病种临床分类郑毅，2021：兴奋形状 52.79% ，焦虑抑郁形状16.20% ，幻觉妄想及偏执形状15.34% ，沉默形状754% ，酒精相关妨碍3.48% ，癔症相关妨碍1.70% ，癫痫伴发精神妨碍1.05%，其他1.90% 。.临床各学科对躯体性疾病合并精神妨碍失治误诊比例较高，精神妨碍与神经系统疾病关系错综复杂，加剧了临床医生误判失治的概率。临床各学科非常

2、依赖于神经影像学检测结果，疏于对神经电生理尤其是肌电图、诱发电位技术的运用和探求，当影像学结果为阴性时往往束手无策。精神疾病诊治周期较长，急性发作频繁，迫切需求建立快速的电生理辅助诊断和立竿见影的治疗体系。 .二、精神病学领域神经神经电生理概略精神病学领域神经电生理自发脑电诱发电位检测技术治疗技术脑电地形图睡眠脑电图觉得诱发电位电、磁刺激运动诱发电位体感诱发电位视觉诱发电位听觉诱发电位事件相关电位反复经颅磁刺激(rTMS).临床诱发电位技术的优势 高时间分辨率，中枢通路病变定位较准确，阳性率高于影像学，较符合神经疾病病症、体征。 事件相关电位ERPs可分别和评价心思功能，部分解释精神疾病临床病

3、症 。 无创、简便、测试结果灵敏，价钱廉价。 .传统电休克ECT 对抑郁症疗效超越一切药物。麻醉、短时间内记忆损害、诱发癫痫。 新型抗抑郁药物疗效提高。但仍约10-30 的患者对多种药物治疗无效或不能忍受副作用。肝肾功损害患者、孕妇怎样办？反复经颅磁刺激(rTMS)疗效与ECT相当，副作用细微头痛、头晕、耳鸣等。2021年rTMS初次被纳入“美国精神病协会编制的。 rTMS治疗在精神科急诊的优势.三、觉得、运动诱发电位技术运用体感诱发电位SEP与定位诊断下肢体感诱发电位 上肢体感诱发电位.运动诱发电位MEPs与定位诊断.视觉诱发电位VEPs与定位诊断视交叉后病变.视觉诱发电位VEPs与定位诊断

4、视交叉病变.抑郁症患者常描画他们看外界都是灰暗的：心思性？生理性？Seeing Gray When Feeling Blue? Depression Can Be Measured in the Eye of the Diseased. Emanuel Bubl,et al. BIOL PSYCHIATRY 2021;68:205208图形视网膜电图P-ERG与抑郁症.诱发电位参数意义埋伏期反映传入活动的神经过程速度。埋伏期延伸，代表神经通路信息传导减慢脱髓鞘性变性。波幅指电位活动大小，可反映神经系统兴奋性高低轴索性变性。诱发电位缺失神经通路传导妨碍轴索中断。.二、神经电生理临床诊断、鉴别运用

5、癔症(转换妨碍)与躯体性疾病鉴别有学者发现转换妨碍发病阶段SEP和MEP根本缺失，而病症消逝后有重新正常化(Yazici KM，2004)，MEP运动阈值异常(Joachim Liepert，2021)。Nadide ( 2021)发现运动性转换妨碍上肢SEP的N20、P25波PL埋伏期为正常范围，但中晚成分波幅显著增高为宏大SEP, 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示左顶、颞叶低血流灌注；3个月和6个月病症缓解后SEP波幅逐渐降低，左顶低灌注减轻，但颞叶低血流灌注继续存在。 .运动性转换妨碍体感诱发电位研讨( Nadide，2021 ) 治疗前 治疗后3月 治疗后6月.运动性转换妨碍

6、SPECT研讨( Nadide，2021 ) 治疗前左侧顶叶低灌注 治疗前左侧颞叶低灌注 治疗后左侧顶叶低灌注减轻 治疗后左侧颞叶继续低灌注.患者男，25岁。2月前因在养牛场任务时不慎跌倒，肩前部撞到铡刀刀刃上，致皮肤8cm切割伤。行清创缝合术后即感上肢无力，觉得丧失。患肢一切神经运动传导速度MCV和F波检查均未发现异常，但患肢SEP异常(上图)，事件相关电位P300波异常，经催眠和暗示治疗后病症消逝，22天后复查，SEP又重新出现(以下图)，P300改善。.患者，男，35岁，高坠致T12单纯性紧缩性骨折，保守治疗5月下肢行走困难。下肢生硬伴束缚感，无觉得妨碍，病理征不明显，MRI未见腰椎管占

7、位，基层医院以为是癔症。海绵体反射未见异常， MEP提示T1-T6椎脊髓运动传导减慢。MRI见T3椎陈旧紧缩性骨折，脊髓前方受压。.脑梗死偏瘫与转换妨碍鉴别患者，女56岁，糖尿病、高血压病史，与人争吵后，突发右侧偏身觉得、运动妨碍。查磁共振MRI显示左侧内囊后肢小范围梗死灶。发病一周精神科以“转换妨碍收入住院。查体：患者右下肢病理征不明显，右侧肢体深、浅觉得和痛觉减退。.上肢SEP中枢觉得传导时间N13-N20波峰间埋伏期左右侧对称且正常左上肢6.7ms，右上肢6.5ms。 .右上肢MEP不能引出，右下肢MEP埋伏期延伸，左侧上、下肢MEP埋伏期属正常范围 。.VEPs和视网膜电图ERGs结合

8、检测对癔症性盲的诊断价值癔症性盲患者视网膜和视觉神经通路功能正常。视觉电生理与癔症性盲.图形视网膜电图ERG在抑郁症中的运用BDI: Beck Depression Inventory 贝克抑郁自评量表Seeing Gray When Feeling Blue? Depression Can Be Measured in the Eye of the Diseased. Emanuel Bubl,et al. BIOL PSYCHIATRY 2021;68:205208抑郁症患者接受药物治疗和未接受药物治疗者的视网膜对比增益均显著低于对照组。并且对比增益下降程度与抑郁症严重程度有显著且明确的关

9、联。接受药物治疗和未接受药物治疗患者间无显著差别。.ERG对抗抑郁药物治疗12周评价对度洛西汀有反响的患者ERG平均视杆b波的幅值显著较治疗前下降；无反响的患者治疗前无后明显差别。Michele Fornaro,et al. Journal of Affective Disorders (2021) 154159.帕金森病(PD)肌震颤与应激相关妨碍 帕金森病PD静止性震颤，外表肌电图(EMG)为肢体拮抗肌的交替活动，频率46Hz，与丘脑损害关系亲密。.特发性震颤ET姿态及运动混合性震颤，肌电图为拮抗肌的同步活动，频率为411Hz，少数呈交替性活功。与小脑离心通路系统异常兴奋、末梢神经损害、脊

10、髓反射弧异常兴奋和焦虑性神经官能症有关。.一38岁的已婚妇女，得知丈夫外遇的一周内，心情极度低落、失眠，突发左上肢震颤，动作缓慢。神经内科进展头部MRI、甲功、雌激素、铜蓝蛋白及血液生化等检查全部为阴性，转入精神科。查体：行走前倾步态，左上肢静止性震颤，肌张力齿轮样增高，动作缓慢，共济失调，病理征阴性。 进展SEP、BAEP、MEP检查均未见异常。.左前臂外表电极肌电图：前臂伸肌、屈肌静止性交替活动，频率恒定为5Hz。.核医学科PET检查结论：“双侧豆状核糖代谢加强，以右侧明显，思索诊断“帕金森氏病。转回神经内科治疗，予美多巴62.5mg Tid，金刚烷胺100mg Bid治疗，病情明显缓解。

11、.精神应激导致震颤麻木的实际根据与文献佐证实际根据：应激导致糖皮质激素、多巴胺、谷氨酸等神经递质大量释放，过多的递质在加强大脑应对应激才干的同时也带来了神经毒性作用，并且这些神经递质之间的相互作用也具有神经毒性，由此直接导致多巴胺神经元的功能妨碍。文献佐证：Amanda D. Smith, Sandra L. et al. Stress-induced Parkinsons disease: a working hypothesis. Physiology & Behavior , 2002( 77) : 527 531 Schwab R, England J. Parkinson syndr

12、omes due to various specific causes. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of clinical neurology: disease of the basal ganglia. New York: Wiley; 1966. 22747.人类左、右半球功能非对称性进化与精神疾病的相关性左、右半球功能偏侧性能够在生物进化性压力中构成，又反过来促进两半球的不平衡进一步加剧。脑侧化景象的出现一方面加速了人类大脑的进化。另一方面这种遗传上的突变又添加了人类对各类精神疾病的易感性张庆臣，1992；Michael，202

13、1。人类脑功能与构造偏侧性的变异能够与某些神经、精神疾病发生有关，癫痫、精神分裂症和脑血管病患者的左利手率较正常人高李心天，1983;许律西，1990 。 四、经颅磁刺激TMS对精神疾病运动皮层MCE兴奋性评价与治疗技术.不同临床类型精神妨碍与左、右半球兴奋非对称性关系的假说TMS、fMRI、PET、EEG有类似结果发现.正常人和抑郁症心情图片ERPs的非对称性 正常人上排和抑郁症下排对负性心情图片反响的心情波地形图 正常人上排和抑郁症下排对正性心情图片反响的心情波地形图.3.TMS对皮层兴奋性MCE评价的主要技术:TMS首先提出MCE概念。.运动阈值(motor threshold，MT)测

14、定靶肌肉处于松弛形状下刺激运动皮层，在l0次刺激中，有5次所诱发MEP波幅50uV 的最低刺激强度为皮层运动阈值。MT与皮质脊髓谷氨酸Glu能运动神经元兴奋性有关。 MT 增高代表皮层兴奋性降低，MT降低那么代表皮层兴奋性增高。.皮层静息期(CSP)测定在延续肌电图扫描的监测下，使肌肉处于等张收缩形状，给予一侧运动皮质高于MT的磁刺激，在诱发出MEP以后，可以短时间抑制继续收缩的肌电活动，肌电活动被抑制的时间称为静息期。评价长继续皮层兴奋性、抑制性中间神经元活性能够由GABAB受体介导。 CSP越长抑制性越低， CSP越短抑制性越高。.ICI：反映皮层抑制性，与GABAA 受体功能有关。ICF

15、：反映皮层易化性，与NMDA受体功能有关。 IHI：与胼胝体传导功能与和胼胝体抑制有关。TMS研讨大脑左右半球抑制性与易化性 .同侧静息期(ISP)测定(与经胼胝体抑制有关).4、精神疾病皮层兴奋性评价研讨进展抑郁症：左侧MT较右侧和正常人增高；左侧CSP较右侧和正常人缩短；左侧ICF较右侧和正常人增高，右侧ICF高于正常人；左右侧ICI低于正常人，左侧ICI低于右侧 Maeda F ,2000(Lefaucheur,2021 。.抑郁症组左、右侧皮质脊髓兴奋性评价 (Lefaucheur,2021 .精神分裂症 Pascual-Leone A，2002 .创伤后应激妨碍 Centonze D

16、， 2004 PTSD皮层呈抑制性减弱.左、右侧皮层抑制性减弱；右侧皮层易化性加强。创伤后应激妨碍 Simone Rossi ，2021 .强迫症焦虑相关人格特质与右侧皮层MCE研讨( Wassermann EM ，2001) .脑非对称学说与rTMS治疗抑郁症运用 高频rTMS(5Hz)可增高MCE，低频rTMS (1Hz)可降低MCE。左背外额叶DLPFC高频(5Hz)、右侧低频(1Hz)有效。1Hz刺激右侧DLPFC抗焦虑Bystritsky A ,2021。反证研讨低频rTMS刺激左侧DLPFC 治疗加重病症(Speer AM ,2000,2021) 。临床研讨：左右并不比单一方式刺激

17、对抑郁病症疗效好，但缓解焦虑病症有助于缓解抑郁病症。.“左高右低(频率)rTMS治疗的优势：低频rTMS在降低正常人一侧MCE的同时，可提高对侧MCE，而抑郁症和胼胝体损害那么交互作用景象降低或缺失 Maeda F ,2000；Meyer BU，1995 。.抑郁症刺激部位表示前额叶和边缘系统被以为是最重要的情感调理区，额叶背外侧(DLPFC)是最正确刺激部位。.1.临床普通资料TMS(10天)TMS(15天)药物组TMS组(全部)差异性年龄 . . . . . . . . F=1.403 P=0.232女男86(%)(%)75(%)(%)110(%)(%)100(%)(%)2=0.20P=0

18、.99病程（月）. . . . . . . . 10d vs 15d:P=0.01515d vs All: P=0.013Drg vs All: P=0.111本疗程接受抗抑郁药物治疗人数(%)(%)(%)(%)2=0.06P=0.99本疗程前接受抗抑郁药物治疗时间（月）. . . . . . . . F=1.403 P=0.232治疗开始至随访时间(天)84.6216.6494.5251.20F=0.764 P=0.515 本疗程服用非典型抗精神病药物人数(%)(%)(%)(%)2= 0.75 P=0.86.HAMD减分率(50%) : 与药物组比较* P0.01，* P0.0012、rTM

19、S治疗临床疗效.HAMA减分率(50%) : 与药物组比较(* P0.05,* P0.01).各组HAMD平均值比较MeanSEM与药物组比较 * P0.001.各组HAMA平均值比较MeanSEM与药物组比较 * P0.01；与10天rTMS治疗比较# P0.001 。.五、事件相关电位(ERPs)脑功能评价的运用人脑在接受内部和外界众多复杂刺激时都会使脑电活动产生相应改动。ERPs是根据现代心思学原理开展起来的一种与刺激事件呈“锁时关系的脑电活动分析技术，临床常规ERPs包括失匹配负波(MMN)、P300、关联性负变(CNV)和觉得门控P50等。.1、在给予一定频率和完全一样的刺激时，只构

20、成短时记忆、记忆稳定。2、当出现刺激偏离而不告知受试者作出反响时，信息处置进入到自动加工和定向反响阶段。3、如要求受试者作出反响(计数、按键等)，信息处置进入到控制加工及其以后的阶段(如认知、决策、动作等)。1、人脑对规范化刺激信息的加工通道.2、事件相关电位ERPs失匹配负波(MMN)非自动留意形状下oddball听觉刺激方式诱发，经过低概率事件(偏离刺激)诱发的ERP波形减去高概率事件(规范刺激)诱发的ERP得到的第一个负相波形。.MMN埋伏期与抑郁、焦虑、记忆妨碍病症相关性MMN埋伏期与HAMA、HAMD和“记忆或留意妨碍因子的相关性：与HAMA分值无显著相关(r=0.091，P=0.0

21、53)与“记忆或留意妨碍因子显著性相关(r=0.185，P=0.014)与HAMD分值有显著性相关( r=0.112，P=0.017)抑郁妨碍以记忆妨碍为主.在自动留意区分靶刺激产生的反响。P3a与定向活动、记忆储存有关，无需自动留意参与。P3b能够当留意力用于刺激信息的评价及随后的记忆更新时产生，称为认知电位。P300及主要成分.P300义务反响行为学与HAMA和HAMD的相关性靶刺激TS反响时间与HAMA、HAMD的相关性： 反响时间与HAMA和HAMD有显著性相关(r=0.132，P=0.005；r=0.133，P=0.012)靶刺激TS反响准确率与HAMA、HAMD的相关性： 反响准确

22、率与HAMA有显著性相关(r=-0.146，P=0.018)，与HAMD无显著性相关(r=0.038，P=0.514)焦虑妨碍以分心和留意妨碍为主.P3a波埋伏期与HAMD、HAMA分值的相关性P3a埋伏期与HAMA有显著相关r=0.100,P=0.034，与HAMD无显著相关r=0.085，P=0.071焦虑妨碍与定向力减退和记忆储存妨碍有关。.P3b波埋伏期与HAMD、HAMA分值的相关性P3b与HAMAr=0.132，P=0.005和HAMD r=0.112，P=0.017波埋伏期有显著相关 N=447情感妨碍与认知功能妨碍亲密相关。.觉得门控电位P50觉得门控及意义：觉得门控(sens

23、ory gating，SG)是大脑的一种正常功能，SG缺损能导致与留意有关的各种精神病症,如思想云集：控制不住地反复想问题，头脑不能安静等。 .方法学 经过完全一样的成对短声S1-S2(Condition-Test)反复刺激诱发出P50信号，P50是一对S2-P50和S1-P50波形 。.1.临床普通资料对照组TMS(10天)TMS(15天)药物组TMS组(全部)差异性年龄. . . . . . . . . . F=1.403 P=0.232女男100(%)(%)86(%)(%)75(%)(%)110(%)(%)100(%)(%)2=0.20P=0.99病程（月）. . . . . . . . 10d vs 15d:P=0.01515d vs All: P=0.013Drg vs All: P=0.111本疗程接受抗抑郁药物治疗人数(%)(%)(%)(%)2